公共医疗机构院感控制管理规范

公共医疗机构院感控制管理规范一、院感控制管理的核心价值与现实意义公共医疗机构作为医疗服务的核心阵地，兼具患者救治、健康管理与公共卫生应急职能，人员流动性大、病种复杂、诊疗活动密集，院感防控直接关系医疗质量、患者安全及公共卫生安全。尤其是在传染病流行期间，院感防控能力更是医疗机构应对公共卫生危机的“防火墙”，需以系统化、标准化的管理规范筑牢安全底线。二、院感控制管理的核心要素构建（一）组织架构与制度体系建设1.层级化管理组织医疗机构需建立“院感管理委员会—感控科—科室感控小组”三级管理架构，明确院领导、职能部门、临床医技科室的感控职责。例如，院感委员会统筹规划感控战略，感控科负责日常督导与技术支持，科室感控小组由科主任、护士长及感控专员组成，落实科室感控措施并反馈问题。2.制度标准化建设结合《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制基本制度》等要求，制定针对性制度：如手卫生管理制度、消毒隔离制度、职业暴露防护制度、医疗废物管理制度等。制度需细化操作流程，例如“多重耐药菌感染患者隔离流程”需明确标识、诊疗顺序、环境消毒频次等细节，确保全员“有章可循、照章操作”。（二）人员感控能力与行为管理1.分层培训体系针对不同岗位设计培训内容：临床医护侧重“标准预防+专科感控”（如血透室医护需掌握透析相关感染防控），后勤人员侧重“环境清洁消毒规范”，行政人员侧重“感控政策与应急协调”。培训采用“理论+实操+考核”模式，每年至少开展2次全院性感控培训，新员工入职需完成感控岗前培训，确保不同岗位人员掌握核心感控技能。2.职业防护管理依据诊疗操作风险等级配置防护用品（如接触血液体液操作戴手套、呼吸道传染病诊疗戴医用防护口罩），建立“防护用品使用—脱卸—处置”全流程规范，避免因防护不当导致的职业暴露。同时，定期开展职业暴露应急演练（如针刺伤后挤血、消毒、上报流程），提升人员处置能力。（三）环境与设施的感控管理1.空间分区与流程优化医疗机构需严格划分“清洁区、潜在污染区、污染区”，门诊实行“一患一诊室”，住院部设置过渡病房（缓冲间），手术室遵循“限制区—半限制区—非限制区”布局。流程设计需避免交叉污染，例如患者检查路线与医护通道分离，洁污物品电梯独立使用，减少人员与物品的交叉流动。2.清洁消毒常态化环境表面采用“清洁—消毒”分级管理：高频接触表面（如床栏、电梯按钮）每日至少消毒2次，普通环境每周至少彻底清洁1次；使用含氯消毒剂时需严格把控浓度（如500mg/L用于普通污染，2000mg/L用于新冠等传染病污染），并记录消毒时间、人员、浓度，确保可追溯。（四）器械与物品的全流程管理1.复用器械灭菌管理手术器械、内镜等复用器械需遵循“清洗—消毒—灭菌”流程，消毒供应中心实行“追溯管理”，每批次灭菌物品需留存生物监测记录。对于高值耗材，需核查“三证”（注册证、生产许可证、经营许可证），确保来源可追溯、质量合规。2.一次性物品管理一次性医疗器械、防护用品需“专人验收、专柜存放、效期管理”，使用后按医疗废物规范处置，严禁重复使用。例如，一次性注射器、手套使用后立即放入锐器盒或感染性废物袋，由专人定时转运。（五）感染监测与预警机制1.目标性监测针对手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等重点感染类型，开展目标性监测。例如，对I类切口手术患者，术前30分钟至2小时内预防性使用抗菌药物，术后跟踪感染发生率，分析感染危险因素并优化防控措施。2.信息化预警借助医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS），建立“感染病例自动筛查—预警—处置”闭环流程。当某科室短期内同类感染病例骤增时，系统自动触发预警，感控科第一时间介入调查，排查是否存在聚集性感染风险。三、重点部门与场景的感控实践（一）门诊与急诊感控管理门诊实行“预检分诊—诊室诊疗—检查检验”全流程感控：预检分诊需询问流行病学史、测量体温，发热患者引导至发热门诊；诊室配备速干手消毒剂，诊疗后立即通风、消毒；检验科生物安全柜内操作标本，避免气溶胶传播，降低交叉感染风险。（二）住院部与重症医学科住院部实行“患者入院筛查—病区管理—出院终末消毒”：新入院患者筛查传染病（如乙肝、结核），阳性者单间隔离；重症医学科（ICU）执行“一人一用一消毒/灭菌”，呼吸机管道每周更换，床单元每日清洁消毒，严格控制探视人员与频次。（三）手术室与介入诊疗室手术室严格执行“术前环境监测—术中无菌操作—术后器械处置”：术前1小时启动层流净化系统，术中限制人员流动，手术器械使用后立即送消毒供应中心；介入诊疗室使用的导管、导丝等一次性耗材，严禁重复使用，确保诊疗安全。（四）公共卫生应急场景感控面对新冠、流感等传染病流行，需升级感控措施：增设发热门诊“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区，患者通道、医护通道），医护人员执行“二级防护+”（如N95口罩、护目镜、防护服），患者诊疗用品专人专用，医疗废物双层包装、单独存放，降低疫情扩散风险。四、质量监控与持续改进（一）质控体系建设建立“感控科日常督导+科室自查+第三方监测”的质控体系：感控科每周抽查科室手卫生依从性、消毒记录；科室每月开展感控自查，形成问题台账并限期整改；每季度委托第三方机构检测手术室空气洁净度、内镜消毒效果等，确保感控措施落地。（二）PDCA循环优化针对质控中发现的问题（如手卫生依从性低），运用PDCA循环改进：Plan（制定手卫生培训计划，明确培训内容与考核标准）、Do（开展培训与现场督导）、Check（抽查手卫生依从性，统计改进效果）、Act（优化培训方式，如增设现场督导员、设置手卫生提醒标识），持续提升感控质量。（三）信息化工具赋能推广“感控管理软件”，实现手卫生监测、消毒记录、职业暴露上报的信息化管理。例如，通过智能手环监测医护人员手卫生时机，系统自动提醒，提升依从性；借助物联网技术，实时监控消毒设备运行状态