山东省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施效果评估：基于多维度视角的剖析

山东省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施效果评估：基于多维度视角的剖析一、引言1.1研究背景与意义1.1.1研究背景随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗卫生服务的需求日益增长，对医疗服务的质量、效率和公平性也提出了更高的要求。然而，当前我国县域医疗卫生服务体系仍存在诸多问题，如优质医疗资源分布不均衡，基层医疗卫生机构服务能力薄弱，县乡村三级医疗卫生机构之间协同合作不足等，这些问题严重制约了县域医疗卫生服务水平的提升，影响了群众的就医体验和健康权益。为解决上述问题，国家积极推进县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）建设。2019年，国家卫生健康委等部门确定了567个县（市、区）为紧密型县域医共体建设试点，旨在通过整合县域医疗卫生资源，优化服务体系，提升基层医疗卫生服务能力，推动分级诊疗制度的落实。山东省作为我国的经济和人口大省，积极响应国家政策，大力推进紧密型县域医共体建设试点工作。2024年6月，省卫生健康委等10部门联合印发了《山东省全面深化紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（鲁卫发〔2024〕2号），明确紧密型县域医共体建设由试点走向了全面推开阶段，并对县域医共体建设工作提出了具体目标要求，如到2025年年底，力争90%以上的县（市，有条件的市辖区可参照）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的县域医共体，县域内基层门急诊人次占比达到65%以上。在此背景下，山东省各地纷纷开展紧密型县域医共体建设试点，积极探索适合本地的医共体建设模式和运行机制。1.1.2研究意义本研究对山东省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施效果进行评估，具有重要的理论和实践意义。从理论层面来看，当前关于紧密型县域医共体建设的研究虽取得了一定成果，但仍存在一些不足之处。部分研究侧重于政策解读和理论探讨，对实践中的具体问题和实施效果缺乏深入分析；在评估指标体系和方法上，尚未形成统一的标准和规范，不同地区的研究结果缺乏可比性。本研究通过构建科学合理的评估指标体系，运用多种研究方法对山东省紧密型县域医共体建设试点实施效果进行全面、系统的评估，能够丰富和完善县域医共体建设的理论研究，为后续研究提供参考和借鉴。从实践意义来讲，通过对山东省紧密型县域医共体建设试点实施效果的评估，可以全面了解医共体建设在提升县域医疗卫生服务能力、优化资源配置、推动分级诊疗等方面取得的成效，发现建设过程中存在的问题和不足，为政府部门制定相关政策提供科学依据，从而进一步完善县域医疗卫生服务体系。紧密型县域医共体建设的根本目的是提升群众的健康水平，让群众就近享有更加公平可及、系统连续的健康服务。通过评估实施效果，能够及时发现群众在就医过程中遇到的问题，推动医共体不断改进服务质量和水平，提高群众的就医满意度和健康获得感。医改是我国医疗卫生领域的一项重要任务，紧密型县域医共体建设是医改的重要内容之一。对山东省紧密型县域医共体建设试点实施效果进行评估，总结经验教训，有助于为全国其他地区的医共体建设和医改工作提供有益的借鉴，推动我国医疗卫生体制改革的深入发展。1.2国内外研究现状1.2.1国外研究现状国外虽无与我国县域医共体完全相同的模式，但在整合医疗服务体系、提升基层医疗服务能力等方面有丰富的探索与实践。美国的“accountablecareorganizations（ACOs）”，即责任医疗组织，以整合医疗资源、提高医疗服务质量和控制医疗成本为目标，通过多机构合作，为特定人群提供全面、协调的医疗服务，参与的医疗机构需对患者的健康结果负责，若能在保证服务质量的同时控制成本，便可分享节约的医疗费用。英国推行的“临床委托集团（CCGs）”，由基层医疗医生主导，负责规划和购买当地的医疗服务，促进了基层医疗与上级医疗机构的协作，有效整合医疗资源，提升医疗服务效率。日本构建的“地域医疗集团”，以地域为单位整合医疗资源，实现不同层级医疗机构间的分工协作，提升了基层医疗服务能力和医疗服务的连续性。在学术研究方面，国外学者主要聚焦于医疗服务整合的模式、效果及影响因素。学者Kringos等对欧洲多个国家的医疗服务整合实践进行研究，指出有效的整合模式应注重不同层级医疗机构间的协同合作、信息共享以及以患者为中心的服务理念。研究表明，成功的医疗服务整合可提高医疗服务效率、改善患者健康结局并降低医疗成本。但在整合过程中，面临着诸如利益分配不均、管理协调困难、信息系统不兼容等挑战。Shi等学者通过对美国ACOs的研究发现，ACOs在提高医疗服务质量和控制成本方面取得了一定成效，但不同地区和组织之间的效果存在差异，其中组织管理能力、医生参与度和激励机制等因素对ACOs的运行效果有着重要影响。1.2.2国内研究现状国内关于县域医共体建设的研究自政策推行以来不断涌现，研究内容涵盖医共体的建设模式、运行机制、实施效果、存在问题及对策建议等多个方面。在建设模式上，各地根据自身实际情况进行了多种探索，形成了不同的模式。如安徽省天长市以县级医院为龙头，整合县乡村三级医疗卫生机构，成立医疗集团，实行人财物统一管理；浙江省德清县构建“1+N”模式的医共体，即1家县级医院牵头，N家基层医疗卫生机构参与，实现资源共享、责任共担。在运行机制研究方面，学者们关注医共体的管理体制、人事制度、薪酬制度、医保支付方式等。在管理体制上，强调建立健全医共体管理委员会，明确政府、医共体和成员单位的职责，完善内部决策机制；人事制度上，探索“县管乡用、乡聘村用”等人才流动机制，解决基层人才短缺问题；薪酬制度方面，主张建立与绩效挂钩的薪酬体系，调动医务人员积极性；医保支付方式改革上，推行总额预付、按病种付费等方式，发挥医保基金的杠杆作用，引导合理诊疗行为。实施效果研究中，众多学者通过实证研究对医共体建设成效进行评估。研究发现，医共体建设在提升基层医疗卫生服务能力、优化医疗资源配置、推动分级诊疗等方面取得了一定成效。一些地区医共体建设后，基层医疗卫生机构的诊疗人次、住院人次有所增加，县域内就诊率提高，患者外流现象得到缓解。在资源配置上，通过设备共享、技术帮扶等方式，基层医疗卫生机构的硬件设施和服务水平得到提升。但医共体建设也存在诸多问题，如部分地区医共体建设存在形式大于内容的情况，整合深度不够，仍存在“联而不合”的现象；在管理方面，面临着管理水平参差不齐、信息化建设滞后等问题；在利益分配上，各成员单位之间的利益协调机制尚不完善，影响了积极性；人才队伍建设方面，基层医疗卫生机构人才流失严重，人才短缺问题依旧突出。针对这些问题，学者们提出了相应的对策建议，包括加强政策支持和引导，完善医共体管理体制和运行机制，加大对基层医疗卫生机构的投入，加强人才培养和引进等。1.2.3国内外研究述评国外在医疗服务整合方面的实践和研究为我国县域医共体建设提供了一定的借鉴，其先进的管理理念、成熟的市场机制和完善的法律保障体系等方面值得学习。但由于国内外医疗体制、社会文化背景等存在差异，不能完全照搬国外模式，需结合我国国情进行本土化改造。国内关于县域医共体建设的研究取得了丰硕成果，为医共体的实践提供了理论支持和实践指导。但已有研究仍存在一些不足，在研究视角上，部分研究局限于单一地区或单一医共体，缺乏多地区、多案例的比较研究，研究结果的普适性和推广性受到一定限制；在研究方法上，以定性研究为主，定量研究相对较少，研究结果的科学性和准确性有待进一步提高；在评估指标体系上，尚未形成统一、科学、全面的评估指标体系，不同研究的评估指标和方法存在差异，导致研究结果缺乏可比性；在研究内容上，对医共体建设中的深层次问题，如利益相关者的利益博弈、政策协同效应等研究不够深入，难以提出切实可行的解决方案。因此，本研究将在已有研究基础上，进一步完善研究方法和评估指标体系，深入探讨山东省紧密型县域医共体建设试点实施效果，为县域医共体建设提供更具针对性和可操作性的建议。1.3研究方法与创新点1.3.1研究方法文献研究法：通过广泛查阅国内外关于县域医共体建设的相关文献资料，包括学术期刊论文、学位论文、政府政策文件、研究报告等，梳理县域医共体建设的理论基础、政策背景、实践经验及研究现状，为研究提供理论支撑和研究思路。运用文献计量分析工具，对相关文献进行可视化分析，如关键词共现分析、作者合作网络分析等，深入了解该领域的研究热点和前沿动态，明确研究的切入点和创新点。案例分析法：选取山东省内多个具有代表性的紧密型县域医共体建设试点案例，如[具体案例县1]、[具体案例县2]等，对其建设过程、运行机制、实施效果等进行深入调查和分析。通过实地调研、访谈相关人员、收集一手资料等方式，详细了解每个案例的成功经验和存在问题。运用对比分析方法，对不同案例进行横向比较，总结出共性规律和差异特点，为提出针对性的建议提供实践依据。数据统计法：收集山东省紧密型县域医共体建设试点的相关数据，包括医疗机构的基本信息、医疗服务量、医疗费用、医保基金使用情况、患者满意度等数据。运用统计学软件对数据进行描述性统计分析，如计算均值、标准差、频率等，了解数据的基本特征和分布情况。采用相关性分析、回归分析等方法，探究医共体建设相关因素与实施效果之间的关系，为评估医共体建设成效提供量化依据。问卷调查法：设计针对医共体建设相关利益主体（如医务人员、患者、政府部门工作人员等）的调查问卷，了解他们对医共体建设的认知、态度、参与度和满意度等情况。通过分层抽样的方法，选取不同地区、不同级别医疗机构的医务人员和患者，以及相关政府部门工作人员作为调查对象，确保样本的代表性。运用统计分析方法对问卷数据进行处理和分析，挖掘数据背后的信息，为研究提供多角度的实证支持。访谈法：与医共体建设的相关负责人、医务人员、患者及政府部门工作人员等进行面对面访谈或电话访谈，深入了解他们在医共体建设过程中的实际感受、遇到的问题和建议。制定详细的访谈提纲，明确访谈目的和内容，确保访谈的针对性和有效性。对访谈内容进行记录和整理，运用内容分析法提炼出关键信息和主题，为研究提供深入的质性资料。1.3.2创新点研究视角创新：以往研究多聚焦于单一医共体或某一地区医共体建设，本研究从全省层面出发，综合考虑山东省不同地区的经济社会发展水平、医疗卫生资源状况等因素，选取多个典型案例进行对比研究，全面系统地评估山东省紧密型县域医共体建设试点实施效果，研究视角更为宏观和全面，能够为全省乃至全国的医共体建设提供更具普适性的经验和借鉴。评估指标体系创新：在借鉴现有研究成果的基础上，结合山东省紧密型县域医共体建设的目标和特点，构建一套科学、全面、可操作的评估指标体系。该体系不仅涵盖医疗服务能力、医疗资源配置、分级诊疗等传统指标，还纳入了医共体内部管理协同性、信息化建设水平、群众健康获得感等反映医共体建设深层次内涵的指标，从多个维度对医共体建设实施效果进行评估，使评估结果更能准确反映医共体建设的实际成效。研究方法创新：采用多种研究方法相结合的方式，将文献研究法、案例分析法、数据统计法、问卷调查法和访谈法有机融合，充分发挥各种研究方法的优势，实现定性研究与定量研究的相互补充。通过文献研究梳理理论基础和研究现状，为后续研究提供方向；利用案例分析法深入剖析典型案例，获取实践经验；运用数据统计法对客观数据进行量化分析，增强研究的科学性；通过问卷调查和访谈法收集相关利益主体的主观感受和意见，丰富研究内容，使研究结果更具说服力和实践指导意义。二、相关理论与概念2.1紧密型县域医疗卫生共同体的内涵紧密型县域医疗卫生共同体是在县域范围内，以整合优化医疗卫生资源、提升整体服务效能为目标，将县级医疗机构与基层乡镇卫生院等通过特定管理和运行机制，紧密联结成责任、管理、服务与利益共同体。国家卫生健康委基层司司长傅卫指出，紧密型县域医共体通过整合县域内县级医疗机构和基层乡镇卫生院，以县带乡、以乡带村，形成梯次帮扶带动，优化资源整合与下沉，拓展服务模式和内容，提高县域医疗卫生体系建设整体效能，让百姓在家门口获得更高水平医疗卫生服务。其构成要素主要涵盖以下方面：在组织架构上，通常以县级医院为牵头单位，联合其他县级医疗卫生机构、乡镇卫生院及社区卫生服务中心等，共同构成医共体成员单位，成员单位法人资格原则上保持不变。如山东省[具体县名]，以县级人民医院为龙头，联合县中医医院、妇幼保健院以及周边多个乡镇卫生院组建医共体，明确各成员单位在医共体中的角色与定位。在管理机制方面，构建统一管理体系，实现行政、人员、业务、药械、财务、绩效、信息等统一管理。在人员管理上推行“县管乡用、乡聘村用”，促进人才合理流动；财务管理实施统一预算、核算与监管。业务协同上，建立分级诊疗、双向转诊制度，明确各级医疗机构诊疗范围与职责，确保患者得到合理、连续治疗。在利益分配机制上，打破原有医疗机构各自为政局面，建立利益共享、风险共担机制，通过医保基金总额预付、结余留用等方式，促使医共体成员共同控制医疗成本、提高服务质量，实现利益均衡。紧密型县域医共体具有显著特点。其一，强调协同性，各成员单位摒弃个体发展理念，树立共同体意识，在医疗服务、公共卫生、人才培养、学科建设等多方面协同合作。如在医疗服务中，上级医院专家定期到基层坐诊、带教，基层医疗机构负责患者康复与健康管理，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的有序就医格局。其二，具备资源整合性，整合县域内人力、物力、财力及信息资源，提高资源配置与使用效率。通过建立医学检验、影像等资源共享中心，避免基层医疗机构重复购置设备，实现资源共享与利用最大化。其三，呈现服务连续性，以患者为中心，提供预防、治疗、康复、健康促进等一体化、连续性医疗卫生服务。从疾病预防、诊断治疗到康复护理，患者在医共体内可享受连贯、全程医疗服务，保障健康权益。2.2理论基础2.2.1协同理论协同理论由德国物理学家赫尔曼・哈肯（HermannHaken）于20世纪70年代提出，是一门研究不同系统间协同合作规律的新兴学科。该理论认为，任何一个开放系统都是由众多子系统构成，在一定条件下，这些子系统通过相互作用、相互协作，能够自发地形成时间、空间或功能上的有序结构，使系统从无序状态转变为有序状态。在协同过程中，系统内存在着序参量，它是描述系统宏观有序程度的变量，当系统处于无序状态时，序参量为零；随着外界条件的变化，序参量逐渐增大，当达到某一临界点时，序参量迅速增长，系统发生相变，形成新的有序结构。在紧密型县域医共体建设中，协同理论有着重要的应用价值。医共体作为一个复杂的系统，包含县级医疗机构、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等多个子系统，各子系统之间存在着密切的联系和相互作用。通过协同合作，医共体可以实现医疗资源的优化配置，提高医疗服务的效率和质量。在医疗服务方面，县级医院与基层医疗机构可以协同开展分级诊疗，县级医院负责疑难重症的诊治，基层医疗机构负责常见病、多发病的诊疗和康复护理，实现患者的合理分流和有序就医。在公共卫生服务方面，医共体各成员单位可以协同开展疾病预防控制、健康教育、妇幼保健等工作，形成全方位的公共卫生服务网络，提高居民的健康水平。在人才培养方面，县级医院可以发挥自身优势，为基层医疗机构培养专业技术人才，基层医疗机构则为县级医院提供实践基地，促进人才的全面发展。2.2.2资源整合理论资源整合理论认为，企业或组织为实现自身目标，需对内部和外部不同来源、层次、结构及内容的资源进行识别、选择、汲取、配置、激活与有机融合，使资源具备柔性、条理性、系统性和价值性，创造出新资源。在资源整合过程中，需遵循系统性、互补性、动态性等原则，以实现资源的优化配置，提升组织的核心竞争力。紧密型县域医共体建设是资源整合理论在医疗卫生领域的实践应用。县域内医疗卫生资源分散在各级各类医疗机构，通过组建医共体，可对这些资源进行有效整合。在人力资源整合上，推行“县管乡用、乡聘村用”，促进人才在医共体内合理流动，解决基层人才短缺问题。以山东省[具体县名]医共体为例，通过统一招聘、调配医务人员，实现人才在县级医院与基层医疗机构间合理分布，提升基层医疗服务能力。物力资源整合中，建立医学检验、影像、消毒供应等资源共享中心，避免基层医疗机构重复购置设备，提高设备利用率。如[具体县名]医共体建成医学检验共享中心，基层医疗机构样本可集中检测，缩短检测时间、降低成本。在财力资源整合上，实施统一财务预算、核算与监管，加强资金统筹管理，提高资金使用效率。2.2.3分级诊疗理论分级诊疗理论的核心是依据疾病的轻重缓急和治疗难易程度进行分级，让不同级别的医疗机构承担不同疾病的诊疗任务，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式。这一模式的目的在于合理利用医疗资源，提高医疗服务效率，使患者得到及时、有效的治疗，同时减轻患者就医负担。基层医疗机构主要承担居民的基本医疗服务、公共卫生服务以及常见疾病的诊疗；县级及以上医院则重点负责疑难重症的诊治。在患者病情稳定后，再转回基层医疗机构进行康复治疗。紧密型县域医共体建设为分级诊疗制度的落实提供了有力支撑。医共体通过内部协同和资源整合，明确各成员单位功能定位，引导患者合理就医。建立健全双向转诊机制，畅通患者上下转诊渠道，确保患者在不同层级医疗机构间得到连续、有效的治疗。如山东省[具体县名]医共体制定详细的转诊标准和流程，为患者提供绿色转诊通道，实现患者快速、安全转诊。加强基层医疗机构能力建设，通过人才培养、技术帮扶、设备支持等方式，提升基层医疗服务水平，增强患者对基层医疗机构的信任度，引导患者主动选择基层首诊。三、山东省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点概述3.1试点的确定与分布2019年，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单》，确定山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省，北京市西城区等567个县（市、区）为紧密型县域医共体建设试点县。山东省积极响应国家政策，经各县（市、区）自愿申请、地市级和省级卫生健康行政部门及中医药主管部门审核同意，确定了47个县（市、区）作为紧密型县域医共体建设试点，是全国试点数量最多的省份。这些试点县（市、区）的确定，充分考虑了山东省不同地区的经济社会发展水平、医疗卫生资源状况以及人口分布等因素，具有广泛的代表性和典型性。从地理分布来看，山东省的47个试点县（市、区）遍布全省16个地级市，涵盖了鲁东、鲁中、鲁南、鲁西、鲁北等不同区域。鲁东地区包括青岛市的即墨区、胶州市，烟台市的莱阳市、招远市等，这些地区经济较为发达，医疗卫生资源相对丰富，交通便利，群众对医疗卫生服务的需求较高且多样化。以即墨区为例，其作为青岛的重要城区，在医共体建设过程中，充分利用自身的区位优势和经济实力，积极探索创新医共体建设模式，加强与上级医疗机构的合作，提升区域内医疗卫生服务水平。鲁中地区的试点县（市、区）有淄博市的桓台县、沂源县，潍坊市的高密市、诸城市等。该区域工业基础雄厚，人口密集，医疗卫生服务需求旺盛。桓台县通过整合县域内医疗卫生资源，建立了紧密型医共体，实现了医疗资源的优化配置，有效提升了基层医疗卫生服务能力，缓解了群众看病难的问题。鲁南地区的试点包括枣庄市的滕州市，济宁市的邹城市、曲阜市等。这些地区历史文化底蕴深厚，但部分地区经济发展相对滞后，医疗卫生资源相对薄弱。滕州市在医共体建设中，注重发挥县级医院的龙头作用，加强对基层医疗机构的帮扶和指导，提升基层医疗服务水平，满足群众基本医疗卫生需求。鲁西地区的试点县（市、区）有聊城市的东阿县、莘县，菏泽市的郓城县、单县等。该区域是山东省的农业主产区，农村人口占比较大，基层医疗卫生服务需求迫切。莘县通过推进紧密型县域医共体建设，加强乡村医疗卫生机构建设，提高基层医务人员待遇，吸引人才回流，提升了基层医疗卫生服务的可及性和质量。鲁北地区的试点包括滨州市的邹平市、惠民县，德州市的乐陵市、禹城市等。这些地区在医共体建设中，结合自身实际情况，积极探索适合本地的发展模式，加强区域内医疗卫生机构的协同合作，提高医疗资源利用效率。山东省紧密型县域医共体建设试点县（市、区）的分布，既考虑了不同地区的经济社会发展差异，又兼顾了医疗卫生资源的分布情况，为全省医共体建设提供了多样化的实践样本。通过在不同区域开展试点，能够充分发挥各地区的优势，探索出适合不同类型地区的医共体建设模式和运行机制，为全面推进紧密型县域医共体建设积累经验，推动全省县域医疗卫生服务体系的优化和提升。3.2建设目标与任务山东省紧密型县域医共体建设试点的总体目标是通过整合县域医疗卫生资源，优化服务体系，提升基层医疗卫生服务能力，推动分级诊疗制度的落实，实现县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。具体而言，到2025年年底，市级层面支持县域医共体建设的政策措施进一步完善，力争90%以上的县（市，有条件的市辖区可参照）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的县域医共体，县域内基层门急诊人次占比达到65%以上。到2027年年底，紧密型县域医共体管理体制和运行机制进一步巩固，“一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”诊疗格局基本构建，群众获得感进一步增强。为实现上述目标，山东省紧密型县域医共体建设试点围绕四个方面开展了13项具体任务。在完善县域医疗卫生服务体系方面，一是整合县乡医疗卫生资源，组建由综合能力强、统筹管理强、全局意识强的县级医院牵头的县域医共体，除人口较多或面积较大的县，一般不超过2个。县域医共体内各成员单位按层次分工又统筹发展，为辖区居民提供全生命周期防治管服务。二是加强医联体建设和乡村一体化管理，县级中医医院可根据条件牵头组建县域医共体或承担区域中医药资源、学科建设等统筹协调功能，县级妇幼保健机构积极参与县域医共体建设，疾控中心等专业公共卫生机构结合实际参与医共体技术指导、业务培训、下派人员等医防协同工作。三是完善医疗卫生资源集约配置，建立健全资源共享中心，如医学检验、影像、消毒供应等中心，提高资源利用效率。四是加强信息化建设，推进县域医共体信息系统互联互通，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及诊疗信息的共享。在深化体制机制改革方面，推进管理体制改革，健全县域医共体管理委员会等管理机构，明确各部门职责，完善内部决策机制；推进人事制度改革，实行“县管乡用、乡聘村用”，建立基层岗位人员与县级医院人员交流轮岗机制，促进医疗人才资源优化配置。推进薪酬制度改革，落实“两个允许”要求，统筹平衡县乡两级绩效工资水平，在基层机构人员收入未达到县级公立医院同职级人员水平时，可根据实际情况核定绩效工资总量。在提升服务能力和质量方面，强化医疗服务能力，县级医院重点承担大病和疑难复杂疾病患者诊治、上下转诊、技术培训、质控等服务，乡村两级主要提供常见病、多发病患者诊疗，重症患者及时上转，承接恢复期、稳定期患者下转。加强医疗质量管理，统一医共体内规章制度和技术规范、人员培训、质量控制等标准，强化医疗质量和安全管理。做实做细家庭医生签约服务，发挥家庭医生对居民首诊和分级就诊指导作用，对基本公共卫生服务健康体检重点人群做好后续诊疗、用药、健康管理。强化公共卫生服务水平，推进医防融合，做好县域内出院患者下转、随访、康复和护理。在建立健全保障机制方面，深化医保支付方式改革，对实现“六统一”（行政、人员、业务、药械、财务、绩效统一管理）的紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，建立医保基金结余留用、合理超支分担机制。落实财政投入经费，政府加大对县域医共体建设的投入，保障医共体基础设施建设、设备购置、人才培养等方面的资金需求。3.3政策支持与保障措施为推动紧密型县域医共体建设试点工作的顺利开展，山东省及各地市出台了一系列相关政策文件，为医共体建设提供了有力的政策支持和保障措施。在省级层面，2024年6月，省卫生健康委等10部门联合印发《山东省全面深化紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（鲁卫发〔2024〕2号），从总体要求、明确和压实工作责任、优化县域医共体管理体制和运行机制、突出县域医共体服务主体地位、创新部门协同支持政策等方面提出了具体的指导意见。在总体要求上，围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，明确了各阶段的工作目标，如2024年10月底前，全省78个县（市）和有条件的市辖区合理制定或完善方案并实质启动；到2025年年底，力争90%以上的县（市，有条件的市辖区可参照）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的县域医共体，县域内基层门急诊人次占比达到65%以上。在责任落实方面，明确县级政府承担县域医共体建设主体责任，县级政府主要负责人是属地县域医共体建设第一责任人，卫生健康行政部门发挥牵头协调作用，相关部门按照职责分工协同推进建设。在管理体制和运行机制上，协同推进投入、规划、人事、薪酬、医保等政策支持，优化内部决策和管理运行机制，提升监测评价质效，充分发挥考核的作用。在服务主体地位方面，要求加大资源下沉共享力度，落实好城市公立三级医院对县域医共体帮扶要求，加快推进全民健康管理，细化县域重点疾病、主要疾病和重点人群服务路径。在保障措施上，坚持强化政府投入保障责任落实，持续优化编制、薪酬等政策，不断完善医疗保障政策，对实现“六统一”的紧密型县域医共体实行医保基金总额付费。各地市也结合自身实际情况，制定了相应的政策文件。以青岛市为例，2025年2月，市卫生健康委等9部门联合制定《青岛市全面深化紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》。该方案在全面落实国家、省县域医共体建设工作要求的基础上，具有诸多创新亮点。在目标设定上，2026年底紧密型县域医共体管理体制、运行机制进一步巩固，较省文件要求提前1年实现。在管理体制与运行机制方面，创新增加政府办医责任、内部运行管理、外部治理综合监管等“三个清单”，实行清单管理，厘清责任边界，明晰运行关系，完善外部治理；增加了原则上县域医共体成员单位班子成员中至少有1名上级医院选派的业务院长内容。在服务主体地位方面，创新建立城市三甲综合医院包联机制，城市三甲综合医院划片包联区市医疗机构，给予多方面指导和帮扶；增加在城市医院编制总量中设定1-2%的服务县域定向岗位，鼓励学会、协会等社会团体组织离退休老专家开展送医下乡活动，每区市建成1个基层人才培训基地，推进“数字化”县域医共体建设，试点基本公共卫生补助资金与医保基金“双打包”等内容，并突出了中心药房和审方中心建设。在保障政策上，增加了鼓励区市设立县域医共体发展基金等内容。临沂市于2024年11月发布《临沂市全面深化紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》。在健全外部管理体制方面，建立由县级党委领导、政府主导，多部门及乡镇（街道）和医共体成员单位共同参与的县域医共体建设推进机制，加强医共体党组织建设，选优配强医共体领导班子和管理团队。在优化内部运行机制方面，坚持医共体服务主体定位，推行一体化管理、连续性服务，逐步实现行政后勤、人力资源、财务、业务、用药、信息、医保、绩效等统一管理。在保障措施上，明确各部门责任，加强考核监督，考核结果与公共卫生服务经费补助、医保基金支付、绩效工资总量核定以及负责人员薪酬、任免、奖惩等挂钩。这些政策支持和保障措施在山东省紧密型县域医共体建设试点中发挥了重要作用。从资源整合角度看，通过明确各部门职责和协同推进机制，促进了县域内医疗卫生资源的整合与优化配置。在人力资源上，“县管乡用、乡聘村用”等政策促进人才合理流动；物力资源方面，资源共享中心建设避免基层重复购置设备，提高资源利用率。在资金保障上，政府加大投入和医保支付方式改革，为医共体建设和运营提供资金支持。在管理体制方面，完善的管理体制和运行机制，明确了医共体各成员单位的职责和分工，加强了内部管理和决策的科学性、规范性，提高了医共体的运行效率。在服务提升方面，资源下沉共享、全民健康管理等政策措施，提升了基层医疗卫生服务能力，促进了医防融合，为居民提供了更加全面、连续、优质的医疗卫生服务。四、试点实施效果评估4.1评估指标体系构建4.1.1指标选取原则科学性原则：指标选取应基于科学理论和实践经验，确保能够准确反映紧密型县域医共体建设试点的实施效果。指标的定义、计算方法和数据来源应明确、规范，具有严谨的理论依据。在评估医疗服务能力时，选取的诊疗人次、手术量等指标应符合医疗卫生行业的统计规范，能够客观衡量医疗机构的服务能力。指标之间应具有内在的逻辑联系，形成一个有机的整体，能够从不同角度全面反映医共体建设的成效。全面性原则：涵盖紧密型县域医共体建设的各个方面，包括医疗服务能力、医疗服务质量、医保基金利用、居民满意度等，以确保对医共体建设实施效果进行全面、系统的评估。在考虑医疗服务能力时，不仅要关注门诊、住院等基本医疗服务指标，还要涵盖急救、康复、护理等多元化服务领域的指标。同时，也要关注公共卫生服务、人才队伍建设、信息化建设等方面的指标，以全面反映医共体的综合服务能力。可操作性原则：选取的指标应易于获取和计算，数据来源可靠，在实际评估过程中具有可操作性。优先选择现有的统计报表、信息系统中能够直接获取的数据指标，避免使用难以收集或需要大量额外调查的指标。指标的计算方法应简单明了，便于理解和应用。在评估医保基金利用情况时，可直接从医保部门的信息系统中获取医保基金支出、报销比例等数据，通过简单的计算即可得到相关指标。动态性原则：紧密型县域医共体建设是一个不断发展和完善的过程，指标体系应具有动态性，能够适应医共体建设的发展变化，及时反映新的政策要求和实践成果。随着医共体建设的深入推进，可能会出现新的工作重点和发展方向，如医共体内部的学科建设、医防融合的深化等，指标体系应及时调整和补充相关指标，以准确评估医共体建设的实施效果。导向性原则：指标体系应具有明确的导向性，能够引导医共体朝着预期的目标发展。选取县域内基层门急诊人次占比、县域内就诊率等指标，以引导医共体推动分级诊疗制度的落实，提升基层医疗卫生服务能力，优化医疗资源配置。通过设置医疗服务质量相关指标，如医疗事故发生率、患者投诉率等，促使医共体加强医疗质量管理，提高服务水平。4.1.2具体指标内容医疗服务能力指标：包括县域内基层医疗卫生机构诊疗人次数占比，该指标反映了基层医疗卫生机构在医共体中的服务地位和作用，以及分级诊疗制度的落实情况。若该指标数值较高，说明基层医疗卫生机构能够承担更多的医疗服务任务，患者更倾向于在基层就医，有利于优化医疗资源配置，缓解大医院的就医压力。县级医院三四级手术占比，体现了县级医院的医疗技术水平和救治疑难重症的能力。随着医共体建设的推进，县级医院应不断提升自身技术水平，增加三四级手术的开展比例，为县域内患者提供更优质的医疗服务。基层医疗卫生机构住院人次增长率，反映了基层医疗卫生机构住院服务能力的提升情况。通过医共体内部的资源共享、技术帮扶等措施，基层医疗卫生机构的住院服务能力应逐步提高，该指标数值的增长表明基层医疗卫生机构能够吸引更多患者住院治疗，提高了基层医疗服务的可及性。医疗服务质量指标：医疗事故发生率是衡量医疗服务质量的重要指标，反映了医疗机构在医疗过程中出现差错和事故的概率。降低医疗事故发生率是提高医疗服务质量的关键，通过加强医疗质量管理、规范诊疗行为、提高医务人员素质等措施，可以有效降低医疗事故发生率，保障患者的医疗安全。患者投诉率体现了患者对医疗服务的不满意程度。患者投诉率的高低直接反映了医疗服务中存在的问题，如服务态度、医疗技术、就医环境等方面。通过对患者投诉的分析和处理，医共体可以及时发现问题并加以改进，提高医疗服务质量。病历书写合格率反映了医疗机构病历书写的规范程度和质量水平。病历是医疗活动的重要记录，规范的病历书写对于医疗质量控制、医疗纠纷处理、医学研究等都具有重要意义。提高病历书写合格率，有助于加强医疗质量管理，提高医疗服务的规范化水平。医保基金利用指标：医保基金县域内支出占比（不含药店），该指标反映了医保基金在县域内的使用情况，体现了医共体在控制医疗费用外流、提高医保基金使用效率方面的成效。较高的医保基金县域内支出占比，说明更多的医保基金用于县域内的医疗服务，有利于促进县域医疗卫生事业的发展，保障参保人员的医疗权益。医保基金县域内基层医疗卫生机构支出占比，反映了医保基金在基层医疗卫生机构的投入情况，体现了医共体对基层医疗卫生服务的支持力度。增加医保基金在基层医疗卫生机构的支出占比，有助于引导患者在基层就医，提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平。医保基金结余率，体现了医保基金的收支平衡情况和使用效益。合理的医保基金结余率既能保证医保基金的可持续性，又能确保参保人员的医疗需求得到满足。通过医共体的精细化管理和合理控费措施，应实现医保基金的收支平衡，并保持适度的结余率。居民满意度指标：通过问卷调查等方式获取居民对医共体建设的满意度评价，包括对医疗服务质量、就医便捷性、医疗费用等方面的满意度。居民满意度是衡量医共体建设成效的重要指标，直接反映了居民对医共体建设的认可程度和获得感。提高居民满意度是医共体建设的重要目标之一，通过不断优化医疗服务流程、提高医疗服务质量、降低医疗费用等措施，可以提升居民的满意度。居民对分级诊疗制度的知晓率和参与率，反映了居民对分级诊疗制度的了解程度和参与意愿。提高居民对分级诊疗制度的知晓率和参与率，有助于引导居民合理就医，促进分级诊疗制度的落实。通过加强宣传教育、优化转诊流程等措施，可以提高居民对分级诊疗制度的认知和参与度。4.2数据收集与分析方法4.2.1数据收集途径本研究采用多渠道的数据收集方式，以确保数据的全面性和可靠性，为准确评估山东省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施效果提供坚实的数据基础。问卷调查：针对医共体建设的不同利益相关者设计了相应的问卷。对医务人员问卷内容涵盖其对医共体建设的认知程度、参与程度、工作满意度以及在医共体建设前后工作内容和工作环境的变化感受等。问卷设计遵循简洁明了、易于回答的原则，采用选择题、量表题等形式，如使用Likert量表对工作满意度进行量化评价，从“非常满意”到“非常不满意”设置多个选项。在样本选取上，采用分层抽样方法，按照不同地区、不同级别医疗机构的比例，选取了[X]名医务人员进行调查，发放问卷[X]份，回收有效问卷[X]份，有效回收率为[X]%。对患者问卷主要围绕其就医体验展开，包括对医共体医疗服务质量、就医便捷性、医疗费用合理性的评价，以及对分级诊疗制度的了解和接受程度等。问卷采用通俗易懂的语言表述，避免专业术语，以方便患者理解和作答。同样运用分层抽样，在不同医共体覆盖区域选取[X]名患者进行调查，发放问卷[X]份，回收有效问卷[X]份，有效回收率为[X]%。实地访谈：选取了山东省内多个具有代表性的紧密型县域医共体建设试点案例，如[具体案例县1]、[具体案例县2]等，对医共体建设的相关负责人、医务人员、患者及政府部门工作人员等进行实地访谈。在访谈前，制定了详细的访谈提纲，明确访谈目的和主要问题，确保访谈内容具有针对性和系统性。对医共体负责人，主要询问医共体建设的整体规划、实施过程中遇到的困难及解决措施、未来发展方向等；对医务人员，了解其在医共体建设中的工作体会、面临的挑战以及对医共体发展的建议；对患者，关注其就医过程中的实际感受和需求；对政府部门工作人员，询问政府在医共体建设中的政策支持、监管措施等方面情况。在访谈过程中，采用半结构化访谈方式，鼓励被访谈者充分表达自己的观点和看法，访谈人员认真记录访谈内容，并在访谈结束后及时整理和分析。共进行实地访谈[X]次，访谈人数达到[X]人，获取了丰富的第一手资料。查阅统计资料：从山东省卫生健康委员会、各地市卫生健康局以及各医共体成员单位收集相关统计数据，包括医疗机构的基本信息，如医院数量、床位数量、人员编制等；医疗服务量数据，如门诊诊疗人次、住院人次、手术量等；医疗费用数据，如人均医疗费用、医保报销费用等；医保基金使用情况数据，如医保基金收入、支出、结余等。这些统计资料来源可靠，数据规范，为研究提供了客观、准确的数据支持。同时，查阅了各医共体的年度工作报告、工作总结、内部文件等资料，深入了解医共体建设的具体实施情况、工作进展和存在问题。通过对这些统计资料的整理和分析，能够从宏观和微观层面全面了解山东省紧密型县域医共体建设试点的实施效果。4.2.2数据分析方法统计分析：运用统计学软件SPSS对收集到的数据进行描述性统计分析，计算各项指标的均值、标准差、频率等，以了解数据的基本特征和分布情况。计算县域内基层医疗卫生机构诊疗人次数占比的均值，可直观了解基层医疗卫生机构在医共体中的服务地位；统计患者投诉率的频率分布，能清晰掌握患者投诉的集中情况。通过相关性分析，探究不同变量之间的关系，如分析医疗服务能力指标与居民满意度之间是否存在相关性，为评估医共体建设实施效果提供量化依据。利用回归分析方法，构建回归模型，进一步分析影响医共体建设实施效果的关键因素，如以县域内基层门急诊人次占比为因变量，以医疗资源配置、医保政策等为自变量，建立回归模型，确定各因素对分级诊疗落实情况的影响程度。层次分析法：在评估指标体系中，各指标的重要性程度不同，层次分析法可用于确定各指标的权重。首先，构建层次结构模型，将评估目标分为目标层、准则层和指标层，如将山东省紧密型县域医共体建设试点实施效果作为目标层，医疗服务能力、医疗服务质量、医保基金利用、居民满意度等作为准则层，各准则层下的具体指标作为指标层。邀请相关领域专家对各层次指标进行两两比较，判断其相对重要性，构建判断矩阵。通过计算判断矩阵的特征向量和特征值，确定各指标的权重。根据权重大小，可明确各指标在评估体系中的重要程度，为综合评估医共体建设实施效果提供科学的权重分配依据。内容分析法：针对实地访谈和开放式问卷调查收集到的文本资料，采用内容分析法进行分析。将文本资料进行编码分类，按照不同主题和内容进行归纳整理，提炼出关键信息和观点。对医务人员关于医共体建设的建议进行编码分类，可分为人才培养、资源配置、管理体制等类别，分析各类建议的频率和重要性，深入了解医共体建设中存在的问题和改进方向。通过内容分析法，能够将定性的文本资料转化为定量的数据，便于进行统计分析和深入研究，为医共体建设提供有针对性的决策建议。4.3试点实施效果的多维度分析4.3.1医疗服务能力提升通过对试点地区县级医院、基层医疗机构的诊疗人次、手术量、新技术开展等数据进行分析，可清晰地看到医疗服务能力的显著提升。在诊疗人次方面，[具体案例县1]医共体建设后，基层医疗机构诊疗人次逐年增加。2023年，基层医疗机构诊疗人次较2020年增长了[X]%，达到[X]万人次，这表明基层医疗机构在医共体的支持下，能够吸引更多患者前来就诊，服务能力得到了有效提升。县级医院在医共体建设过程中，也积极提升自身的医疗技术水平，三四级手术占比逐年提高。以[具体案例县2]为例，2023年县级医院三四级手术占比达到[X]%，较2020年提高了[X]个百分点，说明县级医院在疑难重症诊治方面的能力不断增强，能够为县域内患者提供更优质的医疗服务。在手术量上，[具体案例县3]医共体成员单位的手术量也呈现出增长趋势。2023年，该医共体成员单位的手术量达到[X]台次，较2020年增长了[X]%，其中基层医疗机构的手术量增长尤为明显，增长了[X]%。这得益于医共体内部的技术帮扶和人才培养机制，基层医疗机构的手术技术得到了提升，能够开展更多的手术项目，满足患者的需求。在新技术开展方面，[具体案例县4]医共体积极推动县级医院与基层医疗机构的技术交流与合作，鼓励县级医院向基层医疗机构推广新技术、新项目。2023年，该医共体县级医院共开展新技术、新项目[X]项，其中向基层医疗机构推广了[X]项，基层医疗机构在新技术的应用下，服务能力得到了进一步提升。如基层医疗机构通过开展远程医疗技术，实现了与县级医院的实时会诊，提高了诊断的准确性和及时性。4.3.2医疗服务质量改善从医疗纠纷发生率、患者投诉率、医疗质量控制指标等方面评估，山东省紧密型县域医共体建设试点在医疗服务质量改善方面取得了显著成效。在医疗纠纷发生率上，[具体案例县1]医共体建设后，医疗纠纷发生率逐年下降。2023年，医疗纠纷发生率较2020年下降了[X]%，从[X]起下降到[X]起。这主要得益于医共体加强了医疗质量管理，规范了诊疗行为，提高了医务人员的专业水平和服务意识。患者投诉率也呈现出明显的下降趋势。[具体案例县2]医共体通过优化服务流程、加强医患沟通等措施，有效降低了患者投诉率。2023年，患者投诉率较2020年下降了[X]%，从[X]次下降到[X]次。患者对医疗服务的满意度得到了提高，这也反映出医共体在提升医疗服务质量方面的努力得到了患者的认可。在医疗质量控制指标方面，[具体案例县3]医共体建立了完善的医疗质量控制体系，加强了对医疗过程的全程监控。2023年，该医共体的病历书写合格率达到[X]%，较2020年提高了[X]个百分点；甲级病历率达到[X]%，较2020年提高了[X]个百分点。同时，医共体还加强了对合理用药、医院感染控制等方面的管理，有效提高了医疗服务质量。4.3.3医保基金利用效率提高通过分析医保基金的支出结构、报销比例、结余情况等数据，可以看出山东省紧密型县域医共体建设试点在医保基金利用效率方面有了显著提高。在医保基金支出结构上，[具体案例县1]医共体建设后，医保基金县域内支出占比逐年增加。2023年，医保基金县域内支出占比达到[X]%，较2020年提高了[X]个百分点，这表明更多的医保基金用于县域内的医疗服务，减少了医保基金的外流，提高了医保基金的使用效率。医保基金县域内基层医疗卫生机构支出占比也呈现出上升趋势。[具体案例县2]医共体通过引导患者在基层就医，加大了对基层医疗卫生机构的支持力度，使得医保基金在基层医疗卫生机构的支出占比不断提高。2023年，医保基金县域内基层医疗卫生机构支出占比达到[X]%，较2020年提高了[X]个百分点，这有助于提升基层医疗卫生机构的服务能力，促进分级诊疗制度的落实。在医保基金结余情况方面，[具体案例县3]医共体通过加强医保基金管理，优化医保支付方式，实现了医保基金的收支平衡，并保持了适度的结余。2023年，该医共体的医保基金结余率达到[X]%，较2020年提高了[X]个百分点，合理的医保基金结余率既能保证医保基金的可持续性，又能确保参保人员的医疗需求得到满足。4.3.4居民满意度提升通过问卷调查数据的分析，发现山东省紧密型县域医共体建设试点在居民满意度提升方面取得了积极成果。在对[具体案例县1]居民的问卷调查中，居民对医共体建设的知晓度达到[X]%，参与度达到[X]%，满意度达到[X]%。居民对医共体建设的知晓度较高，这得益于医共体通过多种渠道进行宣传推广，如开展健康讲座、发放宣传资料、利用新媒体平台等，提高了居民对医共体建设的认知。居民对医共体医疗服务质量的满意度也较高，达到[X]%。医共体通过提升医疗服务能力、改善医疗服务质量、优化服务流程等措施，为居民提供了更加优质、便捷的医疗服务，得到了居民的认可。在就医便捷性方面，居民的满意度达到[X]%。医共体通过建立双向转诊机制、开展远程医疗服务、加强基层医疗卫生机构建设等措施，方便了居民就医，提高了就医的便捷性。在医疗费用方面，居民的满意度达到[X]%。医共体通过加强医保基金管理、控制医疗费用不合理增长等措施，减轻了居民的医疗负担，提高了居民对医疗费用的满意度。五、典型案例分析5.1广饶县：信息化驱动医共体发展广饶县在紧密型县域医共体建设过程中，高度重视信息化建设，将其作为提升医共体运行效率和服务水平的关键举措。通过构建“大数据+卫生健康信息化管理体系”，广饶县实现了医疗卫生信息在县域内医院、社区卫生服务机构、公共卫生机构之间的互联互通互认，全面提升了全县范围内的医疗业务效率和质量，为居民提供了多层次、多样化的医疗卫生服务。在建设过程中，广饶县以广饶县人民医院、中医院为医共体龙头，接入9家基层医疗机构以及274家村卫生室，并对各乡镇卫生院进行整合。全县各基层卫生院、卫生室全部应用全市统一部署的基层HIS系统、公共卫生系统、影像心电诊断系统、双向转诊系统、智能提醒系统、电子健康卡系统等系列应用及协同系统。各二级医疗机构也按照市级统一部署，与市级平台做到互联互通，共同建设了医共体人财物管理系统、医共体绩效考核系统、区域消毒供应中心系统、药品耗材供应中心系统、区域病理中心系统及老龄计生辅助系统等多个系统，将卫生健康信息化管理体系做成一个有机整体，使全县各医疗机构数据能够共建共享、互联互通。广饶县的县域医共体信息化系统具有多维度的功能特点。在医疗服务协同方面，搭建了远程影像中心、远程心电中心等“云诊疗”中心，实现了“基层检查、上级诊断、结果互认”的“共享医疗”模式。在广饶县花官中心卫生院影像科，村民进行CT检查后，影像数据通过大数据平台实时传送到广饶县人民医院，由县级医院医生进行阅片、诊断，半小时内诊断结果便能传回卫生院。截至目前，累计完成远程影像诊断数千例，大大提高了基层医疗诊断的准确性和效率。建立了双向转诊系统，患者在基层医疗机构就诊时，若病情超出基层诊疗能力，可通过系统快速转诊至县级医院，待病情稳定后再转回基层医疗机构进行康复治疗，实现了患者在医共体内的有序流转。在公共卫生服务方面，该信息化系统以居民健康档案为基础，实现了公共卫生服务与医疗服务的协同。通过采集居民体检信息、医院诊疗信息以及日常健康信息，结合系统健康档案管理与分析模型，为居民提供连续的健康管理及健康预警服务。系统还能根据居民的健康状况，自动推送个性化的健康管理方案和健康教育信息，提高居民的健康意识和自我保健能力。从医共体管理视角来看，人财物管理系统实现了医共体单位内的人员统一管理、资金资产统一管理、业务统一管理、药品采供统一管理、医保支付统一管理。在人员管理上，可实时掌握医共体内人员的调配、培训、考核等情况；财务管理方面，实现了统一预算、核算与监管，提高资金使用效率；药品采供管理实现了统一采购、配送，保障药品质量和供应稳定性。医共体绩效考核系统则通过对各成员单位的医疗服务质量、工作效率、患者满意度等指标进行量化考核，为医共体的管理决策提供数据支持。广饶县县域医共体信息化系统取得了显著的实施效果。在提升医疗服务质量方面，通过远程诊疗和检查结果互认，减少了患者重复检查检验的费用负担，提高了诊断的准确性和及时性。基层医疗机构在县级医院的技术支持下，服务能力得到提升，能够开展更多的诊疗项目，满足群众的就医需求。在优化医疗资源配置上，信息化系统促进了医疗资源的共享，避免了基层医疗机构重复购置设备，提高了设备利用率。通过人员统一管理，实现了人才在医共体内的合理流动，缓解了基层人才短缺的问题。在改善群众就医体验上，信息化系统带来了诸多便利。患者可以通过“健康东营”微信公众号在线浏览和下载检查报告、咨询健康知识、预约医疗卫生服务，有效缓解了医疗机构内人多拥挤的现象，降低了群众获取医疗卫生服务所付出的时间成本和经济成本。实现了全市范围内跨县医疗费用即时结算，所有医疗机构统一使用电子健康卡（区域健康卡），全面实施“一号通用、多卡兼容、额度共享”服务模式，实现全市一卡就诊、额度共享，方便了群众就医。5.2滨州市沾化区：村医转正与中医药服务创新滨州市沾化区在紧密型县域医共体建设中，以解决基层医疗服务的关键问题为导向，通过“1+1+N”紧密型县域医共体改革，探索出兜底村级管理模式，在村医待遇提升和中医药服务创新方面取得显著成效，为基层医疗卫生服务体系的优化提供了有益经验。在村医转正与待遇提升方面，沾化区直面村医身份与待遇困境。长期以来，村医身份不明，多为编外临时工，无基本工资，补助经层层考核后按季度发放，且需自掏腰包维护村卫生室运行费用，处于半农半医的两难境地。为破解这一难题，沾化区以滨州市第二人民医院为牵头单位，与全区383名在岗村医签订劳动服务合同，实现合同化管理，使村医身份得到区级认可，待遇有了政府保障，成功解决了村医身份问题。在提升村医待遇上，沾化区委区政府每年拨付约500万元资金，用于三个关键方面。一是为村医缴纳养老保险，解决村医养老后顾之忧，让村医能够安心工作；二是维持村卫生室日常经费，避免村医自掏腰包，减轻经济负担，保障村卫生室的正常运转；三是为村医缴纳医疗责任保险，在医患纠纷中为村医提供保障，避免其处于不利地位。这些举措全方位提升了村医待遇，增强了村医职业认同感和归属感。如沾化区富源街道罗家村卫生室负责人张维明，在医共体改革后，不仅收入有了保障，还享受到养老保险等福利，工作积极性大幅提高。在中医药服务创新上，沾化区积极推动中医药适宜技术在基层的应用与发展。滨州市和沾化区医保局出台政策，将12种中医药和适宜技术服务价格在村级卫生院进行公示和试点报销。通过培训，沾化区163处村级卫生室的村医都至少掌握了4门以上适宜技术服务。中医药服务纳入医保报销，使群众更愿意选择中医看病，村医的中医药诊疗收入显著提升。因为村医诊疗费按次数计算，且中医药和适宜技术服务价格高于普通门诊费和西医服务，用中医看病的群众增多，村医收入随之增加。以沾化区富源街道罗家村卫生室为例，该卫生室配备了拔罐器、刮痧板、艾灸盒、针灸治疗仪、中频治疗仪等中医理疗设备。村医张维明通过培训掌握多种中医适宜技术，为患者提供针灸、推拿等服务，受到群众好评。村民杨占杰腰椎间盘突出，在卫生室接受针灸治疗，每次针灸18元，医保报销后自付7.2元。经过一段时间治疗，病情明显好转。像这样的案例在沾化区各村卫生室屡见不鲜，中医药服务的开展，不仅提升了村医收入，也为群众提供了便捷、经济、有效的医疗服务。从医共体整体运行来看，村医转正与中医药服务创新产生了积极影响。在提升基层医疗服务能力方面，村医待遇提升和中医药服务开展，吸引更多群众在基层就医，增强了基层医疗机构的服务能力和活力。在促进分级诊疗方面，群众更愿意在基层接受中医药服务，减少了不必要的向上转诊，推动了分级诊疗制度的落实。在群众满意度上，沾化群众直接满意度达到93.26%，位居全市最高，充分体现了改革成效。5.3陵城区：解决基层医疗服务难题的探索陵城区位于鲁西北平原，常住人口48.68万，在医疗服务上面临着诸多困境。从医疗资源总量与分布来看，存在医疗资源总量不足且分布不均衡的问题。全科医生总数少且分配不均，截止2020年9月，虽达到城乡每万名居民拥有2-3名合格全科医生的目标，但医生分配失衡。家庭医生以全科医师为主，按每2000人居民需一个家庭医生团队、每个团队至少一名全科医生的标准，现有的全科医生分布无法满足需求，部分乡（镇）卫生院甚至无全科医生，也不具备培训条件，且部分取得合格证的人员因工作调动离开基层，导致基层服务的全科医生稀缺。基层卫生院医技人才短缺，多年未开展人员招聘，在编不在岗占比40.5%，在岗人员中40岁以下仅有115人，临床影像等专业技术人才匮乏，难以满足基层百姓就医需求和现行诊疗规范。以宋家卫生院、糜镇卫生院为例，原由陵城区人民医院派遣部分医护人员，其余7家乡镇卫生院实际在岗执业（助理）医生仅有116人、护士48人，且人员分布极不均衡，陵城镇卫生院执业（助理）医生有72人，其他6家仅有44人；注册护士中，陵城镇卫生院有37人，其余6家仅有11人。在硬件设施上，基层医疗机构负债严重，对基层乡镇卫生院投入不足，历史欠账多，实施药品零加成改革后，乡镇卫生院总负债达2000余万元。乡镇卫生院医疗设施设备老化，部分房屋破旧，除宋家、糜镇、义渡等卫生院拥有CT设备外，其余仅停留在简单的生化检测、CR检测水平，无法满足群众就医需求。医保政策与医疗市场秩序方面，由于乡镇卫生院医疗服务水平有限，基层群众跨县域就医现象突出，医保资金大量外流，百姓就医负担加重。同时，区乡医疗机构存在无序竞争，医疗资源不均衡导致区乡两级医疗机构在科室设置、人才吸引、患者就医等方面竞争无序，影响医疗服务的整体效能。群众信任度上，由于缺乏名医名家和骨干医生队伍，重点学科和学科带头人较少，医疗技术水平有限，加上医疗机构信息平台建设滞后，基层群众往往选择到区级二级医院就诊，增加了就医负担，也反映出群众对基层医疗服务的不信任。针对这些问题，2018年以来，陵城区以问题为导向，全面启动“三医联动”改革，大力推进紧密型医共体建设，构建了以区人民医院和区中医院为牵头医院的两大紧密型医共体。在人才队伍建设方面，通过紧密型县域医共体建设，促进医疗资源城乡融合，推进人才柔性流动。连续三年派出骨干人才到各乡镇卫生院担任“业务院长”，并持续派出专家到基层卫生院坐诊、授课、培训，充实基层医疗卫生人才队伍，提升基层医疗服务水平。在硬件设施改善上，加大对基层医疗机构的投入，逐步解决基层卫生院负债问题，更新医疗设施设备，改善就医环境。在医保政策优化上，通过医共体建设，引导患者合理就医，减少医保资金外流，减轻群众就医负担。在规范医疗市场秩序上，明确区乡医疗机构的功能定位，加强协作，避免无序竞争，促进医疗资源的合理配置。通过一系列改革举措，陵城区紧密型医共体建设取得了显著成效。在医疗服务能力提升上，基层医疗卫生机构的诊疗人次有所增加，2023年与2020年相比，基层诊疗人次增长了[X]%。群众对基层医疗服务的信任度逐步提高，部分患者愿意选择在基层医疗机构就诊，分级诊疗格局初步构建。在人才队伍建设上，基层卫生院的人才结构得到优化，40岁以下的专业技术人员占比提高了[X]%，临床影像等专业技术人才短缺问题得到一定缓解。在医保资金使用上，医保资金外流现象得到遏制，2023年医保资金县域内支出占比达到[X]%，较2020年提高了[X]个百分点，医保基金使用效率得到提高。六、存在问题与挑战6.1体制机制方面的问题尽管山东省紧密型县域医共体建设试点在提升医疗服务能力、改善医疗服务质量等方面取得了一定成效，但在体制机制方面仍存在一些亟待解决的问题，这些问题制约了医共体的进一步发展和改革成效的深化。在管理体制上，部分地区虽已建立医共体管理委员会，但在实际运行中，职责划分不够清晰，存在政府部门对医共体事务干预过多或管理缺位的现象。一些政府部门未能充分厘清自身在医共体建设中的宏观管理和监督职责，过度参与医共体内部的微观管理事务，导致医共体自主运营空间受限，决策效率低下。在医共体的人事任免、资金使用等方面，政府部门审批环节繁琐，影响了医共体应对市场变化和内部管理需求的及时性。而在另一些地区，由于缺乏有效的协调机制，各部门之间在医共体建设中存在推诿扯皮现象，导致一些政策难以有效落实，影响医共体建设进程。人事制度方面，“县管乡用、乡聘村用”政策在部分地区落实不到位。由于编制管理、人事调动等方面存在障碍，人才在医共体内流动不畅，难以实现合理配置。一些县级医院担心人才下沉后影响自身发展，不愿将优秀人才下派到基层；而基层医疗机构由于工作环境、待遇等因素，难以吸引和留住人才。同时，在人员招聘方面，部分地区医共体仍受传统人事招聘制度束缚，招聘程序繁琐，招聘周期长，导致一些岗位空缺时间较长，影响基层医疗服务的开展。薪酬制度上，虽然部分地区已落实“两个允许”要求，但整体来看，医共体内部薪酬分配仍存在不合理现象。基层医务人员薪酬待遇相对较低，与县级医院医务人员相比，差距较大，这在一定程度上影响了基层医务人员的工作积极性。部分医共体在薪酬分配上，未能充分体现岗位价值和工作绩效，存在“大锅饭”现象，难以有效激励医务人员提高工作质量和效率。一些地区在薪酬调整上缺乏灵活性，不能根据医共体发展和医务人员工作表现及时进行调整，导致薪酬激励作用减弱。6.2资源配置与共享问题在医疗资源配置方面，尽管山东省紧密型县域医共体建设试点旨在实现医疗资源的优化配置，但部分地区仍存在资源分配不均衡的现象。县级医疗机构与基层医疗机构在设备配置、人才队伍等方面存在较大差距。在设备方面，一些县级医院配备了先进的医疗设备，如核磁共振成像仪（MRI）、多层螺旋CT等，能够开展复杂的检查和治疗项目。而基层医疗机构设备陈旧、落后，部分乡镇卫生院甚至连基本的生化检测设备都不齐全，只能进行简单的血常规、尿常规等检查，无法满足患者的就医需求。在人才队伍上，县级医院吸引了大量的高学历、高职称的专业技术人才，拥有较为完善的学科体系和专业团队。相比之下，基层医疗机构人才短缺问题严重，全科医生数量不足，且存在人员流失现象。部分基层卫生院多年未开展人员招聘，在岗人员中40岁以下的专业技术人员占比较低，临床影像、检验等专业技术人才匮乏，导致基层医疗服务能力薄弱。医疗资源共享机制也有待完善。虽然部分医共体建立了医学检验、影像、消毒供应等资源共享中心，但在实际运行中，存在共享效率不高、信息沟通不畅等问题。在医学检验共享方面，由于各医疗机构检验标准和流程存在差异，导致检验结果互认存在困难。一些基层医疗机构送检的样本，在县级医院可能需要重新检验，增加了患者的医疗费用和就医时间。在影像共享上，虽然建立了远程影像诊断中心，但由于网络信号不稳定、设备兼容性问题等，导致影像传输不及时、图像质量不佳，影响诊断的准确性和及时性。在消毒供应共享方面，部分基层医疗机构对共享中心的服务质量和效率不满意，仍选择自行消毒，增加了运营成本和感染风险。在药品供应共享上，也存在一些问题。医共体内部药品目录尚未完全统一，基层医疗机构药品配备种类有限，无法满足患者的用药需求。部分患者在基层医疗机构就诊后，因缺乏所需药品，不得不前往县级医院购药，增加了患者的就医负担。同时，药品配送环节也存在配送不及时、配送成本高等问题，影响了药品的供应保障。6.3医保支付方式改革问题在医保支付方式改革方面，山东省紧密型县域医共体建设试点虽取得一定进展，但仍存在一些问题，影响了医共体的运行效率和服务质量。医保基金打包支付额度有限是较为突出的问题之一。部分地区医保部门打包支付给医共体的基金额度占筹资总额的比例偏低，导致医共体在控制医疗费用、提升服务质量的同时，很难实现医保基金的结余。如[具体案例县1]，医保基金打包支付额度仅占筹资总额的[X]%，在保障医疗服务正常开展和控制费用的双重压力下，医共体面临较大的资金缺口。这使得医共体在转变服务方式和服务内容上缺乏足够的资金支持，难以开展一些创新性的医疗服务项目和健康管理活动，影响了医共体服务能力的提升和可持续发展。结余留用机制不健全也制约着医共体的发展。虽然部分地区已建立医保基金结余留用机制，但在实际执行过程中，存在结余资金分配不合理、使用不规范等问题。一些地区结余资金主要用于医共体的基础设施建设和设备购置，对医务人员的激励作用不明显，导致医务人员参与医保基金控费和提升服务质量的积极性不高。[具体案例县2]，结余资金中用于人员奖励的比例仅占[X]%，大部分资金用于医院硬件设施改善，医务人员的工作积极性未得到充分调动。在结余资金使用上，缺乏有效的监管和审计机制，存在资金挪用、浪费等现象，降低了医保基金的使用效益。医保支付方式改革的配套措施不完善。医保支付方式改革需要与医疗服务价格调整、药品供应保障、医疗质量管理等多方面改革协同推进，但目前部分地区在这些配套措施上存在滞后现象。在医疗服务价格调整上，未能及时根据医保支付方式改革的要求进行合理调整，导致一些医疗服务项目收费与成本不匹配，影响了医疗机构的积极性。[具体案例县3]，一些基层医疗机构开展的康复护理服务项目，收费标准较低，但成本较高，在医保支付额度有限的情况下，医疗机构开展此类服务的积极性受到抑制。药品供应保障方面，未能实现医共体内部药品目录的统一和配送的高效性，导致部分患者因药品短缺而无法在基层医疗机构得到及时治疗。6.4群众认知与参与度问题群众对紧密型县域医共体建设的认知与参与度，直接关系到医共体建设的成效和可持续发展。然而，目前部分地区存在群众认知不足、参与度不高等问题。在认知方面，部分群众对紧密型县域医共体的概念、内涵及建设意义了解有限。在对[具体案例县1]群众的问卷调查中，仅有[X]%的群众表示对医共体建设有一定了解，仍有[X]%的群众表示不太了解或完全不了解。这主要是因为医共体建设宣传推广力度不够，宣传方式单一。部分地区主要通过张贴海报、发放宣传资料等传统方式进行宣传，覆盖面有限，且宣传内容专业性较强，群众难以理解。一些基层医疗机构在宣传过程中，未能充分结合群众的实际需求和关注点，导致宣传效果不佳。群众对医共体建设的参与度也有待提高。在分级诊疗制度的落实上，部分群众仍存在“大病小病都往大医院跑”的观念，不愿意在基层医疗机构首诊。在对[具体案例县2]的调查中，仅有[X]%的群众会优先选择基层医疗机构就诊，大部分群众更倾向于前往县级及以上医院。这主要是因为群众对基层医疗机构的服务能力缺乏信任，担心基层医疗机构无法提供高质量的医疗服务。基层医疗机构在医疗设备、技术水平、人才队伍等方面与县级及以上医院存在差距，导致群众对基层医疗服务的认可度不高。医共体内部的双向转诊机制不够完善，转诊流程繁琐，也影响了群众的参与积极性。一些患者在转诊过程中，需要多次办理手续，耗费大量时间和精力，降低了群众对双向转诊的接受度。七、对策与建议7.1完善体制机制，强化内部管理完善医共体管理体制，需进一步明确医共体管理委员会各成员单位的职责边界，制定详细的职责清单，避免职责不清导致的管理混乱和效率低下。建立健全决策机制，规范决策程序，确保决策的科学性和民主性。可借鉴先进地区经验，如安徽省天长市医共体管理模式，明确政府负责宏观政策制定和监督管理，医共体负责具体运营管理，通过定期召开管理委员会会议，对医共体的重大事项进行决策。加强政府部门之间的沟通协调，建立定期的沟通协调机制，如每月召开一次部门联席会议，共同研究解决医共体建设过程中遇到的问题，确保各项政策的有效落实。优化人事制度，加快推进“县管乡用、乡聘村用”政策的全面落实。建立健全人才流动机制，打破编制壁垒，促进人才在医共体内的合理流动。县级医院应制定人才下沉计划，定期选派优秀医务人员到基层医疗机构工作，同时基层医疗机构也应选派人员到县级医院进修学习。在人员招聘方面，简化招聘程序，缩短招聘周期，根据医共体的实际需求，制定灵活的招聘政策，如采用直接考核招聘、校园招聘等方式，及时补充基层医疗卫生人才。加强对医务人员的培训和继续教育，制定系统的培训计划，定期组织医务人员参加业务培训和学术交流活动，提高医务人员的专业水平和综合素质。完善薪酬制度，落实“两个允许”要求，建立与医共体绩效挂钩的薪酬分配机制。合理提高基层医务人员的薪酬待遇，缩小与县级医院医务人员的薪酬差距，如通过设立基层岗位补贴、绩效奖励等方式，提高基层医务人员的收入水平。在薪酬分配上，充分体现岗位价值和工作绩效，根据医务人员的工作岗位、工作质量、工作数量等因素进行薪酬分配，打破“大锅饭”现象。建立薪酬动态调整机制，根据医共体的发展情况和医务人员的工作表现，及时调整薪酬水平，充分发挥薪酬的激励作用。7.2优化资源配置，促进共享协同为优化医疗资源配置，实现资源共享与协同，需采取多方面措施。在合理规划医疗资源布局上，应依据县域人口分布、疾病谱、经济发展水平等因素，科学规划医疗机构的数量、规模和功能定位。可参考四川省泸县的经验，结合县域医疗机构和人口分布特点，依托3家县级医院打造3个医共体，构建“一主、两副、四次”的医疗卫生资源格局，形成10分钟村级、20分钟镇级、30分钟县级的医疗服务圈。加强县级医院与基层医疗机构的资源统筹，县级医院重点发展疑难重症诊疗和专科建设，基层医疗机构则强