放射诊断典型病例试题与解析

放射诊断典型病例试题与解析放射诊断是临床诊疗中不可或缺的环节，精准的影像判读依赖于对疾病病理生理、影像征象的深刻理解与实践积累。本文通过精选5类典型病例，结合影像表现、诊断思路、鉴别要点及知识点总结，助力读者构建系统的放射诊断思维，提升临床阅片与鉴别诊断能力。病例一：肺腺癌（周围型）病例介绍患者男性，62岁，咳嗽伴痰中带血3月余，既往吸烟史40年（20支/日）。影像表现（胸部增强CT）右肺上叶见一类圆形结节（最大径约2.8cm），边缘见深分叶征、短毛刺征，局部胸膜牵拉；结节内部密度不均，可见空泡征；增强扫描呈不均匀中度强化（动脉期CT值较平扫升高约35HU），纵隔内未见明显肿大淋巴结。诊断思路1.征象分析：分叶征提示肿瘤细胞增殖不均衡，毛刺征与肿瘤浸润、间质反应相关，空泡征反映肿瘤内未被完全填充的肺泡结构，胸膜牵拉提示肿瘤侵犯脏层胸膜；不均匀强化符合肺腺癌（尤其是中-高分化型）的血供特点。2.临床关联：老年男性+长期吸烟+呼吸道症状，高度提示肺癌可能。鉴别诊断炎性假瘤：多为类圆形，边缘光整或轻度毛糙，增强扫描强化程度较低（多<20HU），临床多有感染史或抗炎治疗有效。结核球：常伴钙化、卫星灶，边缘多较光整，增强扫描多无强化或环形强化，临床结核中毒症状（低热、盗汗）更突出。知识点总结周围型肺腺癌典型影像征象：分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜牵拉、不均匀强化；需结合临床病史（吸烟史、年龄）与鉴别诊断征象（如卫星灶、钙化、强化模式）综合判断。病例二：股骨颈骨折（GardenⅢ型）病例介绍患者女性，78岁，不慎摔倒后右髋部疼痛、活动受限2小时，既往骨质疏松病史。影像表现（右髋正位X线）右股骨颈可见不规则透亮线，骨折线累及股骨颈内侧皮质，断端轻度错位（股骨头略外旋），股骨颈短缩，髋关节间隙尚正常。诊断思路1.征象分析：骨折线为直接征象，断端错位、短缩提示不稳定性骨折；老年女性+骨质疏松+低能量损伤，符合股骨颈骨折的临床背景。2.分型判断：GardenⅢ型（部分移位，股骨头与股骨颈仍有接触），需结合CT或MRI明确是否伴隐匿性骨折（如嵌插型）。鉴别诊断骨质疏松性骨小梁稀疏：无明确骨折线，骨小梁呈弥漫性稀疏，无断端错位。骨肿瘤（如骨转移瘤）：多为溶骨性破坏，伴软组织肿块或其他部位转移灶，疼痛呈进行性加重（与外伤无关）。知识点总结股骨颈骨折X线诊断要点：骨折线（透亮/致密线）、断端移位/短缩、关节间隙变化；需区分稳定型（GardenⅠ-Ⅱ型）与不稳定型（Ⅲ-Ⅳ型），指导治疗方案选择（保守/手术）。病例三：急性脑梗死（超急性期）病例介绍患者男性，55岁，突发左侧肢体无力、言语不清1小时，既往高血压、糖尿病史。影像表现（头颅MRI）DWI序列：右侧大脑中动脉供血区（颞叶、基底节区）见片状高信号；ADC图：对应区域呈低信号（ADC值降低，提示细胞毒性水肿）；T2WI/FLAIR：未见明显异常信号（超急性期无明显血管源性水肿）。诊断思路1.征象分析：DWI高信号+ADC低信号是超急性脑梗死的特征性表现（细胞毒性水肿导致水分子扩散受限）；临床“突发神经功能缺损+血管危险因素”高度提示卒中。2.时间窗判断：超急性期（<6小时）为溶栓/取栓治疗关键期，影像需与“假性进展”（如癫痫后改变）鉴别。鉴别诊断脑出血：超急性期（<6小时）CT呈高密度，MRIT1WI可呈等/低信号，T2WI高信号，DWI多无扩散受限。脑肿瘤卒中：常伴占位效应（如中线移位、脑沟变浅），DWI信号多为混杂（肿瘤细胞+水肿），临床症状进展缓慢。知识点总结超急性脑梗死影像核心：DWI高信号+ADC低信号（扩散受限）；需结合临床时间窗、血管分布区（如大脑中动脉供血区）快速识别，为再灌注治疗提供依据。病例四：消化道穿孔（十二指肠溃疡穿孔）病例介绍患者男性，35岁，突发上腹部剧痛2小时，既往十二指肠溃疡病史，查体板状腹、压痛反跳痛明显。影像表现（立位腹平片）双侧膈下见游离气体（新月形透亮影），胃泡形态正常，小肠未见明显扩张或气液平。诊断思路1.征象分析：膈下游离气体是消化道穿孔的直接征象（气体经穿孔处进入腹腔，积聚于膈下）；结合“溃疡病史+急腹症+板状腹”，高度提示消化性溃疡穿孔。2.定位分析：十二指肠溃疡穿孔多表现为右侧膈下气体（因十二指肠位于右上腹），胃溃疡穿孔可双侧或左侧为主。鉴别诊断术后气腹：有腹部手术史，气体分布更广泛（如腹腔内弥漫性气体），无急腹症表现。人工气腹（如腹腔镜术后）：气体多位于前腹壁下，形态规则，结合手术史可鉴别。知识点总结消化道穿孔典型影像：膈下游离气体（立位腹平片/CT）；需结合临床病史（溃疡史、外伤史）、气体分布（右上腹多提示十二指肠）判断穿孔部位，指导手术方案。病例五：脊柱结核（胸椎结核）病例介绍患者女性，42岁，背痛伴低热、盗汗3月，体重下降5kg，既往结核接触史。影像表现（胸椎CT+增强）CT平扫：T8/9椎体骨质破坏（虫蚀状、边缘模糊），椎间隙狭窄，椎旁见梭形软组织密度影（冷脓肿）；增强扫描：椎体破坏区及冷脓肿呈环形强化（脓肿壁血供丰富，中央坏死无强化）。诊断思路1.征象分析：虫蚀状骨质破坏、椎间隙狭窄（结核累及椎间盘）、冷脓肿（无明显强化的中央坏死+环形强化的脓肿壁）是脊柱结核的典型三联征；临床结核中毒症状（低热、盗汗、消瘦）支持诊断。2.分期判断：结合破坏范围与脓肿大小，判断为进展期结核，需抗结核治疗+手术干预（如脊柱不稳）。鉴别诊断化脓性脊柱炎：起病急，高热、寒战，骨质破坏进展快，椎旁脓肿边界不清（炎性渗出为主），增强扫描呈弥漫性强化。脊柱转移瘤：多累及椎体（椎弓根常受累，“椎弓根征”阳性），椎间隙正常，无冷脓肿，有原发肿瘤病史。知识点总结脊柱结核影像特征：椎体虫蚀状破坏+椎间隙狭窄+冷脓肿（环形强化）；需结合临床结核史、实验室检查（PPD、结核抗体）与“破坏-间隙-脓肿”三联征鉴别其他脊柱病变。总结与临床启示放射诊断的核心在于“征象-临床-鉴别”的三维整合：1.征象识别：熟练掌握疾病的特征性影像（如肺癌的分叶毛刺、脑梗死的DWI高信号）；2.临床关联：结合病史（年龄、吸烟史、外伤史）、