老年糖尿病足合并周围神经病变个案护理

老年糖尿病足合并周围神经病变个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，78岁，汉族，已婚，退休工人，因“发现血糖升高20年，左足破溃伴疼痛1周”于2025年3月10日收入我院内分泌科。患者20年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍片0.5gtid”降糖治疗，血糖控制情况不详。10年前因血糖控制不佳（空腹血糖波动于9-11mmol/L），改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚16U皮下注射”，期间未规律监测血糖，饮食、运动控制不严格。1周前无明显诱因出现左足第3趾内侧皮肤破溃，伴轻度疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解，创面逐渐扩大，疼痛加剧，夜间明显，遂来我院就诊。门诊查随机血糖15.3mmol/L，左足X线片示：左足第3趾骨骨质未见明显异常，软组织肿胀。为进一步治疗收入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制于130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日10支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒10年。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，能承担医疗费用。（二）入院体格检查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高165cm，体重62kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。专科检查：双足皮温降低，左足明显。左足第3趾内侧可见一2.0cm×1.5cm溃疡创面，创面基底呈灰白色，有少量淡黄色渗出液，无明显异味，创面边缘皮肤红肿，触痛（+）。左足背动脉搏动减弱，右足背动脉搏动尚可。双侧踝反射消失，双侧膝反射减弱。10g尼龙丝试验：双侧足底及足背感觉减退，左足明显；音叉振动觉：双侧足趾振动觉消失；温度觉：双侧足背温度觉减退。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿糖（++），尿蛋白（±），酮体（-）。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸340μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。C反应蛋白12.5mg/L，血沉25mm/h。2.影像学检查：左足X线片：左足第3趾骨骨质未见明显骨质破坏，周围软组织肿胀。下肢血管彩色多普勒超声：双侧股动脉、腘动脉内膜增厚，毛糙，可见散在细小斑块形成；左足背动脉血流速度减慢，阻力指数增高；右足背动脉血流尚可。3.神经电生理检查：肌电图示：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢（左侧腓总神经运动传导速度38m/s，右侧40m/s；左侧胫神经运动传导速度42m/s，右侧43m/s），感觉传导速度明显减慢（左侧腓肠神经感觉传导速度32m/s，右侧33m/s），提示双侧下肢周围神经病变。（四）入院诊断1.2型糖尿病；2.糖尿病足（Wagner分级2级）；3.糖尿病周围神经病变；4.高血压病2级（很高危组）；5.血脂异常。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与糖尿病足溃疡形成有关。患者左足第3趾内侧存在2.0cm×1.5cm溃疡创面，基底灰白色，有少量渗出，边缘红肿，触痛阳性，皮肤完整性遭到破坏，若护理不当，易导致创面感染加重，甚至引发骨髓炎等严重并发症。（二）感觉紊乱与糖尿病周围神经病变导致感觉神经受损有关。患者双侧踝反射消失，膝反射减弱，10g尼龙丝试验双侧足底及足背感觉减退，音叉振动觉双侧足趾消失，温度觉双侧足背减退，存在触觉、振动觉、温度觉等感觉障碍，易导致患者对足部损伤感知不敏感，增加足部受伤风险。（三）疼痛与糖尿病足溃疡及周围神经病变有关。患者左足溃疡处伴疼痛，夜间明显，疼痛评分（NRS）为6分，疼痛不仅影响患者的睡眠质量，还会导致患者情绪焦虑，降低生活舒适度。（四）血糖过高与胰岛素剂量不足、饮食控制不佳、缺乏运动等因素有关。患者入院时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.7%，血糖控制未达标，高血糖状态会影响创面愈合，加重神经病变，增加感染风险。（五）有感染的风险与皮肤完整性受损、血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。患者左足存在溃疡创面，血糖水平较高，白细胞计数及C反应蛋白虽在正常范围上限，但仍有感染的潜在风险，若创面护理不当，细菌易侵入引起局部或全身感染。（六）知识缺乏与患者及家属对糖尿病足的预防、护理知识及糖尿病自我管理知识了解不足有关。患者患病20年，未规律监测血糖，饮食、运动控制不严格，对足部护理的重要性认识不够，导致出现糖尿病足溃疡后才就诊，缺乏糖尿病足预防及自我护理的相关知识。（七）焦虑与疾病预后不确定、足部疼痛影响睡眠及生活质量有关。患者因足部溃疡疼痛不适，担心创面难以愈合，可能导致截肢等严重后果，表现出精神欠佳、情绪焦虑，对治疗和康复缺乏信心。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者左足溃疡创面渗出减少，边缘红肿减轻，无感染迹象。2.患者足部疼痛症状缓解，NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善。3.患者血糖得到初步控制，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。4.患者及家属掌握糖尿病足创面的基本护理方法及足部保护知识。5.患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理。（二）长期护理目标（入院8-28天，出院后）1.患者左足溃疡创面逐渐愈合，皮肤完整性恢复。2.患者下肢周围神经病变症状得到改善，感觉功能有所恢复。3.患者血糖长期稳定在目标范围，糖化血红蛋白控制在7.0%以下。4.患者及家属熟练掌握糖尿病自我管理知识和技能，包括饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射等。5.患者无糖尿病足复发及其他并发症发生，生活质量提高。（三）护理计划要点1.创面护理：根据创面情况选择合适的敷料，保持创面清洁干燥，促进创面愈合。2.疼痛护理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，缓解患者疼痛。3.血糖管理：遵医嘱调整胰岛素剂量，加强血糖监测，指导患者合理饮食和适当运动，控制血糖水平。4.感染预防：严格执行无菌操作，观察创面及全身感染迹象，及时发现并处理感染。5.神经病变护理：加强足部感觉功能评估，指导患者足部保护，预防足部损伤。6.健康教育：针对患者及家属开展糖尿病及糖尿病足相关知识培训，提高其自我管理能力。7.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。四、护理过程与干预措施（一）创面护理1.创面评估：每日采用创面评估量表（如PUSH评分）对左足溃疡创面进行评估，记录创面大小、深度、基底情况、渗出液量及性质、边缘情况等。入院时PUSH评分为8分（创面大小2分，渗出量3分，组织类型3分）。2.创面清洁与换药：每日用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的坏死组织及渗出液，然后用碘伏消毒创面周围皮肤。根据创面情况选择敷料，入院初期创面有少量淡黄色渗出，给予水胶体敷料覆盖，该敷料能保持创面湿润环境，促进肉芽组织生长，吸收渗出液。换药时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤创面新生组织。换药频率根据渗出情况而定，初期每日换药1次，渗出减少后每2-3天换药1次。3.患肢护理：指导患者抬高患肢，高于心脏水平15-20cm，促进下肢静脉回流，减轻足部肿胀。避免左足负重，必要时使用轮椅或助行器，防止创面受压加重损伤。每日观察患肢末梢血液循环情况，包括皮温、足背动脉搏动、甲床颜色等，若出现皮温降低、动脉搏动减弱、甲床苍白或发绀等情况，及时报告医生处理。4.创面愈合观察：经过7天的护理，患者左足溃疡创面渗出明显减少，边缘红肿消退，基底可见新鲜肉芽组织生长，PUSH评分降至4分。继续给予水胶体敷料换药，创面逐渐缩小，入院第14天创面缩小至1.0cm×0.8cm，第21天创面基本愈合，仅遗留少量色素沉着。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛发生时间、部位、性质、持续时间及缓解因素。入院时患者NRS评分为6分，夜间疼痛明显，影响睡眠。2.药物镇痛：遵医嘱给予加巴喷丁胶囊0.3gtid口服，用于缓解糖尿病周围神经病变引起的神经痛；疼痛明显时临时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如头晕、嗜睡、胃肠道不适等。患者服用加巴喷丁后第2天，NRS评分降至4分，夜间睡眠改善，未出现明显药物不良反应。3.非药物镇痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等，转移注意力，缓解疼痛。保持病室环境安静舒适，温度适宜，减少外界刺激。夜间给予患者柔软的枕头，适当调整体位，减轻足部受压，缓解疼痛。经过护理，患者入院第5天NRS评分降至2分，夜间睡眠良好，未再使用临时镇痛药物。（三）血糖管理1.血糖监测：入院初期每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共7次/天；血糖稳定后改为每日监测空腹、早餐后2小时及睡前血糖，共3次/天。记录血糖监测结果，及时向医生反馈，为调整治疗方案提供依据。患者入院第1天血糖监测结果：空腹9.8mmol/L，早餐后2小时14.5mmol/L，午餐后2小时13.2mmol/L，晚餐后2小时12.8mmol/L，睡前10.5mmol/L。2.胰岛素治疗护理：遵医嘱调整胰岛素剂量，将诺和灵30R调整为早22U、晚20U皮下注射，注射部位选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等轮换注射，每次注射间距至少2cm，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生。指导患者及家属正确掌握胰岛素注射方法、注射部位轮换、胰岛素保存方法及注射器的处理等。告知患者注射胰岛素后按时进餐，防止低血糖发生。3.饮食指导：根据患者体重、活动量及血糖水平，由营养师制定个性化饮食计划。每日总热量控制在1800kcal左右，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。主食选择粗粮为主，如燕麦、糙米、全麦面包等，避免精制米面；蛋白质选择优质蛋白，如鱼、虾、瘦肉、蛋、奶等；脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、菜籽油等，避免动物脂肪及油炸食品。少食多餐，每日5-6餐，定时定量，避免暴饮暴食。告知患者避免食用高糖、高盐、高脂食物，戒烟戒酒。患者及家属能积极配合饮食计划，学会食物交换份法，合理安排膳食。4.运动指导：根据患者病情及身体状况，指导患者进行适当的运动。急性期（入院1-7天）因足部溃疡未愈合，指导患者卧床休息，进行床上踝泵运动，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环。病情稳定后（入院8天起），指导患者进行低强度有氧运动，如散步、太极拳等，每次运动时间20-30分钟，每周运动3-5次，运动强度以心率不超过100次/分为宜。运动时避免足部受压，选择宽松舒适的运动鞋和袜子，运动后检查足部有无损伤。患者能按照指导进行适当运动，无不适反应。5.血糖控制效果：经过护理干预，患者血糖逐渐下降并趋于稳定。入院第7天血糖监测结果：空腹7.5mmol/L，早餐后2小时9.2mmol/L，午餐后2小时8.8mmol/L，晚餐后2小时9.0mmol/L，睡前8.2mmol/L。入院第14天糖化血红蛋白降至7.5%，出院时空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。（四）感染预防护理1.无菌操作：创面换药时严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，使用无菌器械和敷料，防止交叉感染。换药前后洗手，保持操作环境清洁。2.感染观察：密切观察创面情况，如创面渗出液颜色、量、气味变化，创面边缘有无红肿、疼痛加剧，以及患者体温、血常规、C反应蛋白等指标变化。若出现创面渗出液增多、呈脓性、有异味，边缘红肿加剧，体温升高（超过38.5℃），白细胞计数及C反应蛋白升高等感染迹象，及时报告医生处理。患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃，血常规及C反应蛋白指标正常，创面无感染迹象。3.皮肤护理：保持患者全身皮肤清洁干燥，尤其是足部及下肢皮肤，避免搔抓皮肤引起破损。指导患者每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，洗脚后用柔软毛巾擦干，特别是脚趾缝。避免使用刺激性肥皂或洗涤剂，足部皮肤干燥时可涂抹润肤露，但避免涂抹于创面及脚趾缝。（五）周围神经病变护理1.感觉功能评估：每周对患者下肢感觉功能进行评估，包括10g尼龙丝试验、音叉振动觉试验、温度觉试验等，记录评估结果，观察感觉功能恢复情况。经过护理干预，患者入院第14天音叉振动觉双侧足趾可感觉到轻微振动，温度觉双侧足背感觉有所改善。2.足部保护指导：告知患者因感觉功能减退，足部易受损伤，应注意足部保护。选择宽松、柔软、透气的棉质袜子，每日更换；鞋子选择圆头、厚底、防滑的运动鞋，避免穿拖鞋、高跟鞋或尖头鞋。穿鞋前检查鞋内有无异物、鞋垫是否平整，避免足部受压或摩擦损伤。避免赤脚行走，防止烫伤、冻伤或刺伤。剪趾甲时应平直修剪，避免剪得过短或损伤甲沟。3.促进神经修复：遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mgivqd，促进周围神经修复。告知患者药物作用及不良反应，观察用药效果。患者用药后无明显不良反应，感觉功能逐渐改善。（六）健康教育1.疾病知识教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属讲解糖尿病、糖尿病足、糖尿病周围神经病变的病因、临床表现、并发症及预防措施等知识，提高其对疾病的认识。2.血糖自我管理教育：指导患者及家属正确使用血糖仪监测血糖，记录血糖监测结果，根据血糖变化调整饮食和运动。教会患者及家属胰岛素注射技术，包括注射部位选择与轮换、注射剂量准确抽取、注射方法等。告知患者低血糖的症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等）及紧急处理措施（立即进食含糖食物或饮料，如糖果、饼干、糖水等，若症状无缓解及时就医）。3.足部护理教育：详细讲解糖尿病足的日常护理方法，包括洗脚方法、足部检查、鞋袜选择、趾甲修剪等，示范正确的操作方法，让患者及家属进行回示教，确保其掌握。告知患者定期到医院进行足部检查，一旦出现足部皮肤破损、红肿、疼痛等异常情况，及时就医。4.饮食与运动教育：再次强调饮食计划的重要性，指导患者及家属根据食物交换份法合理安排膳食，控制总热量摄入。指导患者选择合适的运动方式、运动时间和运动强度，避免运动不当导致足部损伤或血糖波动。5.出院指导：出院前为患者制定详细的出院计划，包括用药清单（胰岛素种类、剂量、注射时间，口服药物名称、剂量、用法）、血糖监测计划、足部护理计划、饮食及运动计划等。告知患者出院后定期复查的时间及项目（如血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、下肢血管超声、神经电生理检查等）。提供医院及科室的咨询电话，方便患者及家属随时咨询。（七）心理护理1.沟通交流：每日与患者及家属进行沟通交流，了解患者的心理状态，倾听其内心的感受和需求，给予情感支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心。2.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，采用心理疏导的方法，帮助患者正确认识疾病，告知患者只要积极配合治疗和护理，血糖控制稳定，足部创面可以愈合，周围神经病变症状可以改善，减少患者对疾病预后的担忧。3.家庭支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖，缓解焦虑情绪。患者在家人的支持和护理人员的鼓励下，情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理，对康复充满信心。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理个体化：根据患者创面的不同阶段选择合适的敷料，初期使用水胶体敷料促进肉芽组织生长，后期根据创面愈合情况调整敷料类型，加速了创面愈合。同时，严格执行无菌操作，有效预防了创面感染。2.疼痛管理多元化：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，不仅有效缓解了患者的疼痛症状，还减少了镇痛药物的用量和不良反应。通过放松疗法、环境调整等非药物措施，提高了患者的舒适度和睡眠质量。3.健康教育全面化：针对患者及家属开展了系统的健康教育，包括疾病知识、血糖管理、足部护理、饮食运动等方面，采用多种教育方式，确保患者及家属掌握相关知识和技能。出院时制定详细的出院计划，为患者出院后的自我管理提供了指导。（二）护理不足1.神经病变护理深度不够：虽然对患者进行了感觉功能评估和足部保护指导，但在促进神经修复的护理措施方面还不