创伤后疫苗注射及被动免疫操作手册

创伤后疫苗注射及被动免疫操作手册一、适用范围与目的本手册适用于各级医疗机构医护人员、急救人员及基层医疗工作者，旨在规范创伤后疫苗接种及被动免疫制剂使用流程，降低破伤风、狂犬病等感染性疾病风险，提升创伤救治安全性与有效性。二、创伤评估与感染风险分级（一）创伤类型与污染程度1.清洁伤口：手术切口、无明显污染的表浅划伤，感染风险低，但需结合受伤环境（如户外、动物接触史）评估。2.污染/感染伤口：被泥土、粪便、唾液污染的伤口，或存在坏死组织、深刺/撕裂伤，感染破伤风、狂犬病等病原体的风险显著升高。3.特殊暴露：动物咬伤（尤其是犬、猫、蝙蝠等）、开放性骨折、烧伤合并皮肤破损等，需重点关注狂犬病、破伤风双重风险。（二）风险分级标准低风险：清洁伤口、受伤后6小时内完成清创、既往5年内完成破伤风类毒素全程免疫。中高风险：污染伤口、受伤环境复杂（如农田、垃圾堆）、既往免疫史不详或超过10年未加强免疫。极高风险：动物咬伤（尤其是疑似狂犬病动物）、深达肌层的刺伤、烧伤合并感染，需同时评估破伤风与狂犬病风险。三、疫苗及被动免疫制剂选择（一）破伤风相关干预1.主动免疫（疫苗）：适用人群：未完成全程免疫（儿童需完成百白破/白破疫苗基础免疫，成人需至少1剂次破伤风类毒素）或免疫史超过10年的中高风险创伤者。制剂选择：儿童优先选择百白破疫苗（DTaP）或白破疫苗（DT）；成人选择破伤风类毒素（TT）或吸附破伤风疫苗。接种时机：创伤后24小时内优先接种，若延迟（如超过72小时）仍建议补种，以激发后续免疫记忆。2.被动免疫（抗毒素/免疫球蛋白）：制剂选择：破伤风抗毒素（TAT）：价格低廉，但过敏率较高（约5%~10%），需皮试；人破伤风免疫球蛋白（HTIG）：无过敏风险，效价稳定，推荐用于过敏体质或TAT皮试阳性者。适用场景：高风险创伤（如污染深伤口、免疫史缺失），需与疫苗联合使用（被动免疫提供即时保护，疫苗激发长期免疫）。（二）狂犬病相关干预1.主动免疫（疫苗）：适用人群：所有Ⅱ级及以上动物暴露（Ⅱ级：无明显出血的抓伤/咬伤；Ⅲ级：出血性咬伤、黏膜暴露）。制剂选择：人用狂犬病疫苗（Vero细胞/地鼠肾细胞），国内常用“5针法”（0、3、7、14、28天各1剂）或“2-1-1”法（0天2剂，7、21天各1剂）。接种时机：暴露后立即启动，越早越好（即使超过24小时仍需接种）。2.被动免疫（免疫球蛋白）：制剂选择：狂犬病免疫球蛋白（RIG），需根据体重计算剂量（20IU/kg），浸润注射于伤口周围，剩余剂量肌注。适用场景：Ⅲ级暴露、免疫功能低下者或头面部暴露（病毒易侵犯神经），需与疫苗联合使用（RIG中和游离病毒，疫苗诱导主动免疫）。四、操作流程与注意事项（一）接种前准备1.病史采集：详细询问创伤经过（受伤时间、环境、致伤物）、既往免疫史（疫苗接种记录、过敏史）、基础疾病（如免疫抑制、妊娠）。2.伤口处理：立即用肥皂水（或弱碱性清洁剂）和流动清水交替冲洗伤口≥15分钟；碘伏或双氧水消毒（避免使用龙胆紫等着色剂，影响后续观察）；深伤口需清创，必要时延期缝合（防止厌氧环境形成）。（二）疫苗接种操作1.破伤风疫苗：注射部位：成人上臂三角肌，儿童大腿前外侧肌。剂量：0.5ml（成人/儿童），肌肉注射（严禁静脉注射）。联合使用：若同时使用TAT/HTIG，需在不同部位注射（如对侧肢体）。2.狂犬病疫苗：注射部位：Ⅱ级暴露者为上臂三角肌；Ⅲ级或头面部暴露者，可在伤口周围浸润注射RIG后，剩余疫苗注射于三角肌或大腿前外侧。剂量：单剂0.5ml（成人/儿童），肌肉注射（“2-1-1”法需严格按时间点接种）。（三）被动免疫制剂使用1.TAT使用：皮试：取0.1mlTAT稀释液（1:10）皮内注射，观察20分钟，若皮丘红肿≥1cm或出现伪足，判定为阳性。脱敏注射：阳性者采用分次递减剂量（如0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml），每次间隔20分钟，注射前备好肾上腺素（1:1000，0.5ml）。2.HTIG/RIG使用：伤口浸润：用注射器将RIG沿伤口边缘多点注射，深度达肌层，避免压迫血管；若伤口已缝合，可在周围组织浸润或肌注。剩余剂量：肌注于远离疫苗接种的部位（如对侧三角肌或大腿）。（四）特殊人群处理1.儿童：破伤风：按年龄选择DTaP（<7岁）或DT（≥7岁），剂量同成人（0.5ml）。狂犬病：暴露后接种程序与成人一致，RIG剂量按体重（20IU/kg），新生儿可安全使用。2.孕妇/哺乳期女性：破伤风：必要时接种（疫苗无致畸性，HTIG可替代TAT）。狂犬病：暴露后必须接种，RIG和疫苗均为安全（无证据显示对胎儿/婴儿有害）。3.免疫功能低下者：破伤风：优先选择HTIG（避免TAT过敏），疫苗剂量加倍或增加接种次数。狂犬病：建议使用“5针法”，并监测抗体水平（必要时加强接种）。五、记录与随访（一）接种记录详细记录创伤时间、伤口类型、疫苗/被动免疫制剂名称、剂量、批号、生产厂家、注射部位、操作者。填写《创伤后疫苗接种登记表》，告知患者后续接种时间（如狂犬病疫苗第3、7天等）。（二）不良反应监测局部反应：红肿、疼痛（多在24小时内自行缓解，可冷敷）。全身反应：低热、乏力（对症处理，如退热、休息）。严重过敏：如呼吸困难、休克，立即肌注肾上腺素（1:1000，0.3~0.5ml），并启动急救。（三）随访与加强免疫破伤风：创伤后1个月、6个月随访，若伤口愈合不良或再次受伤，评估是否需加强免疫。狂犬病：完成全程接种后14天，建议检测抗体（免疫功能低下者必查）。六、常见问题解答（一）错过接种时间怎么办？破伤风疫苗：即使延迟（如3天后），仍需补种，免疫效果虽下降但仍有保护作用。狂犬病疫苗：尽快补种，后续针次按原程序时间间隔相应顺延（如“5针法”第3天错过，第4天接种第2剂，第8天接种第3剂，以此类推）。（二）不同伤口类型的处理差异？清洁小伤口：仅需接种破伤风疫苗（若免疫史不足）。动物咬伤：无论伤口大小，均需评估狂犬病风险，Ⅱ级及以上暴露需接种疫苗，Ⅲ级加用RIG。（三）既往接种过疫苗，还需要加强吗？破伤风：5年内完成全程免疫者，清洁伤口无需加强；污染伤口需接种1剂加强针。狂犬病：全程接种后6个月内再次暴露，无需接种；6个月~1年，接种2剂（0、3天）；1~3年，接种3剂（0、3、