老年青光眼合并高血压个案护理

老年青光眼合并高血压个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张桂兰，女，72岁，退休教师，于202X年X月X日因“双眼胀痛伴视力下降1周，加重2天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在150/90mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认药物过敏史；无青光眼家族史。患者日常生活可自理，子女均在外地工作，日常与老伴共同居住，经济条件良好，对疾病认知程度较低。（二）现病史患者1周前无明显诱因出现双眼胀痛，伴视物模糊，无头痛、恶心、呕吐等症状，未予重视及诊治。2天前双眼胀痛症状加重，伴左侧额部持续性头痛，视物模糊明显加重，夜间因疼痛影响睡眠，遂于当地医院就诊，测眼压右眼26mmHg、左眼30mmHg，血压160/95mmHg，予“噻吗洛尔滴眼液”滴眼后症状稍缓解，为进一步诊治转诊至我院。入院时患者主诉双眼胀痛、左侧头痛，视物不清，VAS疼痛评分6分，饮食、睡眠差，二便正常。（三）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg（坐位测量，肘部与心脏同高，连续测量2次取平均值）。眼部评估：双眼结膜轻度混合充血，角膜雾状水肿（左眼较右眼明显），前房浅（双眼中央前房深度约1.5CT），房角镜检查示双眼房角窄Ⅳ级（右眼NⅣ，左眼NⅣ）；瞳孔直径右眼4mm，左眼5mm，对光反射迟钝；眼压测量（Goldmann压平眼压计）：右眼28mmHg，左眼32mmHg（正常范围10-21mmHg）；视力检查（标准对数视力表，5米距离）：右眼0.3，左眼0.1，矫正视力无明显提高；眼底检查：双眼视盘边界清晰，色泽变淡（左眼更明显），杯盘比右眼0.7，左眼0.8，视网膜动脉变细，反光增强，A/V=1:2，未见视网膜出血、渗出及黄斑水肿。全身评估：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板210×10⁹/L；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。影像学及其他检查：眼部B超：双眼玻璃体轻度混浊，视网膜回声均匀，未见视网膜脱离征象；光学相干断层扫描（OCT）：双眼视神经纤维层厚度（RNFL）变薄，左眼颞上方RNFL厚度28μm（正常参考值50-100μm），右眼颞上方RNFL厚度35μm；心电图：窦性心律，心率78次/分，大致正常心电图（ST-T段无明显异常）；动态血压监测（24小时）：平均血压148/88mmHg，白昼平均血压152/90mmHg，夜间平均血压140/82mmHg，血压波动幅度较大，最高血压168/96mmHg（出现在上午9:00）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：双眼胀痛伴左侧头痛与眼压急剧升高（左眼32mmHg，右眼28mmHg）导致眼内组织受压、视神经受刺激有关，表现为患者主诉双眼胀痛、左侧头痛，VAS疼痛评分6分，夜间睡眠受影响。（二）体液过多：血压升高（165/95mmHg）与长期高血压病史导致血管弹性减退、眼压升高引发应激反应、降压药物剂量不足有关，表现为入院时血压165/95mmHg，动态血压监测示平均血压148/88mmHg，白昼血压未达标（目标值＜140/90mmHg）。（三）感知觉紊乱：视力下降（右眼0.3，左眼0.1）与青光眼导致视神经受压缺血、视网膜动脉供血不足有关，表现为患者双眼视力下降，左眼明显，矫正视力无提高，日常生活中视物模糊。（四）焦虑与视力骤降担心预后、对手术治疗存在恐惧、子女不在身边缺乏情感支持有关，表现为患者精神萎靡、情绪低落，主动沟通少，SAS焦虑自评量表评分58分（中度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏青光眼与高血压联合管理的疾病知识与患者未接受过系统健康指导、年龄大记忆能力下降有关，表现为患者不清楚青光眼急性发作诱因、不会正确滴用眼药水、自行调整降压药剂量。（六）有受伤的风险与视力下降导致视物不清、血压波动可能引发头晕有关，表现为患者在病房行走时需扶墙，夜间如厕需家属陪同。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者双眼胀痛、左侧头痛症状缓解，VAS疼痛评分降至3分以下，夜间睡眠改善（睡眠时间≥6小时/晚）。眼压控制在安全范围（10-21mmHg），左眼眼压≤21mmHg，右眼眼压≤21mmHg。血压控制在目标范围（＜140/90mmHg），白昼平均血压≤140/90mmHg。患者能准确说出青光眼急性发作的2个常见诱因（如情绪激动、一次性大量饮水）及2种降眼压药物名称（如布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液）。患者住院期间未发生跌倒、碰撞等受伤事件。（二）长期目标（入院4天至出院及随访1个月）患者视力稳定，右眼视力维持≥0.3，左眼视力维持≥0.1，无进一步下降；视神经纤维层厚度无明显减少。出院时眼压维持在15-20mmHg，血压维持在130-140/80-90mmHg，动态血压监测达标。患者能正确掌握眼药水滴注方法（洗手→头后仰→拉开下眼睑→滴药→压泪囊区5分钟），知晓口服降压药（马来酸左旋氨氯地平片、缬沙坦胶囊）的服用时间、剂量及注意事项。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），能主动与医护人员沟通病情。随访1个月内，患者无青光眼急性发作，血压波动幅度≤10/5mmHg，能按时复查（眼压、视力、血压）。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测眼压监测：入院后前6小时每2小时测量1次眼压，使用Goldmann压平眼压计，测量前用生理盐水清洁眼部，告知患者配合闭眼、睁眼，避免紧张导致眼压暂时性升高；眼压降至21mmHg以下后，改为每日8:00、16:00各测量1次。记录眼压数值及患者主诉，若眼压＞25mmHg或患者疼痛加剧，立即报告医生。入院时左眼32mmHg、右眼28mmHg；入院6小时复查：左眼26mmHg、右眼24mmHg；入院12小时复查：左眼22mmHg、右眼20mmHg；入院24小时复查：双眼眼压均维持在18-20mmHg，达到安全范围。血压监测：入院后前6小时每小时测量1次血压（坐位，同一上肢），血压稳定（＜140/90mmHg）后改为每日8:00、14:00、20:00各测量1次，每次测量2次，间隔1-2分钟，取平均值记录。若收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，立即报告医生调整降压方案。入院时165/95mmHg，用药后2小时155/90mmHg，4小时148/88mmHg，6小时142/85mmHg，此后维持在138-145/82-88mmHg。视力及眼部症状观察：每日8:00用标准视力表测量双眼视力，记录数值变化；观察结膜充血、角膜水肿情况，用手电筒检查瞳孔大小及对光反射，询问患者眼胀痛、头痛有无缓解，有无出现恶心、呕吐、复视等症状。入院第1天右眼0.3、左眼0.1，结膜轻度充血，角膜雾状水肿；第2天右眼0.3、左眼0.1，结膜充血减轻，角膜水肿好转；第3天右眼0.4、左眼0.1，角膜水肿基本消退；第5天双眼视力稳定在右眼0.4、左眼0.1。全身情况监测：每日监测体温、脉搏、呼吸，观察患者有无头晕、乏力、心慌等症状；每周复查1次血常规、生化全套，重点关注肝肾功能、电解质（尤其是使用甘露醇期间）；术后监测伤口有无渗血、渗液，警惕感染及出血并发症。患者住院期间体温维持在36.2-36.8℃，脉搏75-80次/分，呼吸18-20次/分，无头晕、心慌，肝肾功能正常，电解质平衡。（二）用药护理降眼压药物护理（1）布林佐胺滴眼液（派立明）：双眼，每日2次（8:00、20:00）。滴药前协助患者洗净双手，取坐位或仰卧位，头后仰，用示指拉开下眼睑，暴露下穹窿结膜囊，将药液滴入囊内（每次1滴），避免药液滴在角膜上；滴药后立即用拇指轻压泪囊区5分钟，防止药液经鼻泪管吸收引起口干、皮疹等全身不良反应。告知患者滴药后可能出现短暂眼部刺痛、异物感，属于正常反应，若症状持续或加重及时告知护士。（2）马来酸噻吗洛尔滴眼液（噻吗心安）：双眼，每日2次（10:00、22:00）。该药为β受体阻滞剂，可能引起心率减慢、血压下降，滴药前必须测量心率，若心率＜60次/分，立即暂停用药并报告医生。患者用药期间心率维持在75-80次/分，无心率减慢、胸闷等不适。（3）20%甘露醇注射液：250ml，快速静脉滴注（30分钟内滴完），每日1次（14:00）。滴注前检查药液有无结晶，若有结晶需置于60℃温水中溶解，冷却至室温后使用；选择粗直静脉（如前臂肘正中静脉）穿刺，避免在关节部位穿刺，防止药液外渗导致组织坏死；滴注过程中密切观察患者有无心慌、胸闷、头晕、尿量减少等不良反应（甘露醇为高渗溶液，可能引起血容量骤增、电解质紊乱）。患者滴注期间无不适，用药后4小时尿量约800ml，复查电解质示血钾3.9mmol/L、血钠137mmol/L，无异常。降压药物护理（1）马来酸左旋氨氯地平片（施慧达）：口服，每日1次（7:00），每次2.5mg，饭后服用。告知患者该药为长效钙通道阻滞剂，作用平稳，需长期服用，不可自行停药或增减剂量；可能出现面部潮红、脚踝水肿，若症状明显及时告知医护人员。（2）缬沙坦胶囊（代文）：口服，每日1次（19:00），每次80mg，空腹或饭后均可。向患者解释该药通过抑制血管紧张素Ⅱ收缩血管发挥作用，服药期间需定期监测血压，避免血压过低（收缩压＜110mmHg）。患者用药后血压逐渐下降至目标范围，无面部潮红、水肿等不良反应。止痛药物护理若患者VAS疼痛评分＞4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3g口服，每12小时1次。告知患者该药不可长期服用（连续服用不超过3天），避免引起胃肠道刺激（如胃痛、恶心）；服药期间观察患者有无腹痛、黑便等症状。患者入院当天服用1次后，1小时内VAS评分降至3分，次日降至2分，此后未再使用止痛药物。（三）手术护理（患者入院第3天在局麻下行左眼小梁切除术）术前护理（1）心理护理：术前1天与患者及家属沟通，用通俗语言讲解手术目的（建立房水引流通道，长期控制眼压）、手术过程（约30分钟）、麻醉方式（局部浸润麻醉，术中清醒但无明显疼痛）及配合要点（术中保持头部固定，避免咳嗽、打喷嚏）；展示手术成功案例的图片及视频，缓解患者对手术的恐惧；告知患者术后可能出现的轻微不适（如眼部异物感、流泪），减轻其担忧。术前患者SAS评分降至52分。（2）眼部准备：术前1天遵医嘱滴用左氧氟沙星滴眼液（双眼，每日4次），预防术后感染；术前晚给予0.5%地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠；术晨禁食禁水4小时，避免术中呕吐、误吸；术前30分钟用生理盐水冲洗双眼结膜囊，滴用1%阿托品眼膏（右眼，非手术眼），防止瞳孔缩小影响术中对比；协助患者更换手术服，去除首饰、眼镜、义齿，测量生命体征（血压142/85mmHg，心率76次/分），确认无手术禁忌证后送入手术室。（3）术前检查核对：完善凝血功能（凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒）、传染病筛查（乙肝表面抗原阴性、丙肝抗体阴性、梅毒抗体阴性、艾滋病抗体阴性），确保无手术禁忌；复查眼压（左眼19mmHg，右眼18mmHg），符合手术条件。术后护理（1）体位护理：术后返回病房，协助患者取平卧位，头部稍抬高15-30°，减轻眼部充血及眼压升高风险；告知患者术后24小时内避免低头、弯腰、剧烈咳嗽、用力排便，防止伤口出血或眼压骤升；如需翻身，动作轻柔，避免压迫手术眼。（2）伤口护理：观察手术眼敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，禁止自行拆除；术后第1天拆除敷料，用生理盐水清洁眼部后，遵医嘱滴用左氧氟沙星滴眼液（每日4次）、妥布霉素地塞米松滴眼液（每日4次，减轻炎症反应）、普拉洛芬滴眼液（每日4次，抑制前列腺素合成）。滴药时动作轻柔，避免压迫眼球，不同眼药水间隔5-10分钟。（3）眼压监测：术后每4小时测量1次眼压，警惕眼压过低（＜5mmHg，可能提示滤过过强）或过高（＞25mmHg，可能提示伤口出血或滤过泡堵塞）。术后6小时眼压16mmHg，术后12小时17mmHg，术后24小时18mmHg，均在正常范围。（4）并发症观察：密切观察患者有无眼痛加剧、视力突然下降、恶心呕吐（警惕恶性青光眼），有无头痛、结膜下出血增多（警惕伤口出血）。患者术后无明显不适，未出现并发症。（5）饮食护理：术后6小时可进食流质或半流质饮食（如米汤、小米粥），逐渐过渡到软食；避免辛辣、坚硬、油腻食物（如辣椒、坚果、油炸食品），防止便秘（便秘时腹压升高可导致眼压升高）；鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果（如香蕉、苹果、菠菜），每日饮水1500-2000ml，少量多次饮用（每次≤200ml），避免一次性大量饮水。（四）血压管理饮食干预：与营养科协作，为患者制定低盐、低脂饮食计划。每日食盐摄入量≤5g，避免食用腌制食品（咸菜、腊肉）、加工肉类（香肠、火腿）及高钠调味品（酱油、味精），用醋、葱、姜、蒜替代调味；每日脂肪摄入量≤25g，减少动物脂肪（猪油、肥肉）摄入，选择植物油（橄榄油、菜籽油）；增加膳食纤维摄入（如燕麦、玉米、芹菜），促进肠道蠕动，控制体重（患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8，目标BMI＜24）。运动干预：术后1周内避免剧烈运动，指导患者在床上进行肢体伸展运动（每次10分钟，每日2次）；术后1-2周可在室内缓慢行走（每次10-15分钟，每日2次）；术后2周后可到室外散步（每次20-30分钟，每日2次），避免快走、慢跑、爬楼梯等运动，防止血压升高及眼压波动。情绪管理：告知患者情绪激动（如愤怒、焦虑）可导致血压骤升，指导患者通过听轻音乐（如古典音乐）、深呼吸训练（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，每次10分钟，每日3次）、与家属视频通话等方式放松心情；每日与患者沟通15-20分钟，了解其心理需求，及时给予疏导。用药依从性管理：制作“用药时间表”贴于患者床头，标明药物名称、剂量、服用时间及注意事项（如“7:00施慧达2.5mg，饭后服”“20:00派立明滴眼液，滴后压泪囊5分钟”）；每日晨间、晚间协助患者服药，确保按时按量服用；告知患者高血压需终身服药，即使血压正常也不可自行停药，以免引起血压反跳。患者住院期间用药依从性良好，无漏服、错服。（五）疼痛护理非药物干预：保持病室安静（噪音≤50分贝）、光线柔和（避免强光直射眼睛），拉上窗帘，为患者创造舒适休息环境；协助患者取半坐卧位，减轻眼部受压；指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、头部肌肉，每次15分钟，每日2次），缓解疼痛；通过与患者聊家常、看戏曲节目（患者喜好）转移注意力，减轻疼痛感受。药物干预：严格按照VAS疼痛评分给予药物，评分3-4分以非药物干预为主，4-6分遵医嘱给予非甾体类抗炎药，＞6分及时报告医生调整降眼压药物。患者入院当天评分6分，服用布洛芬后缓解，后续未再使用止痛药物。（六）心理护理焦虑评估与沟通：入院时用SAS量表评估患者焦虑程度（58分，中度焦虑），了解到患者主要担忧“视力无法恢复”“手术风险”“术后无人照顾”。针对这些担忧，每日与患者沟通，讲解青光眼治疗进展（如小梁切除术成功率＞80%，可有效保护视神经）、术后护理措施（医护人员会密切观察病情，家属可申请陪护），用通俗语言解释检查结果（如“眼压已降至正常，视神经不会再受压迫”），增强患者信心。家属支持：联系患者子女，告知其患者病情及心理状态，鼓励子女每日视频通话或来院陪护；指导家属多给予患者情感支持，如陪伴患者散步、协助患者洗漱，让患者感受到家庭关怀。放松训练：除深呼吸训练外，指导患者进行正念冥想（每日15分钟，在安静环境中专注于呼吸，排除杂念），帮助患者缓解焦虑。出院时复查SAS评分，降至45分（轻度焦虑）。（七）健康指导疾病知识指导：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解青光眼合并高血压的危险因素（情绪激动、劳累、高盐饮食、一次性大量饮水、寒冷刺激）、急性发作症状（眼胀痛、头痛、视力骤降、恶心呕吐、血压升高）及紧急处理方法（立即休息，测量血压、眼压，遵医嘱服用降压药、滴降眼压药，若症状未缓解1小时内就医）。用药指导：（1）眼药水：现场演示滴药方法，让患者及家属模仿操作，直至掌握；告知患者布林佐胺滴眼液需避光保存，噻吗洛尔滴眼液滴注前需测量心率（＜60次/分暂停），妥布霉素地塞米松滴眼液不可长期使用（避免引起眼压升高、白内障）。（2）口服药：告知患者马来酸左旋氨氯地平片需每日固定时间服用，漏服后想起即补（若接近下次服药时间则跳过漏服剂量，不可双倍服用）；缬沙坦胶囊可与食物同服，服药期间避免饮酒（酒精可能导致血压过低）。生活指导：（1）饮食：强调低盐、低脂、高纤维饮食，列出禁忌食物（咸菜、肥肉、油炸食品）和推荐食物（新鲜蔬菜、水果、粗粮），为患者制定1周简易食谱（如周一早餐：小米粥、鸡蛋，午餐：清蒸鱼、炒青菜，晚餐：豆腐汤、米饭）。（2）作息：指导患者养成规律作息，每日睡眠时间≥7小时，避免熬夜（22:00前入睡）、过度劳累，起床时遵循“平躺30秒→坐起30秒→站立30秒”，防止体位性低血压。（3）眼部护理：避免用手揉眼，防止伤口感染；避免长时间看手机、电视（每次≤30分钟，休息5分钟），防止眼睛疲劳；外出时佩戴太阳镜，避免强光刺激。复查指导：制作“复查时间表”，告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月各复查1次，复查项目包括眼压、视力、眼底、血压；若出现眼胀痛、头痛、视力下降、血压＞160/100mmHg，需立即就医。（八）安全护理环境改造：病室内保持光线充足（白天开大灯，夜间开地灯），地面干燥，清除障碍物（如杂物、电线），走廊安装扶手，卫生间放置防滑垫、安装呼叫器；患者床旁放置常用物品（水杯、毛巾、遥控器），避免患者伸手够物时摔倒。活动指导：告知患者视力下降，行走时需有人陪伴，避免独自外出；穿防滑、合脚的鞋子（避免拖鞋），衣裤长度适中（避免绊倒）；夜间如厕需按呼叫器，由护士或家属陪同。风险告知：向患者及家属强调跌倒风险，签署“防跌倒告知书”，让患者及家属重视安全问题。患者住院期间未发生受伤事件。五、护理反思与改进（一）护理成功之处病情监测精准：通过密切监测眼压、血压、视力及全身情况，及时发现病情变化（如入院时眼压过高、血压未达标），配合医生调整治疗方案，患者眼压24小时内降至正常，血压3天内达标，视力稳定，未出现并发症。用药护理规范：严格执行用药