眼科手术合同协议（2025年）医疗纠纷

眼科手术合同协议（2025年）医疗纠纷甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）法定代表人/授权代表：_____________________统一社会信用代码：_________________________乙方（患者）：_________________________（以下简称“乙方”）身份证号码：_________________________联系电话：_________________________联系地址：_________________________鉴于乙方因自身眼部健康问题，拟在甲方处接受眼科手术治疗，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议，以兹共同遵守。第一条手术基本信息1.1乙方拟接受的眼科手术名称为：_________________________手术。1.2计划实施手术日期为：______年______月______日，或甲方根据乙方情况确定的实际手术日期。1.3手术地点位于：甲方_________________________地址。1.4预定主刀医生为：_________________________（若手术由多位医生操作，则包括参与手术的其他医生）。1.5甲方将根据手术需要和医疗安排，指派具备相应资质的医护人员参与乙方的手术及相关治疗。第二条手术同意与风险告知2.1乙方经充分了解，自愿同意由甲方为其实施本协议第一条约定的眼科手术。2.2甲方已向乙方详细告知本次手术的：(1)必要性：甲方告知乙方，基于乙方当前的眼部状况，进行本次手术是改善视力/治疗疾病/预防并发症的必要措施。不进行手术可能导致的情况包括：_________________________。(2)手术方案：拟采用的手术具体方法为：_________________________。甲方已告知乙方其他可行的治疗替代方案，包括：_________________________，及其各自的利弊。(3)预期效果与成功率：根据医疗常规和医生评估，该手术的预期效果为：_________________________，预计成功率约为：_________________________。(4)手术风险告知：a.一般风险：乙方已被告知，眼科手术作为一种医疗行为，存在普遍的一般风险，可能包括但不限于：感染、术后疼痛、视力暂时性模糊或下降、干眼症加重、眼压变化、眩光或光晕、结膜水肿、角膜刺激等。b.特定风险：针对乙方情况及所选手术方式，甲方特别告知乙方可能面临的风险，包括但不限于：_________________________（此处需根据具体手术详细列举，如白内障手术可能出现的术后炎症、感染、青光眼发作、黄斑水肿、人工晶体问题等；近视激光手术可能出现的干眼症、眩光、欠矫/过矫、角膜瓣相关问题等；青光眼手术可能出现的低眼压、高眼压、滤过泡问题、视野损害等）。c.严重风险：乙方已被告知，虽然可能性极低，但仍存在可能导致视力严重受损甚至失明、角膜穿孔、眼内容物脱出、继发性青光眼、眼压急剧升高、眼球萎缩、麻醉意外等严重不良后果的风险。甲方已告知此类风险的发生概率极低，但并非完全排除。d.不可预见风险：乙方已被告知，由于医疗技术的局限性、个体差异或术中突发情况，可能发生目前尚无法预见或无法预料到的并发症。(5)风险与获益权衡：甲方已向乙方说明，任何医疗行为均存在风险与获益，乙方经过慎重考虑，认为接受手术的获益大于可能承担的风险。2.3乙方确认，甲方已就本协议第二条第2.2款所述内容进行了充分、清晰、具体的告知，乙方已完全理解并自愿承受上述风险。第三条甲方的权利与义务3.1甲方有权要求乙方提供真实、完整的个人健康信息、病史、过敏史、用药史等，乙方有义务如实提供。乙方隐瞒重要信息导致不良后果的，甲方不承担责任（法律另有规定的除外）。3.2甲方保证其具备开展眼科手术的合法资质，并确保参与手术的医生、护士等人员均具备相应的执业资格和丰富的临床经验。3.3甲方将严格按照国家法律法规、行业规范和技术操作规程，以及术前评估结果，为乙方实施手术。3.4甲方负责安排并实施必要的术前检查与评估，包括但不限于：_________________________，并向乙方解释检查结果及其对手术的意义。3.5甲方负责在手术期间及术后为乙方提供必要的医疗护理服务，包括术前准备指导、术后疼痛管理、用药指导、并发症观察与处理、康复指导等。3.6甲方有义务在手术安排、重要检查结果、病情变化等情况下，及时与乙方或其授权代理人进行沟通告知。3.7甲方有义务按照规定，妥善保管乙方的完整病历资料，并在发生医疗纠纷时，根据法律法规和相关规定，向乙方或其授权代理人提供查阅或复印。第四条乙方的权利与义务4.1乙方有权了解自身病情、手术方案、风险、预后及费用等信息。4.2乙方有权要求甲方对其病情、手术方案等进行解释说明，并有权就自身病情提出疑问。4.3乙方有义务积极配合甲方进行术前检查、术前准备和手术过程。4.4乙方有义务严格遵守甲方发出的各项医嘱，包括术后康复指导、用药规定、复查要求、生活注意事项（如避免剧烈运动、眼部防护、饮食禁忌等）。4.5乙方有义务按时支付本协议约定的手术及相关服务费用。4.6乙方应确保其提供的联系方式畅通，以便甲方在紧急情况或其他必要时能够联系到乙方。第五条费用与支付5.1本手术及相关服务的费用总额为人民币（大写）：_________________________元整（¥：____________元）。5.2费用明细包括但不限于：手术费____________元，麻醉费____________元，术前检查费____________元，术中药品费____________元，术后药品费____________元，住院费（如需）____________元，其他费用____________元。（具体项目可另附清单说明，或在此列出主要项目及金额）5.3费用支付方式：□现金□医保卡□自费□其他：____________5.4费用支付时间及方式：□手术前支付全部费用；□手术前支付部分费用____________元，剩余____________元于手术后支付；□按医保规定结算；□其他约定：____________5.5如因甲方原因导致乙方产生额外的合理医疗费用（如术后并发症的进一步治疗费、必要的修复手术费、使用特殊耗材费等），该等费用由甲方承担。非因甲方原因导致的额外费用，由乙方自行承担。第六条不可抗力6.1若因地震、台风、洪水、火灾、战争、疫情等不可抗力因素，导致本协议无法履行或无法完全履行，双方互不承担违约责任。遭受不可抗力一方应在合理期限内通知对方，并提供相关证明。第七条免责与特别提示7.1甲方已尽到充分的风险告知义务，乙方已充分理解并自愿承担本协议第二条约定的各项风险及可能出现的任何不良后果。乙方确认，签署本协议不构成其对本协议之外任何权利（包括但不限于依法向甲方主张民事赔偿的权利）的放弃或豁免。7.2甲方依据现有医疗水平、医疗技术条件以及乙方自身具体情况，已尽到合理的诊疗注意义务。对于非因甲方故意或重大过失造成的、现有医疗水平难以避免的、或乙方自身特殊情况导致的医疗风险及后果，甲方不承担责任。7.3甲方不对手术效果做出任何超出医学常规的保证。手术效果可能受到多种因素影响，包括但不限于乙方自身眼部条件、术中情况变化、术后恢复情况等。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。管辖法院为：_________________________（通常为甲方所在地或合同履行地法院）。8.3/或，若协商不成，任何一方均有权向_________________________（指定仲裁委员会名称）申请仲裁，按照该仲裁委员会届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。第九条法律适用9.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十条协议生效与份数10.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。10.2本协议一式______份，甲方执______份，乙方执______份，具有同等法律效力。（如需备案或送医保等，可增加相应份数）第十一条其他11.1本协议未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。11.2本协议中的“日”指自然日，“内”指包含本日。（以下无正文）甲方（医疗机构盖章）：___