导尿管使用知情同意书标准版

患者信息姓名：________年龄：________住院号：________床号：________一、诊疗背景您因[具体病情/诊疗需求，如“排尿功能障碍”“外科手术治疗需要”“严重创伤后需监测尿量”等]，经临床评估，留置导尿管是当前改善排尿功能、辅助诊疗或降低并发症风险的必要措施。我们将基于您的个体情况，选择合适的导尿管类型（如单腔、双腔导尿管）及操作方式（经尿道或耻骨上导尿，需结合病情决定）。二、操作目的导尿及留置尿管的核心目的包括但不限于：1.解除急性/慢性尿潴留，恢复或辅助膀胱排空功能，缓解下腹部胀痛、肾功能损伤等风险；2.围手术期管理：术前排空膀胱以避免术中误伤、术后监测尿量评估恢复情况，或维持膀胱空虚以降低手术区域压力（如盆腔、尿道手术）；3.病情监测：精准记录24小时尿量，辅助判断肾脏灌注、体液平衡状态（如休克、重症感染、多器官功能障碍等情况）；4.疾病治疗/预防：针对尿道损伤、神经源性膀胱、前列腺增生等疾病，通过规律导尿避免膀胱过度充盈，预防膀胱破裂、输尿管反流等并发症。三、操作风险及并发症导尿操作（含留置尿管期间）可能出现以下风险（非全部，个体差异可能导致不同反应）：1.尿道损伤：因尿道狭窄、畸形、患者不配合等因素，操作中可能损伤尿道黏膜，表现为血尿、尿道疼痛，严重时需尿道扩张、手术修复；2.泌尿系统感染：细菌经尿管逆行感染尿道、膀胱甚至肾盂，出现尿频、尿急、发热、尿液浑浊等症状，需加强尿道口护理或抗感染治疗，长期留置者感染风险更高；3.出血：尿道/膀胱黏膜损伤后可能出现血尿，多数可自行缓解，少数需止血药物、膀胱冲洗甚至手术处理；4.尿管相关问题：尿管堵塞（尿液结晶、血块、分泌物附着）导致引流不畅；尿管脱出（固定不当、患者活动过度、尿道松弛）需重新置管；5.膀胱痉挛：尿管刺激膀胱三角区或壁层，引发膀胱不自主收缩，表现为下腹胀痛、强烈尿急感，需调整尿管位置、药物（如抗胆碱能药物）缓解；6.罕见并发症：尿道假道形成、膀胱穿孔（多与操作不当或患者特殊解剖有关），可能需进一步检查（如膀胱造影）、手术修复。四、替代方案及建议若您对留置导尿管存在顾虑，可与医师沟通以下替代方案（需结合病情评估可行性）：间歇性导尿：适用于膀胱功能尚可、能规律自行导尿的患者，可降低长期留置感染风险，但需患者/家属掌握操作技能；耻骨上膀胱造瘘：适用于尿道严重狭窄、反复导尿困难的患者，通过腹部造瘘管引流尿液，需长期维护造瘘口；保守治疗：如药物改善排尿功能（如α受体阻滞剂）、膀胱训练等，仅适用于病情较轻、暂无需侵入性操作的患者。五、您的权利与义务1.知情与选择：您（及家属）有权了解操作的全部细节，包括目的、风险、替代方案；若拒绝操作，我们会尊重您的选择，并共同评估病情变化后的应对措施；2.隐私保护：操作将在私密环境下进行，医护人员会规范遮挡、使用一次性用品，保护您的个人隐私；3.配合义务：操作中请尽量放松、配合体位摆放（如仰卧位、截石位），留置期间若出现不适（如剧烈腹痛、大量血尿），请及时告知医护人员；4.随访与维护：留置尿管期间需遵循医护指导（如多饮水、尿道口清洁、避免尿管打折），出院后按医嘱复诊或更换尿管。六、医师告知与患者确认经治医师（姓名：________职称：________）已向我（及家属）详细说明导尿操作的必要性、风险、替代方案及注意事项，我已充分理解并自愿接受此项操作，同意医护人员按医疗规范实施导尿及后续尿管维护。患者/家属签字：____________________日期：________年____月____日医师签字：________________________日期：____