老年缺铁性贫血轻度个案护理

老年缺铁性贫血轻度个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者陈某某，女性，76岁，丧偶，退休教师，现独居，育有1子1女，子女每周探望1-2次，经济条件良好，享有城镇职工基本医疗保险。患者既往无吸烟、饮酒史，日常生活可自理，喜好散步（贫血前每日可散步30分钟），饮食偏清淡，近1年因“担心血脂升高”减少肉类摄入。（二）主诉与现病史患者因“间断头晕、乏力1个月，加重伴活动后心悸5天”于202X年X月X日就诊于我院老年病科。患者1个月前无明显诱因出现晨起头晕，活动后加重，伴四肢乏力，偶有食欲下降，未予重视；5天前上述症状加重，行走约80米即感心悸、气短，需停下休息，夜间平卧时无憋喘，无黑矇、晕厥，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，无发热、咳嗽，遂至社区卫生服务中心就诊，查血常规示血红蛋白（Hb）95g/L，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“贫血原因待查”收入院。入院时患者精神萎靡，自述“走路没力气，做饭都觉得累”，对病情存在轻微焦虑，担心影响后续生活自理能力。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史12年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-88mmHg；慢性萎缩性胃炎病史8年，近2年未复查胃镜，偶有餐后上腹部隐痛，未规律用药；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无外地长期居住史；退休前为小学教师，无粉尘、化学物质接触史；月经史：14岁初潮，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血；婚育史：适龄结婚，配偶已故5年，子女体健。（四）体格检查入院时体格检查：体温（T）36.4℃，脉搏（P）92次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）142/85mmHg（服药后）；身高155cm，体重48kg，体重指数（BMI）20.0kg/m²，属于正常体重范围。神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床呈轻度苍白，口唇无发绀；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性稍差；浅表淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无充盈；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，剑突下轻压痛（患者自述为老胃炎症状），无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出；指甲无反甲、匙状甲，毛发无明显干枯、脱落。（五）辅助检查血常规（社区卫生服务中心，202X年X月X日）：白细胞计数（WBC）5.3×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）61%，淋巴细胞比例（L%）36%，红细胞计数（RBC）3.6×10¹²/L，血红蛋白（Hb）95g/L，红细胞压积（HCT）28.8%，平均红细胞体积（MCV）80.0fL（正常参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白量（MCH）26.4pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）330g/L（正常参考值320-360g/L），血小板计数（PLT）242×10⁹/L。我院门诊检查（202X年X月X日）：血常规：Hb97g/L，RBC3.7×10¹²/L，MCV79.5fL，MCH26.2pg，MCHC329g/L，其余指标同社区结果；血清铁代谢：血清铁（SI）7.8μmol/L（正常参考值女性9-30μmol/L），总铁结合力（TIBC）68μmol/L（正常参考值45-75μmol/L），转铁蛋白饱和度（TS）11.5%（正常参考值20%-55%），血清铁蛋白（SF）16ng/mL（正常参考值女性12-150ng/mL）；粪便潜血试验：弱阳性（+/-）；肝肾功能、电解质、空腹血糖：均在正常范围，其中白蛋白（ALB）38.5g/L（正常参考值35-50g/L）；心电图：窦性心律，心率90次/分，大致正常心电图；腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，胃壁稍增厚（考虑与萎缩性胃炎相关）。入院后完善检查（202X年X月X日）：胃镜：慢性萎缩性胃炎（胃窦为主），胃黏膜轻度糜烂，未见溃疡及出血点（活检病理：胃窦黏膜慢性炎症，伴轻度肠上皮化生）；血清维生素B₁₂、叶酸：维生素B₁₂450pg/mL（正常参考值200-900pg/mL），叶酸5.2ng/mL（正常参考值3.1-19.9ng/mL），排除巨幼细胞性贫血；网织红细胞计数：1.2%（正常参考值0.5%-1.5%），提示骨髓造血功能正常。（六）诊断与病因分析诊断：①缺铁性贫血（轻度）；②慢性萎缩性胃炎（伴胃黏膜轻度糜烂）；③原发性高血压2级（中危）。病因分析：铁摄入不足：患者近1年刻意减少肉类摄入，每日瘦肉摄入量约30-40g，动物肝脏、动物血等高铁食物几乎不食用，蔬菜以白菜、冬瓜等低铁蔬菜为主，每日铁摄入量约7-8mg（中国居民膳食营养素参考摄入量推荐老年女性每日铁摄入量15mg），长期铁摄入低于需求；铁吸收障碍：慢性萎缩性胃炎病史8年，胃黏膜萎缩导致胃酸分泌减少，而胃酸可促进食物中非血红素铁（植物性食物来源铁）的溶解与吸收，同时胃黏膜糜烂可能影响黏膜对铁的摄取；铁丢失增加：粪便潜血试验弱阳性，结合胃镜示胃黏膜轻度糜烂，提示存在胃黏膜慢性隐性失血，每日微量失血导致铁丢失增加；其他因素：患者为老年女性，消化吸收功能随年龄增长有所减退，进一步降低铁的吸收效率，且高血压病史长期服用降压药，无证据表明药物影响铁代谢，但整体生理机能衰退可能加重贫血相关症状。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与缺铁性贫血导致外周组织供氧不足有关。证据：患者行走80米即感心悸、气短，需休息；日常活动（如穿衣、做饭）后乏力明显，精神萎靡；心率较正常范围偏高（92次/分），面色、睑结膜苍白。（二）营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、胃黏膜萎缩导致铁吸收障碍及慢性隐性失血导致铁丢失增加有关。证据：患者每日铁摄入量约7-8mg，低于推荐量；血清铁（7.8μmol/L）、转铁蛋白饱和度（11.5%）降低；Hb（97g/L）、MCV（79.5fL）、MCH（26.2pg）低于正常范围；面色、甲床苍白。（三）知识缺乏：与对缺铁性贫血的病因、饮食调理及用药注意事项认知不足有关证据：患者自述“为降血脂少吃肉，不知道会导致贫血”；对口服铁剂的服用时间、不良反应及需长期服用的必要性不了解；不清楚哪些食物含铁丰富及如何促进铁吸收。（四）潜在并发症药物不良反应：如口服铁剂导致的恶心、腹胀、便秘，或罕见的过敏反应；跌倒：与贫血导致的头晕、乏力有关；胃黏膜出血加重：与慢性萎缩性胃炎伴糜烂有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者活动耐力改善：行走150米无明显心悸、气短，日常活动（穿衣、洗漱、进食）后乏力评分由入院时的8分（0-10分，10分为最严重）降至4分以下；患者营养摄入达标：每日铁摄入量达到15-20mg，能准确说出4种以上含铁丰富的食物及2种促进铁吸收的方法；患者掌握用药知识：能正确叙述口服铁剂的服用时间、方法，识别常见不良反应（恶心、便秘）并知晓应对措施；无并发症发生：无药物不良反应，无跌倒事件，粪便潜血试验转为阴性。（二）长期目标（出院后3个月内）贫血指标恢复正常：出院后1个月复查Hb≥110g/L，3个月复查Hb≥120g/L，血清铁、转铁蛋白饱和度恢复至正常范围；营养习惯形成：患者建立长期均衡饮食模式，每周食用含铁丰富食物≥6次，避免浓茶、咖啡与餐同服，每日维生素C摄入量≥100mg；自我管理能力提升：患者能遵医嘱坚持服用铁剂3-6个月（补充储存铁），定期复查（每月1次血常规），无贫血复发；生活质量改善：患者活动耐力恢复至贫血前水平，可每日散步30分钟，独立完成家务劳动，无头晕、乏力症状。四、护理过程与干预措施（一）活动耐力护理活动评估与计划制定：入院第1天，采用“6分钟步行试验”评估活动耐力，患者6分钟仅步行320米，中途休息2次，伴心悸，评估为“中度活动受限”；结合心率、血压监测结果（活动后心率＞100次/分，血压较基础值升高15/10mmHg），制定阶梯式活动计划：卧床休息（入院第1-2天）：每日保证8-9小时睡眠，中午卧床休息1.5小时，减少体力消耗；卧床期间协助患者翻身、活动四肢（每2小时1次，每次10分钟），预防静脉血栓；床边活动（入院第2-3天）：协助患者坐起（先床头摇高30°，适应5分钟后再摇高60°），每次坐起15-20分钟，每日3次；无不适后指导患者床边站立，每次5-10分钟，每日2次，家属陪同；室内活动（入院第4-5天）：指导患者在病房内缓慢行走，初始每次30-40米，每日2次，逐渐增加至每次60-80米，每日3次；行走时监测心率，若＞100次/分立即停止休息；室外活动（入院第6-7天）：天气晴朗时，协助患者到病区花园散步，每次80-100米，每日1次，活动后休息10分钟，监测血压、心率恢复情况。活动中护理：告知患者活动时遵循“循序渐进”原则，避免突然增加活动量；若出现头晕、心悸、乏力加重，立即原地坐下或靠墙休息，呼叫医护人员；为患者准备宽松、舒适的衣物及防滑布鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；病房内保持通道通畅，清除杂物（如行李箱、椅子），地面擦干，防止滑倒；活动后协助患者饮水（每次100-150mL温水），补充水分，避免体位性低血压；记录每日活动量（行走距离、时间）及活动后反应，动态调整计划。睡眠与休息护理：保持病房环境安静，日间噪音≤50分贝，夜间≤30分贝；光线柔和，夜间开启地灯（亮度15-20lux），避免强光刺激；温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；指导患者睡前1小时避免情绪激动（如看手机、看电视），可听轻柔音乐或进行腹式呼吸训练（每次10分钟，呼吸频率8-10次/分）；睡前用38-40℃温水泡脚15分钟，促进睡眠；入院第1天患者因焦虑入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑0.5mg睡前口服，连续2天后患者睡眠改善（每日睡眠时间≥7小时），停用药物，改为非药物干预。（二）营养支持护理营养评估与需求计算：采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，得分为17分（满分30分），属于“潜在营养不良”；计算每日营养需求：根据老年患者能量需求公式（能量=体重kg×30kcal/kg），患者每日需能量约1440kcal；铁需求15-20mg/日，其中血红素铁（来自动物性食物）占比≥50%（吸收率20%-30%），非血红素铁（来自植物性食物）配合维生素C摄入（吸收率可提升至10%-15%）。个体化饮食计划制定与实施：早餐（7:00-7:30）：瘦肉粥（大米50g+瘦猪肉30g，含铁2.1mg）+煮鸡蛋1个（含铁1.8mg）+凉拌菠菜（菠菜60g，含铁1.7mg），餐后30分钟服用维生素C片100mg；午餐（12:00-12:30）：杂粮饭（大米40g+小米20g）+鸭血豆腐汤（鸭血30g，含铁7.2mg；豆腐50g，含铁1.2mg）+清炒西兰花（西兰花100g，含铁1.1mg）+番茄炒鸡蛋（番茄100g+鸡蛋1个，含铁1.8mg）；晚餐（18:00-18:30）：软面条（面条60g）+清蒸鱼（鲈鱼80g，含铁0.8mg）+炒苋菜（苋菜100g，含铁2.9mg）+紫菜蛋花汤（紫菜5g+鸡蛋半个，含铁0.6mg）；加餐（上午10:00、下午15:00）：上午：苹果1个（含铁0.3mg）+黑芝麻糊1小包（含铁2.0mg）；下午：酸奶100mL（含铁0.2mg）+葡萄干20g（含铁1.2mg）。饮食指导与依从性管理：分类指导食物选择：①高铁食物：优先选择动物肝脏（猪肝每100g含铁22.6mg）、动物血（鸭血每100g含铁30.5mg）、瘦肉（每100g含铁2.8mg）、鱼类（每100g含铁1.0-2.0mg），每周食用动物肝脏/血1-2次（每次25-30g）；②高维生素C食物：新鲜水果（橙子、猕猴桃、草莓）、蔬菜（番茄、青椒、西兰花），每日摄入维生素C≥100mg，促进非血红素铁吸收；③禁忌食物：避免浓茶、咖啡与餐同服（茶中鞣酸、咖啡中咖啡因与铁结合形成不溶性复合物），建议餐后2小时饮用；针对萎缩性胃炎的饮食调整：指导患者食用细软、易消化的食物，如粥、软饭、面条，避免辛辣（辣椒、大蒜）、生冷（冰水果、凉菜）、坚硬（坚果、油炸食品）食物，减少胃黏膜刺激；采用“少量多餐”模式（每日5-6餐），每餐食量控制在150-200g，避免一次进食过多加重胃肠负担；依从性监测与调整：每日与患者及家属沟通饮食执行情况，入院第3天患者自述“鸭血有腥味，难以下咽”，立即调整食谱，将鸭血替换为牛肉（30g牛肉含铁2.8mg）或鸡肝（25g鸡肝含铁9.6mg），患者接受度明显提高；每周监测体重，入院第7天患者体重较入院时增加0.3kg，提示营养摄入改善。（三）用药护理用药方案：口服铁剂：琥珀酸亚铁片0.1g/片，每次0.2g，每日3次，餐后30分钟服用（减少胃肠道刺激）；维生素C：维生素C片100mg/片，每次100mg，每日3次，与铁剂同服（促进铁吸收）；降压药：硝苯地平控释片30mg/片，每次30mg，每日1次，晨起空腹服用；胃黏膜保护剂：铝碳酸镁咀嚼片0.5g/片，每次0.5g，每日3次，餐后1小时服用（改善胃炎症状，避免影响铁吸收）。用药指导：铁剂相关指导：①作用机制：告知患者铁剂可补充体内铁元素，促进血红蛋白合成，缓解贫血症状，需连续服用3-6个月（即使症状消失，仍需服用2-3个月补充储存铁，避免复发）；②服用方法：用温水送服，不可用茶水、牛奶、咖啡送服；因铁剂可能使牙齿染色，指导患者服用时使用吸管，服后用清水漱口；③不良反应应对：常见恶心、腹胀、便秘，若出现轻微恶心，可调整为两餐之间服用；便秘时增加膳食纤维摄入（如芹菜、香蕉）、多饮水（每日1500-2000mL），顺时针按摩腹部（每次15分钟，每日2次，力度适中），必要时遵医嘱给予乳果糖口服液10mLqd（软化大便）；若出现皮疹、瘙痒等过敏反应，立即停药并告知医护人员；其他药物指导：告知患者铝碳酸镁咀嚼片需与铁剂间隔1小时服用，避免铝离子与铁结合影响吸收；硝苯地平控释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼，以免影响药效。用药监测：不良反应监测：入院第3天，患者诉“餐后服用铁剂后有轻微腹胀”，无恶心、便秘，指导其餐后适当散步10分钟，腹胀症状缓解；入院第5天，患者出现1次排便困难（粪便干结），遵医嘱给予乳果糖口服液10mL，次日排便恢复正常；疗效监测：入院第7天复查血常规，Hb105g/L（较入院时升高8g/L），RBC3.9×10¹²/L，MCV81.2fL，MCH26.9pg，提示铁剂治疗有效；血压监测：每日早晚各测血压1次，入院期间血压波动在132-143/80-86mmHg，控制良好；肝肾功能监测：入院第7天复查肝肾功能正常，排除铁剂对肝脏的影响。（四）病情监测护理症状与体征监测：贫血症状监测：每日采用0-10分评分法评估头晕、乏力、心悸程度，入院第1天乏力评分为8分，第3天降至6分，第7天降至3分；记录患者每日活动量，入院第7天患者可独立行走150米无明显心悸、气短；贫血体征监测：每日观察面色、睑结膜、甲床苍白程度，入院第7天患者面色较入院时红润，睑结膜苍白减轻；监测心率、血压，入院期间心率由92次/分逐渐降至85次/分，提示组织供氧改善；胃炎症状监测：观察患者上腹部疼痛情况，入院第5天患者诉“餐后上腹痛缓解”，无恶心、呕吐，提示胃黏膜保护剂起效。实验室指标监测：血常规：入院时、入院第7天各查1次，出院时复查1次；出院后1个月、2个月、3个月各复查1次，根据Hb变化调整铁剂剂量（如Hb恢复正常后，铁剂改为维持量0.2gqd）；血清铁代谢：入院时、出院时各查1次，出院后3个月复查1次，评估铁储备情况；粪便潜血试验：入院第3天、第7天各查1次，第3天转为阴性，排除活动性出血；肝肾功能：入院时、出院时各查1次，避免药物不良反应。（五）健康教育护理疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”形式，向患者及家属讲解缺铁性贫血的病因（饮食不足、吸收障碍、慢性失血）、症状（头晕、乏力、面色苍白）、治疗周期（3-6个月）及预后，纠正患者“贫血不严重，症状消失即可停药”的误区；结合患者慢性萎缩性胃炎病史，强调胃炎与贫血的关联（胃酸不足影响铁吸收），指导患者定期复查胃镜（每1-2年1次），遵医嘱服用胃黏膜保护剂，避免胃炎加重导致贫血复发。饮食宣教：制作“缺铁性贫血饮食指南”手册（字体放大至三号，配食物图片），内容包括：①高铁食物列表（动物肝脏、动物血、瘦肉、深绿色蔬菜等）及每日推荐摄入量；②促进铁吸收的方法（搭配维生素C、与肉类同食）；③饮食禁忌（浓茶、咖啡与餐同服）；指导家属参与饮食管理，协助患者准备每日餐食，确保营养均衡；告知患者“控制血脂应通过低盐低脂饮食、适量运动，而非过度减少肉类摄入”，推荐选择瘦肉、鱼肉等低脂高蛋白食物，兼顾血脂控制与铁摄入。用药与复查宣教：发放“口服铁剂用药卡”，标注用药剂量、时间、方法及不良反应应对措施，方便患者随身携带；制定“复查计划表”，明确出院后复查时间（1个月、2个月、3个月）及项目（血常规，3个月时加查血清铁代谢），告知患者复查的重要性（评估疗效、调整药物剂量）；若患者出现头晕、乏力加重、黑便、呕血或铁剂不良反应（严重便秘、皮疹），需立即就诊。随访管理：建立患者健康档案，记录基本信息、病情、用药及复查结果；出院后采用“电话随访+社区随访”结合模式：出院后第1周、第2周各电话随访1次，了解饮食、用药、症状情况；第3周由社区护士上门随访，评估患者居家护理情况，协助解决实际问题（如饮食制作、用药监测）；留下科室联系电话，方便患者及家属随时咨询。（六）安全防护护理跌倒风险评估与干预：入院时采用Morse跌倒风险评估量表评估，得分为48分（≥45分为高风险），风险因素包括：贫血导致的头晕、乏力，年龄≥65岁，独居；环境干预：病房内安装床栏（夜间拉起）、床头及卫生间扶手；地面保持干燥，卫生间放置防滑垫；清除通道内障碍物（如电线、杂物）；灯光亮度适宜（日间≥300lux，夜间地灯≥15lux）；患者指导：告知患者起床遵循“三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），避免体位性低血压；头晕时立即坐下或躺下，呼叫家属或医护人员；避免独自如厕、洗澡，需家属陪同；家属指导：强调24小时陪护的重要性，若家属暂时离开，需告知医护人员，由护理人员协助患者；教会家属跌倒应急处理（若发生跌倒，立即呼叫医护人员，不可自行起身，评估有无骨折、出血）。出血预防护理：指导患者避免食用坚硬、尖锐食物（如坚果、鱼刺），防止划伤胃黏膜；避免剧烈咳嗽、用力排便，减少胃内压力，防止胃黏膜糜烂加重导致出血；观察粪便颜色（若出现黑便、柏油样便）、呕吐物颜色（若出现咖啡样物），及时发现出血迹象。入院期间，患者未发生跌倒、出血等并发症。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（入院7天）：活动耐力：患者可独立行走150米无明显心悸、气短，日常活动后乏力评分降至3分，达到短期目标；营养摄入：每日铁摄入量达到18-20mg，能准确说出5种含铁丰富食物（猪肝、鸭血、瘦肉、菠菜、苋菜）及2种促进铁吸收方法（服用维生素C、与肉类同食）；用药知识：掌握口服铁剂的服用方法、不良反应应对措施，无药物不良反应；并发症：无跌倒、出血事件，粪便潜血试验阴性，血常规示Hb较入院时升高8g/L，疗效显著。长期效果（出院后3个月随访）：贫血指标：出院后1个月复查Hb116g/L，2个月复查Hb123g/L，3个月复查Hb126g/L，血清铁11.5μmol/L，转铁蛋白饱和度23.2%，均恢复正常；饮食与用药：患者坚持均衡饮食，每周食用含铁丰富食物6-7次，避免浓茶、咖啡与餐同服；遵医嘱服用铁剂3个月后，医生评估铁储备充足，停用铁剂；生活质量：活动耐力恢复至贫血前水平，可每日散步30分钟，独立完成家务劳动，无头晕、乏力症状；并发症：无贫血复发，无跌倒、出血事件。（二）护理过程反思优点：护理评估全面：不仅关注生理指标（血常规、血清铁），还重视心理状态（焦虑情绪）、社会支持（家属陪护）及生活习惯（饮食偏好），制定的护理计划个体化、针对性强；干预措施细致：用药护理中及时调整铁剂服用时间、处理轻微腹胀，饮食护理中根据患者口味调整食谱，提高了患者依从性；健康教育多元：采用口头讲解、图文手册、用药卡等形式，适合老年患者认知特点，且家属参与宣教，提升了护理效果；随访机制完善：出院后结合电话随访与社区随访，确保护理连续性，及时解决患者居家护理问题。不足：心理护理滞后：入院初期仅关注患者生理需求，未及时评估心理状态，患者因担心病情影响生活自理存在焦虑情绪，直至入院第2天才发现并干预，延误了心理护理时机；饮食指导细节不足：初始食谱未充分考虑患者对“动物血”的口味排斥，导致入院前3天