医院护理文书书写规范手册

医院护理文书书写规范手册一、护理文书书写的核心价值护理文书是医护人员对患者病情观察、护理措施实施及效果评价的客观记录载体，兼具三大核心价值：法律凭证：医疗纠纷中界定责任的关键证据，需经得起司法审查；质量追溯：反映护理工作的规范性与连续性，是科室质量管理的核心依据；科研支撑：为护理学科发展、循证护理实践提供真实数据来源。二、常见护理文书类型及书写规范（一）体温单1.眉栏填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基础信息需与病历首页完全一致，字迹清晰可辨。如需修改，用双横线划去原内容，旁注修改内容、签名及时间（保持原记录可辨认）。2.体温记录腋温用“×”、口温“●”、肛温“○”表示，相邻体温用蓝线（正常/非高热）或红线（高热/特殊变化）连接；体温＞40℃或＜35℃时，在对应纵格标注具体数值（无需连线）；患者拒测、外出时，用“○”圈出对应时间，备注原因（如“患者外出CT检查”）。3.脉搏与心率脉搏用“●”、心率（心律失常时）用“○”表示，相邻脉搏用红线连接；脉搏短绌时，同时绘制心率（○）和脉搏（●），两曲线间用红笔填充；脉搏/心率数值异常（如＞180次/分）时，在体温单空白处标注具体数值（避免图表拥挤误读）。4.呼吸与大便呼吸以阿拉伯数字记录，24小时汇总后填写；无法测量时，注明“无法测量（气管插管）”等原因；大便次数：“0”为无大便，“*”为失禁，“/”为人工肛门；性状异常时（如稀水便、血便），在“大便”栏下方括号标注（如“（稀水便×3）”）。5.出入量与体重24小时总入量（输液、饮水、鼻饲等）、总出量（尿液、引流液等）填于对应栏，单位为ml；每周测体重1-2次，卧床患者注明“卧床”，单位为kg。（二）医嘱单1.长期医嘱核对无误后，在“执行时间”栏填首次执行时间（精确到分钟），签全名；医嘱停止时，填停止时间并签名；药物医嘱需注明剂型、剂量、规范用法（如“头孢呋辛酯片0.25gpobid”），禁用自创缩写（如“qd”需写“每日1次”）。2.临时医嘱执行后填实际执行时间（与医嘱下达时间差异大时，需在护理记录说明原因，如“患者外出返回后执行”），签全名；未执行的临时医嘱，用红笔注“未执行（患者拒绝）”，由医生确认签名。3.医嘱查对每班查对医嘱，护士长每周大查对；发现疑问立即与医生沟通，确认无误后方可执行，严禁盲目执行。（三）护理记录单（含一般/危重患者记录）1.记录逻辑：**PIO/SOAP格式**SOAP：主观资料（Subjective）→客观资料（Objective）→评估（Assessment）→计划（Plan），如“患者诉‘伤口疼’（S）→伤口渗血约5ml（O）→评估为伤口裂开可能（A）→通知医生、予无菌纱布覆盖（P）”。2.病情观察记录生命体征：与体温单、监护仪数据一致，特殊情况记录观察频率（如“每30分钟测血压一次”）；症状体征：详细描述（如“患者诉心慌，伴胸闷，持续约5分钟”“双肺可闻及散在湿啰音”），禁用模糊表述（如“患者情况不好”）。3.护理措施记录操作类：记录操作名称、时间、患者反应（如“10:00导尿，引出淡黄色尿液300ml，患者无不适”）；特殊操作（输血、深静脉置管）需记录操作前评估、中观察、后效果（如“输血15分钟内，患者无寒战、皮疹”）；宣教类：记录宣教内容、患者/家属理解程度（如“讲解胰岛素注射方法，患者回示可正确演示消毒、进针”），禁用“已宣教”等笼统表述。4.特殊情况记录转科/手术/外出：记录离开时间、交接内容（如“14:30转至手术室，交接：生命体征平稳，携带CT片”）；返回后记录状态（如“16:00返回，神志清，诉伤口痛（VAS4分）”）；不良事件（跌倒、管道滑脱等）：记录经过（如“08:10患者自行下床滑倒，左髋部着地”）、处理（如“通知医生，床旁X线检查”）、后续观察（如“每小时观察左髋部肿胀”）。三、书写基本要求（一）准确性数据准确：生命体征、出入量、药物剂量等严禁估算（如“520ml”而非“约500ml”）；日期、时间精确（如“09:30”而非“上午”）；术语规范：用医学术语（如“腹泻”而非“拉肚子”），诊断名称与病历首页一致（如“急性心肌梗死”而非“心梗”）。（二）及时性即时记录：护理操作、病情变化立即记录（抢救记录6小时内完成，一般记录班内完成）；特殊情况（夜间抢救）需班次交接时说明，确保连续性；禁止补记/追记：严禁回忆性记录（如“今日患者一直腹痛”），需体现时间节点（如“08:00腹痛，09:00缓解”）；确需延迟记录，需注明原因（如“因抢救，10:00补记09:00血糖”）。（三）完整性内容完整：记录需含“原因-措施-结果”（如“患者头晕（因）→卧床、吸氧（措）→15分钟后缓解（果）”）；文书各部分（眉栏、表格、备注）不得留白（如“大便”栏无大便填“0”）；签名清晰：护士签全名（如“张某某”），实习/进修护士需带教老师指导签名（如“李XX（带教：王XX）”），签名时间与操作/观察时间一致。（四）客观性实事求是：记录客观表现（如“皮肤黄染，巩膜黄染”），患者主观感受用引号标注（如“患者诉‘伤口疼得厉害’”）；避免推断：未确诊症状不得妄下结论（如“转移性右下腹痛，麦氏点压痛”而非“考虑阑尾炎”），护理效果用客观指标评价（如“血氧饱和度98%”而非“呼吸好多了”）。四、常见问题及改进措施（一）常见问题1.字迹潦草：连笔、简化导致“0”“6”“1”“7”混淆，增加误读风险；2.记录不及时：术后未及时记录生命体征，输液结束未标注时间；3.内容矛盾：体温单“发热39℃”，护理记录“患者无不适”；医嘱“禁食”，记录“进食半流食”；4.签名不规范：实习护士单独签名、代签名，责任不清。（二）改进措施1.强化培训：定期开展案例分析（如因记录不规范导致的纠纷），新护士专项考核；2.质控管理：科室设质控小组，每班抽查、每周点评，建立“个人自查-组长督查-护士长核查”三级体系；3.信息化支持：推广电子文书系统，设置必填项、逻辑校验（如体温＞40℃时提示“确认是否高热惊厥”）、时间戳，开发移动终端支持