老年皮肤瘙痒保湿个案护理

老年皮肤瘙痒保湿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张桂兰，女性，72岁，于2024年3月10日因“全身皮肤瘙痒3个月，加重1周”入院。患者主诉3个月前无明显诱因出现面部、颈部及四肢皮肤瘙痒，夜间症状显著，需反复搔抓方可短暂缓解，近1周瘙痒加重，搔抓后出现皮肤破损，影响睡眠及日常生活，遂至我院皮肤科就诊。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制欠佳（空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L）；高血压病史8年，口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在125-135/75-85mmHg。无药物过敏史，无皮肤病家族史，日常生活可自理，独居，子女每周探望1次。（二）现病史详细描述患者3个月前首次出现皮肤瘙痒，初始仅局限于小腿外侧，瘙痒程度较轻（视觉模拟评分法VAS评分3分），未重视，自行使用“皮炎平软膏”外涂，症状无明显改善。1个月前瘙痒蔓延至全身，尤其面部、颈部及双上肢，VAS评分升至5分，夜间瘙痒加重，需搔抓至皮肤发红方可缓解，导致每晚觉醒2-3次，总睡眠时间不足5小时。1周前因洗澡时用热水烫洗（自述水温约45℃），瘙痒急剧加重，VAS评分达7分，搔抓后双下肢出现散在抓痕，部分抓痕处伴轻度渗血，局部皮肤发红，自行涂抹“红霉素软膏”后渗血停止，但瘙痒仍持续，遂就诊。（三）身体评估一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²（超重）。意识清晰，精神萎靡，自述因瘙痒导致情绪烦躁，饮食量较前减少（每日约1000kcal）。皮肤专科评估：全身皮肤色泽均匀，无黄染、苍白；面部、颈部皮肤干燥，弹性减退（捏起皮肤后恢复时间约3秒），皮温正常；双上肢伸侧可见3-5处线性抓痕（长约1-2cm），局部皮肤轻度充血（发红区域直径约0.5-1cm）；双下肢胫前皮肤干燥脱屑，可见6-8处抓痕，部分抓痕已结痂（痂皮呈淡黄色，直径约0.3-0.5cm），无渗液、水疱及溃疡；腹股沟、腋窝等褶皱部位皮肤稍湿润，无瘙痒及破损；指甲修剪欠整齐，指甲缝内可见少量皮屑，指甲长度约3-4mm（易导致搔抓时皮肤破损）。其他系统评估：心肺听诊未见异常，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查结果血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比58%（参考值50-70%），嗜酸性粒细胞百分比8%（参考值0.5-5%，轻度升高，提示皮肤炎性反应），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血糖监测：入院当日空腹血糖7.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.1mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%（参考值4-6%，提示近3个月血糖控制不佳）。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐85μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），均在正常范围，排除肝肾疾病导致的瘙痒。皮肤镜检查：双下肢胫前皮肤镜下可见表皮角质层增厚（厚度约15μm，参考值8-12μm），真皮浅层轻度炎性细胞浸润，未见真菌孢子、菌丝及色素异常，排除真菌感染及皮肤肿瘤。过敏原检测：总IgE120IU/ml（参考值0-100IU/ml，轻度升高），常见过敏原（尘螨、花粉、牛奶、鸡蛋）特异性IgE均为阴性，排除过敏性皮肤病。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者全身皮肤干燥（弹性减退、脱屑），存在明显瘙痒（VAS评分7分），已出现多处抓痕及结痂，指甲过长（3-4mm），且糖尿病导致皮肤微循环及修复能力下降，易进一步发生皮肤破损甚至感染。相关因素：皮肤屏障功能受损（老年皮脂腺分泌减少、干燥）、瘙痒导致搔抓行为、糖尿病致皮肤修复能力减弱、指甲过长未及时修剪。（二）慢性疼痛（瘙痒相关不适）诊断依据：患者主诉全身皮肤持续瘙痒，VAS评分7分，夜间症状加重，需反复搔抓缓解，已导致精神萎靡、情绪烦躁，符合慢性疼痛（瘙痒属皮肤感觉异常性疼痛）的诊断标准。相关因素：皮肤角质层增厚、真皮浅层炎性细胞浸润（神经末梢敏感）、糖尿病致皮肤神经病变（末梢神经感觉异常）、热水烫洗加重皮肤屏障破坏。（三）睡眠形态紊乱诊断依据：患者自述因夜间瘙痒（凌晨2-4点症状最显著），每晚觉醒3-4次，总睡眠时间4-5小时，睡眠质量评分（PSQI）12分（参考值＜7分为正常），白天精神萎靡，饮食量减少，符合睡眠形态紊乱诊断。相关因素：夜间皮肤血流减慢（瘙痒感受器敏感性增加）、瘙痒导致的不适症状、情绪烦躁（焦虑）。（四）知识缺乏诊断依据：患者存在错误护理行为（用45℃热水烫洗、自行使用强效激素软膏“皮炎平”），对“糖尿病与皮肤瘙痒的关联”“老年皮肤保湿的重要性”“正确止痒方法”认知不足，入院时无法说出1种适合老年皮肤的保湿产品。相关因素：缺乏老年皮肤护理知识来源、未接受过糖尿病皮肤并发症的健康指导、文化程度较低（小学学历，获取健康信息能力有限）。（五）焦虑诊断依据：患者自述“痒得心烦，什么事都不想做”，情绪评分（SAS）58分（参考值＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑），饮食量减少，与护士沟通时频繁提及“担心瘙痒治不好”，符合轻度焦虑诊断。相关因素：瘙痒症状持续不缓解（3个月）、影响日常生活及睡眠、对疾病预后不确定、独居（缺乏即时情感支持）。三、护理计划与目标（一）护理计划原则以“修复皮肤屏障、缓解瘙痒症状、控制基础疾病、改善生活质量”为核心，结合患者年龄、糖尿病病史及护理问题，制定分阶段（短期、中期、长期）护理计划，强调“保湿为基础、多维度干预（皮肤、血糖、心理、睡眠）、患者参与”的原则。（二）具体护理目标短期目标（入院1周内）瘙痒症状：VAS评分降至4分以下，夜间觉醒次数减少至1-2次，总睡眠时间延长至6小时以上，PSQI评分降至8分以下。皮肤状况：无新增抓痕，原有抓痕开始结痂（结痂面积缩小1/3），皮肤干燥程度减轻（捏起皮肤恢复时间缩短至2秒）。知识掌握：能准确说出“老年皮肤瘙痒的3个常见诱因”“正确清洁水温（37-38℃）”“保湿剂涂抹时机（清洁后3分钟内）”，回示教正确保湿操作。情绪与血糖：SAS评分降至50分以下，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。中期目标（入院2周内）瘙痒症状：VAS评分降至2-3分，夜间无觉醒，总睡眠时间达6-7小时，PSQI评分＜7分。皮肤状况：原有抓痕完全结痂并开始脱落（脱落面积达2/3），皮肤干燥脱屑消失，皮肤弹性恢复正常（捏起皮肤立即恢复），无皮肤感染迹象（如红肿、渗液）。基础疾病：空腹血糖稳定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0-9.0mmol/L，HbA1c降至7.0%以下。自我护理：能独立完成“清洁-保湿-止痒”全流程护理，准确识别瘙痒加重的2个早期信号（皮肤发红、脱屑增多）。长期目标（出院后1个月内）瘙痒症状：VAS评分≤2分（偶发轻微瘙痒，无需搔抓），睡眠形态完全正常（每晚睡眠7-8小时，无觉醒）。皮肤状况：皮肤屏障功能恢复（皮肤光滑、无干燥脱屑），原有抓痕完全愈合（无色素沉着），无皮肤破损及感染。健康管理：能长期坚持正确皮肤护理（每日2次保湿）及血糖控制（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时＜8.0mmol/L），定期（每周）监测皮肤状况及血糖，出现异常能及时就诊。生活质量：焦虑情绪完全缓解（SAS评分＜50分），饮食量恢复至病前水平（每日1500kcal），能正常参与日常活动（如散步、买菜）。四、护理过程与干预措施（一）皮肤保湿护理（核心干预措施）皮肤清洁规范（预防进一步损伤）水温与频率：指导患者使用37-38℃温水（用温度计现场校准，告知“手感不烫、接近体温”为标准），每周清洁2-3次（避免过度清洁破坏皮脂膜），每次清洁时间控制在5-10分钟（避免长时间浸泡导致皮肤脱水）。清洁产品选择：选用弱酸性（pH5.5）无皂基沐浴露（如丝塔芙温和沐浴露），每次用量约5ml（按压1次的量），仅涂抹于躯干及四肢（面部用清水清洁），避免揉搓（用手掌轻柔擦拭），清洁后用纯棉毛巾轻拍皮肤吸干水分（避免摩擦）。特殊部位护理：面部清洁后用一次性洗脸巾吸干水分，颈部、腋窝等褶皱部位清洁后重点擦干（避免潮湿导致刺激），指甲缝用软毛刷轻柔清理（每周1次），修剪指甲至1-2mm（每周1次，由护士协助操作，避免剪伤）。保湿剂使用干预（修复皮肤屏障）保湿剂选择：根据患者皮肤干燥程度，初始选用含神经酰胺（5%）、透明质酸（3%）的软膏（如薇诺娜柔润保湿霜），待皮肤干燥缓解后（入院1周后）换为乳剂（如理肤泉B5修复乳），避免含酒精、香精的产品（防止刺激）。涂抹时机与方法：严格遵循“清洁后3分钟内涂抹”（黄金保湿时间），护士现场示范：取适量保湿剂（面部2g、双上肢各5g、双下肢各10g、躯干15g，总量约37g/次），用指腹沿皮肤纹理轻柔打圈涂抹，力度以“皮肤轻微发红但无疼痛”为宜，重点涂抹干燥脱屑及抓痕部位（避开破损处），每日2次（早餐后30分钟、睡前1小时），中午若皮肤干燥明显可加涂1次（用量减半）。效果监测：每日上午10点、下午4点评估皮肤状况，记录皮肤干燥程度（0分：无干燥；1分：轻微干燥；2分：明显干燥脱屑；3分：严重干燥伴裂纹）、保湿剂残留情况，若干燥评分＞1分，增加保湿剂用量（每次增加5g）或更换为软膏。（二）瘙痒症状针对性干预局部止痒措施冷敷干预：当患者瘙痒VAS评分＞4分时，采用30℃左右的无菌纱布（浸湿后拧至半干）敷于瘙痒部位，每次10-15分钟，每日3-4次（上午10点、下午2点、晚上8点、睡前1小时），冷敷后立即涂抹保湿剂，避免冷敷时间过长（防止皮肤冻伤）。药物护理：遵医嘱外用弱效糖皮质激素软膏（地奈德乳膏），仅涂抹于抓痕充血部位（直径＜1cm的区域），薄涂1层（用量约0.5g/处），每日1次，连续使用5天后停用（避免长期使用导致皮肤萎缩），更换为保湿剂维持；口服抗组胺药（氯雷他定片10mg），每晚睡前30分钟服用，观察用药后有无嗜睡、口干等副作用（患者用药3天后出现轻微口干，指导多饮水后缓解）。搔抓行为控制物理约束：夜间患者易无意识搔抓，给予棉质手套（每日更换清洗），手套腕部用松紧带固定（避免脱落），护士每2小时巡视1次，检查手套是否在位、皮肤有无新破损。替代行为指导：当患者出现瘙痒时，指导其进行“轻拍皮肤”“按压瘙痒部位”“缓慢摩擦保湿剂”等替代动作，避免搔抓，同时转移注意力（如听舒缓音乐、看报纸），每次替代行为持续5-10分钟，直至瘙痒缓解。（三）基础疾病（糖尿病）护理血糖监测与控制监测频率：入院前3天每日监测5次血糖（空腹、三餐后2小时、睡前），血糖稳定后（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜9.0mmol/L）改为每日3次（空腹、早餐后2小时、睡前），记录血糖值，绘制血糖变化曲线。药物调整：遵医嘱将二甲双胍片剂量调整为0.85g，每日2次，加用格列齐特缓释片30mg，每日1次（早餐前服用），护士指导患者正确服药（告知格列齐特需整片吞服，不可掰开），观察有无低血糖反应（如心慌、出汗、手抖），备糖果（15g/颗），出现低血糖时立即服用并监测血糖。饮食干预：联合营养师制定个性化饮食方案，每日总热量1500kcal，碳水化合物占50%（750kcal，约188g主食，分3餐：早餐50g、午餐75g、晚餐63g），蛋白质占20%（300kcal，约75g，如鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g），脂肪占30%（500kcal，约56g，以植物油为主），增加富含维生素A（胡萝卜、南瓜）、维生素E（坚果、菠菜）的食物（促进皮肤修复），避免辛辣、高糖食物（如辣椒、蛋糕），每日饮水1500-2000ml（促进代谢），护士每日检查饮食执行情况，纠正错误饮食习惯（如患者初始晚餐主食超标，指导用杂粮饭替代部分白米饭）。（四）睡眠与心理护理睡眠改善干预环境调整：将病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%（用加湿器维持，每日更换蒸馏水），夜间关闭大灯，开地灯（光线柔和），避免噪音（如关闭病房门、提醒同病房患者轻声交谈），患者睡前协助拉上窗帘，营造安静黑暗的睡眠环境。睡前准备：睡前1小时协助患者完成皮肤清洁与保湿，指导进行5分钟腹部按摩（顺时针，力度适中），避免睡前看电视、玩手机（减少蓝光刺激），可听舒缓音乐（如古典音乐）或护士读报（10分钟），促进放松；若患者仍难以入睡，遵医嘱短期使用唑吡坦片5mg（睡前30分钟服用），连续使用不超过7天（避免依赖）。睡眠监测：每日晨间询问患者睡眠情况（觉醒次数、睡眠时间、睡眠质量），记录PSQI评分，根据结果调整干预措施（如患者入院3天后仍夜间觉醒2次，增加睡前冷敷1次，调整后觉醒次数减少至1次）。焦虑情绪疏导情感支持：护士每日与患者沟通30分钟（上午治疗后、下午护理后），倾听其瘙痒感受及担忧，用“我理解你痒得难受，我们一起调整护理方法”等语言给予共情，避免否定患者感受（如“别总想着痒”）；联系患者子女，告知其患者情绪状态，鼓励子女每日电话问候（患者子女配合后，患者焦虑情绪明显缓解）。放松训练：指导患者进行“腹式呼吸放松法”，每日2次（上午10点、下午4点），每次5分钟：取坐位，双手放于腹部，缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，屏息（2秒），缓慢呼气（6秒），重复5次，护士现场示范并纠正动作，帮助患者掌握；鼓励患者参与病房活动（如老年保健操、手工折纸），转移对瘙痒的注意力。（五）健康指导与出院准备知识普及：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”的方式，向患者讲解老年皮肤瘙痒的病因（皮脂腺分泌减少、糖尿病神经病变）、诱发因素（热水烫洗、化纤衣物、辛辣饮食）、正确护理方法（清洁、保湿、止痒），手册内容用大号字体（四号字），配步骤图（如保湿剂涂抹方法），护士每日提问3个知识点（如“正确的水温是多少”“保湿剂什么时候涂”），直至患者完全掌握。出院计划：出院前1天，护士与患者共同制定出院后护理计划：每日2次保湿（早餐后、睡前），每周清洁2次，每日监测血糖（空腹、晚餐后2小时），每周复查1次血糖（社区医院），每2周复查1次皮肤（我院皮肤科门诊）；为患者准备1周用量的保湿剂（薇诺娜柔润保湿霜），告知购买渠道（医院药房、正规药店）；留下科室联系电话，告知患者出现“瘙痒加重（VAS＞5分）、皮肤破损渗液、血糖＞10mmol/L”时及时联系或就诊。家庭环境指导：指导患者回家后更换纯棉衣物（避免化纤刺激），衣物清洗用中性洗衣液（如婴儿洗衣液），避免暴晒（阳光下晾晒1小时即可）；卧室放置加湿器（湿度维持50-60%），避免使用电热毯（防止皮肤干燥）；床头柜备冷敷用纱布及保湿剂，方便夜间瘙痒时使用。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（入院1周）：患者瘙痒VAS评分降至3分，夜间觉醒次数1次，总睡眠时间6.5小时，PSQI评分7分；皮肤干燥评分降至1分，原有抓痕结痂面积缩小1/2，无新增抓痕；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L；SAS评分48分；能准确说出3个护理知识点，独立完成保湿操作，短期目标全部达成。中期效果（入院2周）：瘙痒VAS评分2分，夜间无觉醒，睡眠时间7小时，PSQI评分6分；皮肤干燥评分0分，抓痕结痂脱落2/3，皮肤弹性恢复正常；空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L，HbA1c6.8%；能识别瘙痒加重信号，中期目标全部达成。长期效果（出院1个月随访）：患者瘙痒VAS评分1分（偶发面部轻微瘙痒，涂抹保湿剂后缓解），睡眠7.5小时/晚；皮肤抓痕完全愈合，无干燥脱屑；空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L；SAS评分45分，能坚持每日护理及血糖监测，未出现皮肤感染或瘙痒复发，长期目标全部达成。（二）护理过程反思优势方面：①以“保湿为核心”的干预措施精准，结合皮肤清洁、药物、血糖控制等多维度干预，符合老年皮肤瘙痒的病理机制（皮肤屏障受损+基础病影响）；②注重患者参与，通过回示教、每日提问等方式强化知识掌握，提高自我护理能力；③动态调整护理方案（如根据皮肤干燥程度更换保湿剂类型、根据睡眠情况增加冷敷），确保干预有效性。不足与问题：①初始阶段对患者饮食干预的细节把控不足，患者前3天晚餐主食仍超标，后通过与营养师共同制定“三餐食物重量表”（如早餐馒头50g=1个中等大小馒头）才改善；②出院前对患者家庭保湿剂储存方法指导不足，随访时发现患者将保湿剂放在阳台（阳光直射导致成分变质），需进一步强化储存知识；③科室缺乏针对老年皮肤瘙痒的标准化护理流程，不同护士操作时存在保湿剂用量不一致的情况（如部分护士指导面部用量3g，部分指导2g）。（三）改进措施优化饮食干预细节：制定“老年糖尿病皮肤瘙痒患者饮食指导手册”，明确