老年临终患者尊严维护个案护理-以晚期肺癌患者张某某为例

老年临终患者尊严维护个案护理——以晚期肺癌患者张某某为例一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某某，女性，78岁，已婚，退休教师，小学文化程度，于202X年X月X日因“肺癌晚期伴多发转移，呼吸困难、胸痛加重1周”入院。患者育有1子1女，均在本地工作，配偶身体健康，家庭经济状况良好，享有职工医疗保险。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。（二）病史回顾患者于202X年X月因“反复咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周”就诊于当地医院，胸部CT提示“右肺上叶占位性病变（大小约3.1cm×2.8cm）”，经支气管镜活检确诊为“右肺腺癌（IV期）”，基因检测提示EGFR基因突变，予口服吉非替尼靶向治疗6个月。202X年X月复查胸部CT示“右肺病灶增大至4.5cm×3.9cm，伴右肺门淋巴结转移”，调整治疗方案为培美曲塞联合顺铂化疗4周期，化疗后病灶稳定。202X年X月患者出现右肩背部疼痛，骨扫描提示“右第5肋骨、L3椎体骨转移”，予唑来膦酸抗骨转移治疗，并口服氨酚羟考酮片（5mg/片）止痛，初始剂量1片/次，每6小时1次。1周前患者无明显诱因出现呼吸困难加重，活动后明显，伴右胸部持续性钝痛，止痛药物效果减弱，为进一步治疗收入我院肿瘤科。（三）身体评估生命体征：入院时体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，SpO2（未吸氧状态）88%。一般状况：身高158cm，体重42kg，BMI16.8kg/m²，体型消瘦，神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，被迫半坐卧位，查体合作。呼吸系统：呼吸浅快，节律尚齐，右肺呼吸音减弱，可闻及散在湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；无明显咳嗽、咳痰，偶有少量白色黏痰，不易咳出；NRS呼吸困难评分4分（静息时轻度气促，活动后明显加重，需停下休息）。循环系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约2秒，无下肢水肿。神经系统：意识清楚，定向力正常（对时间、地点、人物认知准确），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右胸部及右肩背部压痛明显，NRS疼痛评分5分（疼痛持续存在，影响睡眠，需服用止痛药物缓解）；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。消化系统：食欲差，近1周每日进食量约200-300g（以流质、半流质为主），无恶心、呕吐；腹胀明显，肠鸣音减弱（约2次/分），近3日未解大便；肝脾未触及肿大，腹部无压痛、反跳痛。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜苍白、干燥，弹性差；右肩胛部可见1处3cm×2cm压红，压之褪色（Braden压疮风险评分12分，属高风险）；口唇轻度发绀，口腔黏膜完整，无溃疡及出血。（四）心理社会评估心理状态：患者知晓自身病情为晚期癌症，存在明显焦虑情绪，表现为夜间入睡困难（需服用艾司唑仑1mg才能入睡，睡眠时长约4小时/晚），易烦躁，对治疗效果持怀疑态度；偶尔出现抑郁情绪，不愿与人交流，提及“不想拖累家人”。通过焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁）。社会支持：配偶及子女陪伴意愿强，每日轮流来院陪护，但家属对“临终护理”认知不足，存在“只要积极治疗就有希望”的认知偏差，对患者的情绪需求关注不够；患者退休前人际关系良好，有2-3位亲密老友，偶尔通过电话问候，但未见面。经济与医疗资源：家庭经济条件较好，可承担治疗及护理费用；享有职工医保，报销比例较高；患者及家属对医疗护理服务的需求较高，希望获得“减少痛苦、维护尊严”的护理。（五）尊严需求评估采用“临终患者尊严评估量表”（PDDS）对患者进行评估，结果显示：自主权需求：患者希望参与护理决策（如止痛药物使用时间、饮食选择、探视人员安排），但家属常“代做决定”，导致患者自主权未得到充分尊重。舒适度需求：患者因疼痛、呼吸困难、腹胀等症状，舒适度严重下降，希望“不疼、能顺畅呼吸、肚子不胀”，维持基本的身体舒适。社会连接需求：希望与家人、老友保持联系，分享过往生活经历，获得情感支持；不愿因病情“被孤立”，希望保持与社会的轻度连接。生命意义需求：患者为退休教师，希望回顾职业生涯（如“想看看以前学生的照片”），确认自身生命价值，无明显未完成的心愿（除“希望家人平安”外）。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：（一）疼痛（慢性癌痛）相关因素：肿瘤侵犯胸膜及右第5肋骨、L3椎体骨转移，导致组织损伤；炎症反应刺激神经末梢。证据支持：患者主诉右胸部及右肩背部持续性钝痛，NRS疼痛评分5分，活动后加重；夜间因疼痛影响睡眠，需依赖止痛药物；查体示右胸部及右肩背部压痛明显。（二）呼吸困难相关因素：肺癌病灶增大压迫肺组织，右肺通气功能下降；右侧胸腔积液（入院后胸部B超提示积液深度3.5cm）；肺组织缺氧导致呼吸中枢兴奋。证据支持：患者呼吸频率24次/分，SpO2（未吸氧）88%，口唇轻度发绀；NRS呼吸困难评分4分，活动后气促加重；被迫半坐卧位，呼吸浅快。（三）焦虑相关因素：对疾病预后不确定，担心疼痛、呼吸困难等症状无法缓解；担心给家人带来经济及照护负担；家属对病情认知偏差，缺乏有效的情绪支持。证据支持：SAS评分65分（中度焦虑）；患者表现为烦躁、夜间入睡困难，对治疗效果持怀疑态度；主诉“心里总慌慌的，担心自己挺不过去”。（四）睡眠形态紊乱相关因素：疼痛、呼吸困难等躯体不适；焦虑情绪；环境改变（医院噪音、陌生床单位）。证据支持：患者每日需服用艾司唑仑1mg才能入睡，睡眠时长约4小时/晚；夜间易醒（约2-3次/晚），醒后难以再次入睡；白天精神萎靡，易疲劳。（五）营养失调（低于机体需要量）相关因素：食欲差，进食量减少（每日约200-300g）；肿瘤消耗增加，机体代谢率升高；腹胀、便秘导致胃肠道消化吸收功能下降。证据支持：患者BMI16.8kg/m²（低于正常范围18.5kg/m²）；体重较1个月前下降3kg（下降幅度7.1%）；皮肤黏膜苍白、干燥，弹性差；血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白95g/L（正常范围110-150g/L）。（六）预感性悲哀相关因素：知晓自身处于临终阶段，生命即将终结；担心与家人分离，无法继续陪伴家人。证据支持：SDS评分58分（轻度抑郁）；患者偶尔不愿与人交流，提及“不想拖累家人”“活着没什么意思”；对以往感兴趣的事情（如看报纸、听戏曲）失去兴趣。（七）自我认同紊乱相关因素：因疾病导致身体功能下降（如无法自主行走、需依赖他人协助进食）；角色改变（从“教师”“家庭支柱”变为“患者”“被照护者”）。证据支持：患者拒绝家属协助穿衣、洗漱，主诉“自己能做的就不麻烦别人”；看到镜子中消瘦的自己时，会叹气、回避目光；提及“以前我能站着讲课40分钟，现在走几步就喘”。（八）社会隔离风险相关因素：因住院限制，与老友见面机会减少；家属过度关注“治疗”，忽视患者的社交需求；患者因呼吸困难、疼痛，不愿主动与人交流。证据支持：患者每日仅与家属交流，无其他社交活动；老友电话问候时，患者常因气促而缩短通话时间；主诉“想看看以前的同事，但怕他们看到我现在的样子”。三、护理计划与目标（一）总体目标通过多维度护理干预，缓解患者疼痛、呼吸困难等躯体症状，改善心理状态，尊重患者自主权，满足社会连接及生命意义需求，维护患者临终阶段的尊严，提高生活质量。（二）短期目标（入院1-3天）疼痛控制：患者疼痛NRS评分降至3分以下，能自主翻身、进食，夜间疼痛不影响睡眠。呼吸困难改善：呼吸频率维持在18-22次/分，SpO2≥90%（吸氧状态下），NRS呼吸困难评分降至2分以下，无需持续半坐卧位。心理状态：焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；患者能主动与家属交流，表达自身需求。睡眠改善：每日睡眠时长达到6小时以上，夜间觉醒次数≤1次，无需依赖镇静药物或减少镇静药物剂量。营养支持：每日进食量增加至400-500g，腹胀症状缓解，肠鸣音恢复至4-5次/分，24小时内解大便1次。社会连接：协助患者与1位老友进行视频通话，时长15-20分钟，患者无明显气促不适。（三）长期目标（入院4天至临终）疼痛管理：维持疼痛NRS评分≤3分，无爆发痛（突发疼痛评分≥4分），患者能耐受日常活动（如坐起、轻微活动）。呼吸困难管理：呼吸频率维持在16-20次/分，SpO2≥92%（低流量吸氧下），临终前无明显呼吸困难，无濒死喘息。心理状态：焦虑、抑郁情绪稳定，SAS评分≤45分，SDS评分≤53分；患者能平静面对病情，无明显烦躁、绝望情绪。营养与舒适：维持现有体重，无明显体重下降；腹胀、便秘症状持续缓解，皮肤压红消退，无压疮发生；口腔黏膜完整，无异味。自主权维护：患者能自主决定护理方案（如探视时间、饮食种类、止痛药物调整），家属尊重患者决策。社会与生命意义：协助患者完成1-2件心愿（如整理“教师生涯纪念册”）；家属能有效陪伴，满足患者情感需求；患者确认自身生命价值，无明显遗憾。四、护理过程与干预措施（一）生理护理：缓解症状，维持舒适疼痛管理（遵循WHO三阶梯镇痛疗法）（1）药物干预：入院当天，根据患者疼痛评分（NRS5分）及既往用药史，遵医嘱调整止痛方案：口服硫酸吗啡缓释片30mg，每12小时1次（首次剂量于入院当日10:00服用）；备用盐酸吗啡即释片（10mg/片），出现爆发痛时口服，剂量为缓释片的1/6（约5mg），用药后30分钟评估疼痛评分。入院第2天，患者出现1次爆发痛（NRS4分），口服盐酸吗啡即释片5mg后30分钟，疼痛评分降至2分；第3天起，无爆发痛，疼痛NRS评分稳定在2-3分，夜间能连续睡眠6小时以上，停用艾司唑仑。（2）非药物干预：①体位护理：协助患者采取右侧卧位（避开压痛部位），在背部、肩部垫软枕，减轻局部压迫；②放松训练：每日上午、下午各1次，指导患者进行缓慢深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），配合渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次收缩、放松各肌群），每次15分钟，缓解疼痛相关焦虑；③冷敷：对右肩背部压痛部位进行冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次15分钟，间隔1小时），减轻局部炎症反应，缓解疼痛。呼吸困难管理（1）氧疗：入院后立即给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，监测SpO2为90%-92%；第2天调整为1.5L/min，SpO2维持在91%-93%，避免高浓度氧导致氧依赖。每日评估氧疗效果，观察患者口唇发绀、呼吸频率变化，确保氧疗装置通畅（每日更换鼻导管，清洁鼻腔分泌物）。（2）胸腔积液引流：入院第1天，遵医嘱在超声引导下行右侧胸腔穿刺引流术，引流胸腔积液约500ml（淡黄色清亮液体），术后患者呼吸频率降至20次/分，NRS呼吸困难评分降至2分；术后第2天复查胸部B超，提示积液深度1.2cm，无需再次引流。（3）呼吸功能训练：每日上午、下午各1次，指导患者进行腹式呼吸（一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷），每次10分钟；指导患者进行有效咳嗽（先深呼吸3次，第3次吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2次），促进痰液排出（患者偶有少量黏痰，经训练后可自行咳出，无需吸痰）。（4）环境调整：保持病室温度22-24℃，湿度50%-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟；减少病室噪音（如关闭不必要的仪器报警声，家属说话轻声），避免患者因噪音加重气促；在患者床头放置小风扇（风速调至低档，朝向面部），通过空气流动改善呼吸困难主观感受（患者反馈“吹风扇后感觉呼吸顺畅一些”）。营养支持护理（1）饮食指导：与患者、家属共同制定饮食计划，选择高热量、高蛋白、易消化的流质/半流质食物（如鸡蛋羹、牛奶、鱼肉粥、蔬菜泥），每日分5-6次进食（少量多餐），避免腹胀。每日上午、下午各给予1次肠内营养制剂（瑞能，每次100ml，温服），补充能量（每100ml含能量150kcal，蛋白质6.7g）。（2）腹胀、便秘干预：遵医嘱给予乳果糖口服液15ml，每日2次（上午9:00、下午18:00），软化大便；每日顺时针按摩腹部（每次15分钟，上午10:00、下午15:00各1次），促进肠蠕动；入院第2天，患者解黄色软便1次，腹胀症状缓解，肠鸣音恢复至4次/分；第3天起，每日均有排便，腹胀消失。（3）营养监测：每日监测患者体重（固定时间：早餐前空腹，穿同一件病号服），记录进食量；每周复查血清白蛋白、血红蛋白，入院第7天复查，血清白蛋白升至34g/L，血红蛋白升至102g/L，体重维持在42kg，无下降。皮肤黏膜护理（1）压疮预防：每2小时协助患者翻身1次（采用“30°侧卧”体位，避免压迫右肩胛部压红处），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推；在右肩胛部、骶尾部放置气垫圈，减轻局部压力；每日用温水清洁皮肤（2次/日），涂抹润肤露，保持皮肤湿润；入院第4天，右肩胛部压红完全消退，Braden评分升至16分（中度风险）。（2）口腔护理：每日早晚用生理盐水棉球进行口腔护理，饭后用温水漱口；观察口腔黏膜情况，无溃疡、出血；患者因口唇干燥，给予润唇膏涂抹（每日3-4次），口唇发绀随呼吸困难改善逐渐减轻。（二）心理护理：缓解情绪，重建认知建立信任关系：责任护士每日固定30分钟（上午11:00-11:30）与患者单独沟通，采用“积极倾听”技巧，耐心倾听患者对疼痛、情绪的感受，不打断、不评判；例如患者说“我现在连走路都费劲，以前我能带学生去爬山”，护士回应“我能感受到你现在的无奈，也能想象你以前带学生时的活力，那一定是很美好的时光”，通过共情建立信任。焦虑、抑郁情绪疏导（1）情绪表达引导：鼓励患者用语言或文字表达焦虑、悲哀情绪，如“你心里有什么担心的事情，可以跟我说，我们一起想办法”；为患者提供“情绪日记”，让其记录每日的情绪变化及原因，护士每日查看并给予回应，帮助患者梳理情绪。（2）认知干预：针对患者“担心拖累家人”的认知，与患者、家属共同沟通，家属表达“照顾你是我们的心愿，能陪伴你我们很安心”，纠正患者的负性认知；针对患者对治疗效果的怀疑，向患者解释“目前的治疗重点是减轻痛苦、让你舒服，我们会根据你的感受调整方案，不是‘放弃治疗’”，帮助患者建立对护理的信心。（3）放松疗法：除疼痛相关的放松训练外，每日晚睡前30分钟，为患者播放舒缓音乐（如古典音乐、自然音效），指导患者进行冥想（“想象自己在以前喜欢的地方，比如公园，感受阳光、微风”），帮助患者放松身心，改善睡眠。入院第3天，患者睡眠时长达到6.5小时/晚，停用艾司唑仑；第7天，SAS评分降至42分（无焦虑），SDS评分降至51分（无抑郁），能主动与护士分享“昨天跟女儿聊了以前的学生，很开心”。自我认同重建：肯定患者以往的角色价值，如“你当了30年教师，培养了很多学生，这是很有意义的事情，很多人都会记得你”；鼓励患者参与力所能及的活动，如自己整理衣物、协助护士分发餐具，增强自我效能感；患者拒绝家属协助穿衣时，护士与家属沟通“让她自己做，能让她感觉自己还有能力，对她心情好”，家属理解后配合，患者逐渐接受“部分事情需要协助，但仍有自主权”，不再回避镜子。（三）社会支持护理：连接情感，满足需求家庭支持优化（1）家属认知教育：入院第2天，为家属开展“临终患者尊严护理”专题指导，内容包括：临终患者的心理特点、尊严需求（如自主权、情感支持）、陪伴技巧（如倾听、鼓励表达，而非“劝患者乐观”）；针对家属“过度关注治疗”的偏差，讲解“临终阶段舒适和尊严比延长生命更重要”，帮助家属调整护理目标。（2）陪伴质量提升：指导家属每日与患者进行“情感交流”，如一起看老照片、回忆共同经历的事情（如结婚纪念日、子女成长趣事），而非仅关注“吃没吃、疼不疼”；例如家属与患者一起翻看“家庭相册”，患者讲述照片背后的故事，情绪明显愉悦，主诉“跟老伴聊以前的事，感觉时间过得很快”。（3）家属情绪支持：关注家属的心理状态，家属出现焦虑（如“我怕她晚上不舒服”）时，给予安慰和指导，如“我们会定时查房，你晚上也需要休息，才能更好地陪伴她”；为家属提供“家属支持小组”联系方式，鼓励其与其他临终患者家属交流，缓解心理压力。社会连接建立（1）老友探访协助：根据患者意愿，协助联系其2位老友，安排在患者精神状态较好的上午（10:00-10:30）进行视频通话，提前调整病室环境（关闭仪器噪音，调整患者体位至舒适），通话时护士在旁协助（如调整手机角度、递水），避免患者因气促中断交流。首次视频通话后，患者主诉“看到老同事很开心，感觉自己没跟他们脱节”，后续每周安排1次视频通话。（2）社区资源链接：联系社区志愿者（擅长老年人心理陪伴），每周2次（周三、周五下午）来院陪伴患者，与患者聊天、读报纸，减轻家属的照护压力；志愿者还为患者带来“怀旧书籍”（如老版教材、经典散文），患者很感兴趣，每日阅读30分钟。（四）生命意义护理：回顾价值，实现心愿人生回顾干预：协助患者整理“教师生涯纪念册”，收集患者以往的教学笔记、学生照片、获奖证书（由家属回家带来），护士与患者一起整理、粘贴，患者在整理过程中回忆“这个笔记是我第一次上公开课写的”“这是我带的第一届学生，现在都当医生了”，眼神中充满自豪；纪念册完成后，患者每日都会翻看，主诉“看到这些，觉得自己这辈子没白活”。心愿实现：与患者沟通“有没有想做但还没做的事情”，患者表示“想给以前的班长打个电话，问问他现在的情况”，护士协助患者查找班长联系方式（通过家属联系到学校，再找到班长），安排电话通话，患者与班长聊了20分钟，挂断电话后说“知道他现在很好，我就放心了”；此外，患者希望“家属以后能多团聚”，护士与家属沟通后，家属约定“每周日中午一起在医院食堂吃饭，就像以前在家一样”，患者每次团聚时都很开心，食欲也有所增加。临终准备指导：在患者病情稳定后（入院第10天），与患者、家属沟通临终相关事宜（如后事安排、遗愿），尊重患者的意愿；患者表示“想穿着以前的教师制服离开”，家属记录下来并准备好；护士向家属讲解临终前的生理变化（如呼吸、意识变化），让家属有心理准备，避免到时慌乱，同时强调“陪伴在患者身边，握着她的手，跟她说说话，对患者来说是最好的安慰”。五、护理反思与改进（一）护理效果反思患者于入院第28天平静离世，在整个护理过程中，各项护理目标基本实现：躯体症状控制：疼痛NRS评分稳定在2-3分，无爆发痛；呼吸困难明显改善，呼吸频率维持在18-20次/分，SpO2≥92%（氧流量1L/min），临终前无明显呼吸困难；腹胀、便秘症状持续缓解，每日排便1次；皮肤压红消退，无压疮、口腔溃疡发生；体重维持在42kg，血清白蛋白、血红蛋白稳定在正常偏低水平。心理与社会状态：焦虑、抑郁情绪完全缓解，能主动与家人、老友交流，对自身生命价值有清晰认知；家属能尊重患者自主权，陪伴质量显著提升，患者离世前表示“这辈子很满足，谢谢你们照顾我”。尊严维护：患者全程参与护理决策，社会连接需求得到满足，生命意义需求实现，无明显遗憾，临终时穿着自己选择的教师制服，家属陪伴在侧，尊严得到充分维护。（二）存在问题自主权维护启动较晚：入院前2天，护理计划多由护士、家属制定，未充分征求患者意见（如止痛药物调整、饮食安排），直到第3天进行尊严需求评估后，才开始重视患者的自主权，导致患者初期存在“不被尊重”的感受。家属哀伤辅导不及时：虽