老年慢性淋巴细胞白血病个案护理

老年慢性淋巴细胞白血病个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王建国，男性，68岁，退休工人，于202X年X月因“乏力2月余，发现颈部淋巴结肿大1月，伴低热1周”入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；有30年吸烟史（每日10支），已戒烟5年，偶饮少量白酒（每周不超过50ml）；配偶及1子1女均体健，家族中无血液系统疾病史。（二）现病史患者2个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重（如爬3层楼梯需中途休息），伴轻微食欲下降，未予重视；1个月前洗澡时发现双侧颈部多个“黄豆大小”淋巴结，质地偏硬，无压痛，活动度可，未就医；1周前出现低热，体温波动于37.5-38.1℃，夜间明显，无寒战、咳嗽、咳痰，无咽痛、尿频尿急，体重较2个月前下降5kg（从65kg降至60kg），遂至我院门诊就诊。门诊血常规示：白细胞计数32×10⁹/L，淋巴细胞比例85%，中性粒细胞比例12%，血红蛋白95g/L，血小板计数85×10⁹/L；血涂片可见大量成熟小淋巴细胞，遂以“淋巴细胞增多待查”收入血液科。（三）身体评估入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.3kg/m²（轻度消瘦）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，贫血貌，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，皮肤弹性稍差；双侧颈部、腋窝及腹股沟可触及多个肿大淋巴结，最大约2.0cm×3.0cm，质韧，活动度可，无压痛，无融合。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2.0cm可触及，质软，无压痛；脾肋下3.0cm可触及，质韧，无压痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢：四肢无水肿，关节无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞32×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），淋巴细胞绝对值27.2×10⁹/L（正常0.8-4×10⁹/L），中性粒细胞绝对值3.84×10⁹/L（正常2-7.5×10⁹/L），血红蛋白95g/L（正常120-160g/L），血小板85×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），红细胞压积28.5%（正常40%-50%）。血涂片检查：可见大量成熟小淋巴细胞（占85%），胞体小，核染色质致密，胞浆少，偶见少量幼稚淋巴细胞（占2%），无原始细胞。骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生明显活跃，粒系增生受抑（占10%），红系增生受抑（占8%），巨核系增生受抑（见5个/片），淋巴细胞极度增生（占78%），以成熟小淋巴细胞为主，免疫组化示CD5⁺、CD19⁺、CD20dim⁺、CD23⁺、FMC7⁻，符合慢性淋巴细胞白血病（CLL）免疫表型。染色体核型分析：46，XY，del(13q14)（单一异常，预后良好型）。FISH检测：del(13q14)阳性（信号丢失率82%），无del(11q23)、del(17p13)及IGH重排。生化检查：乳酸脱氢酶280U/L（正常109-245U/L），β2微球蛋白3.5mg/L（正常1-3mg/L），ALT55U/L（正常5-40U/L），AST48U/L（正常8-40U/L），肌酐98μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。感染相关检查：血培养（需氧+厌氧）48小时无细菌生长；降钙素原0.15ng/ml（正常<0.5ng/ml）；C反应蛋白12mg/L（正常<10mg/L）；胸部CT示双肺纹理清晰，无明显感染灶；尿常规、粪常规+潜血均正常。二、护理问题与诊断（一）乏力：与贫血（血红蛋白95g/L）、异常淋巴细胞增殖导致机体代谢负担加重、营养摄入不足有关患者入院时乏力评分（0-10分）为8分，自述“走100米就需休息，日常洗漱需家人协助”，活动耐力显著下降，符合乏力的护理诊断标准。（二）体温过高：与肿瘤细胞浸润引发的免疫反应（肿瘤热）有关患者入院时体温37.8℃，持续低热1周，血培养无细菌生长，降钙素原正常，排除感染性发热，考虑为肿瘤相关发热，符合体温过高的护理诊断。（三）有感染的风险：与中性粒细胞比例降低（12%）、淋巴细胞功能异常、机体抵抗力下降有关患者中性粒细胞绝对值3.84×10⁹/L（虽在正常范围，但比例显著降低），且CLL患者成熟淋巴细胞功能异常，存在免疫缺陷，住院期间易发生呼吸道、口腔、皮肤等部位感染，故提出此护理诊断。（四）有出血的风险：与血小板减少（85×10⁹/L）有关患者血小板计数低于正常范围（100-300×10⁹/L），存在皮肤黏膜出血、牙龈出血等潜在风险，需警惕出血事件，符合有出血风险的护理诊断。（五）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗增加、食欲下降（每日进食量约900ml）、体重减轻5kg有关患者BMI20.3kg/m²（轻度消瘦），血清白蛋白32g/L（降低），近2个月体重下降7.7%（>5%），符合营养失调（低于机体需要量）的护理诊断。（六）焦虑：与对疾病认知不足（不知CLL预后）、担心治疗效果及医疗费用、住院环境陌生有关患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），自述“担心病治不好，拖累家人”，夜间入睡困难（每晚睡眠时间<5小时），符合焦虑的护理诊断。（七）知识缺乏：与患者及家属未接触过CLL，对疾病病因、治疗方案（观察等待vs化疗）、护理要点及复查计划不了解有关入院时访谈发现，患者及家属不知“CLL为何病”“是否需要化疗”“日常需注意什么”，家属提问“会不会传染给家人”，提示存在知识缺乏。（八）潜在并发症：脾破裂、化疗药物不良反应（若后续启动化疗）患者脾大（肋下3cm），腹部受外力撞击时可能引发脾破裂；若病情进展需化疗，易出现骨髓抑制加重、恶心呕吐、肝肾功能损害等不良反应，需提前预防。三、护理计划与目标（一）乏力护理计划与目标目标：入院1周内患者乏力评分降至5分以下，能独立完成床边活动30分钟，日常洗漱无需协助。计划：①每日用0-10分量表评估乏力程度，记录活动后反应；②指导患者卧床休息，减少无效活动，保证每日睡眠8-9小时（含1次2小时午睡）；③遵医嘱监测血常规，若血红蛋白<90g/L时申请红细胞输注；④改善营养摄入，增加蛋白质及铁元素（如瘦肉、菠菜），促进贫血纠正；⑤根据乏力改善情况逐步增加活动量（从床上翻身→床边坐起→床边行走→病房内行走）。（二）体温过高护理计划与目标目标：入院3天内患者体温降至37.3℃以下，且持续稳定，无低热反复。计划：①每4小时测体温1次（高热时每1-2小时1次），记录体温变化；②体温37.3-38℃时予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟等大血管处，每次15-20分钟）；③体温>38℃时遵医嘱口服对乙酰氨基酚0.5g（避免用阿司匹林，防出血）；④鼓励患者每日饮水2000-2500ml，促进散热；⑤监测感染指标（血常规、C反应蛋白），排除感染加重。（三）感染风险护理计划与目标目标：住院期间患者无感染发生（无咳嗽咳痰、咽痛、尿痛、皮肤红肿等症状，血常规白细胞及中性粒细胞稳定）。计划：①保持病房清洁，每日通风2次（每次30分钟），紫外线消毒1次（每次60分钟，消毒时让患者暂离病房）；②严格无菌操作，静脉穿刺时皮肤消毒范围≥5cm，避免反复穿刺；③口腔护理每日2次（晨起、睡前用生理盐水漱口，若口腔黏膜干燥用人工唾液）；④指导患者避免去人群密集处，外出时戴口罩，避免接触感冒患者；⑤观察感染征象（如体温骤升、咳嗽、尿痛），发现异常及时报告医生。（四）出血风险护理计划与目标目标：住院期间患者无皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血等出血事件，血小板计数维持在80×10⁹/L以上。计划：①每日观察皮肤有无瘀点瘀斑、牙龈有无渗血，记录大便颜色（排除消化道出血）；②指导患者用软毛牙刷刷牙，避免用力抠鼻、咳嗽，排便时避免用力（必要时用缓泻剂）；③避免患者腹部受压、碰撞（如床栏加防护垫，告知家属避免挤压腹部）；④遵医嘱每周复查2次血常规，若血小板<50×10⁹/L或有出血倾向时申请血小板输注。（五）营养失调护理计划与目标目标：入院1周内患者每日进食量增至1500ml以上，体重增加0.5kg，血清白蛋白升至33g/L以上。计划：①每日记录进食量（早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐），每周测1次体重；②与营养科协作制定饮食计划：高热量（每日25-30kcal/kg）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高维生素（新鲜蔬果每日500g）、易消化（如粥、蒸蛋、鱼肉泥）；③少量多餐（每日5-6餐），避免油腻、辛辣食物；④若食欲差，遵医嘱口服甲地孕酮（160mg/次，每日1次）促进食欲；⑤每周复查1次血清白蛋白、前白蛋白，评估营养改善情况。（六）焦虑护理计划与目标目标：入院5天内患者SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时间≥6小时，能主动与医护人员沟通治疗计划。计划：①每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧（如医疗费用、预后），给予情感支持；②用通俗语言讲解CLL（如“是一种进展慢的白血病，很多人可长期生存”），展示预后良好的案例（如“同病房张大爷患病5年，目前情况稳定”）；③鼓励家属每日陪伴（如患者妻子可陪住），参与护理计划（如协助记录进食量）；④若焦虑无改善，请心理科会诊，必要时予抗焦虑药物（如艾司唑仑）。（七）知识缺乏护理计划与目标目标：出院前患者及家属能说出CLL的3个核心特点（进展慢、需长期随访、无传染性）、2种治疗选择（观察等待、化疗）、3个护理要点（防感染、防出血、加强营养）及复查时间（每3个月查血常规，每6个月查骨髓）。计划：①分阶段健康教育：入院当天讲疾病基础（如“CLL不传染”），治疗期间讲治疗方案（如“目前您病情稳定，暂需观察等待”），出院前讲居家护理及复查；②制作图文手册（含淋巴结肿大、脾大示意图，饮食清单，复查时间表），发放给患者及家属；③每2天评估1次知识掌握情况（如提问“出现什么情况要及时就诊”），针对薄弱点重复讲解。（八）潜在并发症护理计划与目标目标：住院期间患者无脾破裂发生；若启动化疗，化疗相关不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制）发生率<30%，且发生后能及时控制。计划：①脾破裂预防：告知患者及家属避免腹部撞击（如不剧烈咳嗽、不弯腰提重物、床旁避免放置尖锐物品），观察腹痛情况（若出现左上腹剧烈疼痛、腹胀，立即报告）；②化疗不良反应预防（若需化疗）：化疗前讲解不良反应（如“可能会恶心，提前吃药可预防”），化疗期间每周查2次血常规（监测骨髓抑制）、每2周查1次肝肾功能，遵医嘱用止吐药（如昂丹司琼）、保肝药（如甘草酸二铵）。四、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预基础护理：接待患者入院，介绍病房环境（如卫生间位置、呼叫器使用）、主管医生（李医生）及责任护士（张护士）；测量生命体征（T37.8℃、P88次/分、R19次/分、BP135/85mmHg），完成身体评估，记录乏力评分8分、SAS评分65分；协助患者更换病号服，安置床位（床栏拉起，防跌倒）。检查配合：告知患者骨髓穿刺的目的（明确诊断）及配合要点（穿刺时需侧卧，保持不动），协助完成骨髓穿刺（术后按压穿刺点15分钟，观察无出血后用无菌敷料覆盖）；护送患者完成胸部CT检查，告知检查结果（无感染灶）以缓解担忧。症状干预：针对低热（37.8℃），予温水擦浴15分钟，擦浴后30分钟复测体温37.5℃；鼓励患者饮水500ml（分2次饮用）；针对乏力，指导患者卧床休息，协助完成洗漱、进食；针对焦虑，沟通20分钟，讲解“目前骨髓结果提示预后良好，暂无需化疗”，患者情绪稍缓，SAS评分降至60分。（二）入院第2-3天护理干预体温管理：入院第2天晨起体温37.6℃，再次予温水擦浴，遵医嘱口服对乙酰氨基酚0.5g，1小时后复测体温37.2℃；当日下午体温37.0℃，第3天体温维持在36.8-37.1℃，改为每日测2次体温。营养干预：评估患者食欲（每日进食量约900ml），与家属沟通后制定饮食计划：早餐小米粥（200ml）+蒸蛋（1个），上午加餐牛奶（200ml）+饼干（2片），午餐鱼肉粥（300ml）+清炒菠菜（100g），下午加餐苹果（1个），晚餐鸡肉粥（300ml）+豆腐（100g）；协助患者进食，当日进食量增至1200ml，未出现腹胀、恶心。感染与出血预防：完成口腔护理2次（生理盐水漱口），观察口腔黏膜无破损；协助患者擦身（温水，避免用力搓揉皮肤），更换干净病号服；告知患者“用软毛牙刷，刷牙时动作轻”，观察牙龈无渗血；病房通风2次，紫外线消毒1次（患者暂至走廊等候）。知识教育：发放CLL健康教育手册，讲解“CLL是成熟淋巴细胞异常增多的疾病，进展慢，不会传染”，解答家属“会不会遗传”的疑问（告知“遗传风险低，子女无需过度担心”），患者及家属初步理解疾病性质。（三）入院第4-7天护理干预乏力改善：入院第4天血常规示血红蛋白98g/L，血小板88×10⁹/L，乏力评分降至6分；指导患者床边坐起（每次10分钟，每日2次），第5天增至床边行走（每次15分钟，每日2次），无明显不适；第7天乏力评分降至4分，能独立行走30分钟，日常洗漱无需协助。营养改善：患者食欲明显好转，每日进食量增至1800ml，午餐加瘦肉末（50g），晚餐加鸡蛋（1个）；入院第7天测体重60.5kg，较入院时增加0.5kg；血清白蛋白升至33g/L，ALT48U/L、AST45U/L（较前下降）。焦虑缓解：每日与患者沟通15分钟，分享同病种患者康复案例（如“65岁刘阿姨患病3年，目前定期复查，生活能自理”）；鼓励家属参与护理（如妻子协助记录进食量），患者夜间睡眠时间增至6.5小时，SAS评分降至45分，主动问“下次复查什么时候”。知识巩固：通过提问评估知识掌握情况，患者能说出“CLL不传染、进展慢”，家属能说出“防感染要戴口罩、勤漱口”；针对“复查项目”进行补充讲解（如“每3个月查血常规，看白细胞、血小板变化”），患者及家属表示理解。并发症预防：每日观察患者腹部情况（无腹痛、腹胀），告知“避免弯腰提重物，有人敲门时不要急着起身”；复查血常规（白细胞28×10⁹/L，淋巴细胞比例82%，血小板92×10⁹/L），无出血、感染征象。（四）出院前1-2天护理干预全面评估：出院前1天，患者生命体征正常（T37.0℃、P82次/分、R18次/分、BP130/80mmHg），乏力评分4分，能独立行走50米，体重60.5kg，血常规：白细胞27×10⁹/L，血红蛋白105g/L，血小板95×10⁹/L，肝肾功能正常（ALT42U/L、AST40U/L），SAS评分40分，知识掌握良好（能说出复查时间及就诊指征）。出院指导：①居家护理：保持规律作息（每晚10点睡，晨起7点起），饮食继续遵循“高热量、高蛋白”原则（如每日1个鸡蛋、200ml牛奶、100g鱼肉），避免去超市、菜市场等人群密集处，外出戴口罩；②防出血与脾破裂：继续用软毛牙刷，避免用力咳嗽、排便（便秘时用乳果糖），避免腹部撞击；③复查计划：出院后3个月返院查血常规、肝肾功能，6个月查骨髓穿刺+染色体，若出现乏力加重、体温>38℃、皮肤出血、左上腹疼痛，立即就诊；④发放联系卡（含主管医生及护士电话），告知“有问题可随时打电话咨询”。心理支持：告知患者“目前病情稳定，只要定期复查，就能及时发现变化，不用过度担心”，鼓励家属继续给予支持（如每周陪患者散步2-3次），患者及家属对出院后的护理有信心。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状控制有效：患者入院时的低热、乏力、焦虑等症状均明显改善，住院期间无感染、出血、脾破裂等并发症，血常规、肝肾功能指标趋于稳定，达到预期护理目标。患者满意度高：出院时满意度调查显示，患者及家属对“护理态度”“症状干预效果”“健康教育”的满意度均为100%，表示“清楚回家后该怎么做，不害怕疾病了”。护理流程规范：从评估、诊断、计划到干预，严格遵循临床护理路径，每个护理问题均有对应的监测指标（如乏力评分、SAS评分、进食量），确保护理措施可量化、可评估。（二）护理不足分析营养评估不够细致：入院初期仅关注体重和血清白蛋白，未及时监测血清前白蛋白（更敏感的营养指标），入院第3天才补充检测（结果200mg/L，低于正常250-400mg/L），导致早期营养干预稍显滞后。健康教育形式单一：主要以“口头讲解+手册”为主，未结合视频、动画等直观形式，老年患者（68岁）对“骨髓穿刺复查的意义”理解仍不透彻，出院前仍提问“为什么一定要做骨髓穿刺”。延续性护理不足：仅制定了出院后随访计划（电话随访），但未建立“患者-护士-医生”的三方沟通群，患者回家后若出现紧急情况（如轻微腹痛），可能无法及时获得专业指导。康复锻炼指导缺失：乏力改善后，仅指导患者