危重症患者监护要点

危重症患者监护要点全景剖析第一章什么是危重症患者?多器官功能障碍患者出现两个或以上重要器官系统功能严重受损或衰竭,生命体征极度不稳定,随时可能发生致命性并发症。连续监护需求需要24小时不间断的专业监护和生命支持,包括实时生命体征监测、呼吸循环支持及药物治疗调整。多学科协作治疗ICU集中重症医学、麻醉、呼吸、心血管等多学科专家,配备先进设备和专业护理团队,是救治危重症患者的关键场所。危重症监护的核心挑战病情瞬息万变危重症患者的生理状态可能在数分钟内急剧恶化。心率、血压、氧合等指标的微小波动都可能预示严重并发症。这要求医护人员具备敏锐的观察力和快速决策能力,能够实时识别异常并立即采取干预措施。设备技术复杂ICU配备呼吸机、血液透析机、ECMO、多参数监护仪等高精尖设备,每种设备都有独特的操作规程和参数设置。医护人员必须精通各类设备的原理、操作和故障排除,确保生命支持系统稳定运行。警报疲劳风险ICU环境中每天可产生数百次设备警报,其中高达85%可能是虚警或非关键警报。生命的守护战场第二章关键生命体征监测体温监测正常体温36-37℃,发热或低体温都提示严重问题。持续低体温可能预示休克或代谢衰竭,高热则可能指示感染或中枢体温调节障碍。血压与脉搏动脉血压反映循环灌注状况,脉搏强度和规律性提示心脏功能。低血压可导致器官灌注不足,高血压增加心脑血管事件风险。呼吸频率正常12-20次/分,呼吸频率异常是早期生理失代偿的敏感指标。呼吸过快或过慢、节律不规则都需立即评估原因。血氧饱和度脉搏血氧仪连续监测SpO2,正常值>95%。低氧血症会导致组织缺氧和器官损伤,需及时给氧或呼吸支持。液体平衡精确记录每日液体摄入量(静脉输液、口服)和排出量(尿量、引流液、失血),评估容量状态和肾功能。体重变化血压监测技术非侵入式监测自动血压计通过袖带充气和压力传感器测量血压,每15-30分钟自动测量一次。适用于血流动力学相对稳定的患者,操作简便,无创伤。局限性:测量间隔较长,无法捕捉瞬时血压变化,袖带过紧可能影响肢体血供。动脉导管监测经桡动脉或股动脉置入导管,直接连接压力传感器,实时显示动脉压力波形。适用于血流动力学极不稳定、需要频繁采血或使用血管活性药物的患者。优势:逐搏显示血压变化,可评估脉压变异、心输出量等高级参数。风险:感染、血栓、出血、肢体缺血。血液检测的重要性常规血液检查每日进行全血细胞计数(CBC)、肾功能(BUN、肌酐)、肝功能(转氨酶、胆红素)、电解质(钠、钾、氯、钙、镁)检测。床旁即时检测POCT设备可在床旁快速完成血气分析(pH、PaCO2、PaO2、HCO3-)、血糖、乳酸、凝血功能检测,结果在数分钟内获得。医源性贫血预防ICU患者平均每天抽血量可达40-70ml,频繁采血可导致医源性贫血。应合理安排检测频次,尽量使用微量采血技术。临床提示:血液检测结果必须结合临床表现综合判断。单一指标异常不一定代表病情恶化,需要动态观察趋势变化。危急值出现时应立即报告医生并采取紧急措施。第三章高级监测技术心脏监护01三导联心电监护通过胸部粘贴的电极片连续记录心电图,实时显示心率、心律和ST段变化。系统可自动识别室性心动过速、心房颤动等致命性心律失常并触发警报。02心率变异性分析通过分析连续心跳间期的变化规律,评估自主神经功能和心脏储备能力。心率变异性降低是预测心源性猝死和冠脉缺血的独立危险因素。03冠脉缺血指标追踪新型监护设备可持续监测ST段偏移、T波改变等缺血指标,早期发现无症状性心肌缺血。结合心肌酶谱和肌钙蛋白检测可及时诊断急性冠脉综合征。关键警报设置:心率上限120-150次/分,下限40-50次/分;ST段偏移>2mm;室性心律失常连续3次以上。肺动脉导管(PAC)监测监测参数PAC可测量中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量(CO)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)等关键血流动力学参数。临床应用适用于心源性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、复杂心脏手术后、难治性心力衰竭等复杂血流动力学不稳定的患者。通过精确评估心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力,指导液体复苏和血管活性药物调整。风险与获益PAC置管风险包括心律失常、肺动脉破裂、感染、血栓形成。随机对照研究显示PAC并不降低总体死亡率,但在特定患者群体中仍有不可替代的价值。使用前需充分评估获益风险比。颅内压(ICP)监测监测意义颅内压正常值5-15mmHg,超过20mmHg为颅内高压。严重颅脑损伤、脑出血、脑水肿患者必须进行ICP监测。持续颅内高压会导致脑灌注压(CPP=MAP-ICP)降低,引起脑缺血和二次脑损伤。极端情况下可导致脑疝形成,危及生命。监测设备类型脑室内导管:金标准,可引流脑脊液降低ICP脑实质探头:创伤较小,但不能引流硬膜外/硬膜下传感器:侵入性最小护理要点:保持头部抬高30度,避免颈部过度屈曲影响静脉回流。监测引流管通畅性,记录脑脊液量和性状。严格无菌操作,预防颅内感染。近红外光谱(NIRS)监测脑氧饱和度监测NIRS通过近红外光穿透颅骨和脑组织,测量脑组织氧合血红蛋白与还原血红蛋白比例,计算区域脑氧饱和度(rSO2)。正常值60-80%。其他器官应用NIRS还可监测肾脏、肠道、肢体肌肉等重要器官的组织氧合状态。在心脏手术、ECMO治疗、休克复苏中具有重要价值。优势与局限无创、连续、实时监测,可早期发现组织灌注不足。但测量深度有限(约3cm),受皮肤色素、颅骨厚度、外界光线干扰,需结合其他参数综合判断。第四章呼吸支持与气道管理无创机械通气护理要点1面罩选择与佩戴根据患者面型选择合适尺寸的鼻罩、口鼻罩或全面罩。面罩应贴合面部但不过紧,头带松紧度以能容纳1-2指为宜。检查密封性:启动通气后观察压力曲线是否稳定,听诊是否有大量漏气。漏气量>总潮气量的25%会影响疗效。2并发症预防皮肤压疮:每2小时检查面罩接触部位皮肤,发现红肿应调整面罩或更换类型,使用保护贴减少压力。胃肠胀气:吸气压力过高会导致空气进入胃肠道。建议初始压力从低开始逐步调整,必要时留置胃管减压。3参数监测持续监测呼吸频率、潮气量、分钟通气量、漏气量、气道压力等参数。评估患者主观舒适度和人机协调性。观察呼吸做功:辅助肌使用、胸腹矛盾运动、大汗淋漓提示通气不足或参数不当,需及时调整。有创机械通气与气管插管护理呼吸机管路管理确保管路连接牢固无漏气,避免扭曲、受压或积水。冷凝水应及时排出,防止倒流入气道引起窒息或感染。加温湿化器水位保持在安全范围。气管插管固定妥善固定气管导管,记录门齿处刻度(通常21-23cm)。每班检查固定牢固性,防止意外拔管或导管移位。气道湿化加温湿化可防止气道分泌物干燥结痂。湿化温度保持在32-37℃,相对湿度>60%。密切观察痰液性质,粘稠或痂状提示湿化不足。VAP预防集束化策略床头抬高30-45度,减少误吸每日评估撤机可能,尽早脱机口腔护理每日2-4次,使用氯己定漱口液声门下吸引,清除声门上分泌物避免不必要的镇静,促进早期活动吸痰操作规范操作前准备严格无菌操作,戴无菌手套。吸痰前给予纯氧吸入(FiO2=100%)1-2分钟,预防吸痰过程中低氧血症。解释操作目的,取得患者配合。插入吸痰管在不吸引状态下将吸痰管轻柔插入气道,成人插入深度约25-30cm,感觉有阻力时回退1-2cm。避免暴力操作损伤气道粘膜。负压吸引开启负压(80-120mmHg),边旋转边缓慢退出吸痰管。单次吸引时间不超过15秒,避免持续负压导致肺不张和缺氧。操作后监测观察生命体征变化,特别是心率、血氧饱和度。记录痰液颜色、性质(粘稠/稀薄、脓性/血性)和量。必要时送痰培养。警惕并发症:吸痰可能诱发心律失常、支气管痉挛、肺不张、气道损伤出血。操作过程中持续监测生命体征,出现异常立即停止并处理。俯卧位通气治疗护理翻身操作规范至少需要4-5人协作完成翻身,专人负责头部和气道管理。翻身前充分吸痰、固定各类管路,暂停肠内营养。翻身过程保持气管导管、中心静脉导管、动脉导管、胸腔引流管等位置稳定,防止脱落、移位或扭曲。体位维护与并发症预防俯卧位后头部转向一侧,避免压迫眼球和鼻部。在胸部、髂前上棘、膝关节等骨突部位垫软枕,预防压疮。每2小时微调头部和四肢位置,避免臂丛神经、桡神经等周围神经损伤。观察面部、胸腹部皮肤血运,发现缺血立即调整。监测与评估俯卧位通气期间密切监测氧合改善情况。多数患者俯卧位后30分钟至2小时氧合指数(PaO2/FiO2)明显改善。如俯卧位6小时后氧合无改善或血流动力学不稳定,应考虑恢复仰卧位。每次俯卧位通常维持12-16小时。第五章循环支持与生命维持技术深静脉穿刺与中心静脉导管管理常用穿刺部位颈内静脉:超声引导成功率高,气胸风险小锁骨下静脉:固定方便,但气胸风险较高股静脉:操作简便,但感染和血栓风险高适应症长期静脉输液治疗、血流动力学监测(CVP)、血液透析、肠外营养、困难外周静脉通路、紧急大量输液输血等情况。并发症预防感染:严格无菌操作,穿刺点每日消毒,敷料保持清洁干燥,7天更换一次。出现红肿、渗液、发热应及时拔管并送导管尖端培养。血栓:定期冲管保持通畅,避免长时间停止输液。高危患者考虑预防性抗凝。气胸:锁骨下穿刺后常规行胸部X线检查,警惕呼吸困难、血氧下降等气胸表现。导管维护每日评估导管留置必要性,不需要时尽早拔除。冲管使用肝素盐水(10U/ml),每个管腔独立冲洗。记录导管留置时间和输液内容。持续肾脏替代治疗(CRRT)01治疗原理CRRT通过缓慢连续的血液滤过、透析或两者结合,清除体内代谢废物、过多液体和毒素。与间歇性血液透析相比,CRRT血流动力学影响小,更适合危重症患者。02适应症急性肾损伤(AKI)伴容量过负荷、严重电解质紊乱(高钾血症、代谢性酸中毒)、药物/毒物中毒、脓毒症、多器官功能衰竭等。03操作流程建立血管通路(通常为股静脉或颈内静脉双腔导管)→连接CRRT管路→预充管路→设置治疗参数(血流速度、置换液速度、透析液速度)→启动治疗。04并发症监测出血风险(抗凝不当)、低血压(超滤过快)、电解质紊乱(置换液不当)、体温过低(置换液未充分加温)、管路凝血(抗凝不足)、导管相关感染。护理要点:每小时记录血流速度、跨膜压、静脉压、滤器寿命。观察置换液、透析液平衡情况。保持导管固定牢固,管路无扭曲。监测凝血功能,调整肝素或枸橼酸抗凝剂量。体外膜肺氧合(ECMO)技术概述ECMO是终末期心肺衰竭的最后救命稻草。通过体外循环装置代替心肺功能:血液从静脉引出,经膜肺氧合后泵回体内。分为VV-ECMO(静脉-静脉,呼吸支持)和VA-ECMO(静脉-动脉,心肺支持)。适应症与禁忌症适用于严重ARDS、暴发性心肌炎、心脏术后低心排、心肺移植桥接等。禁忌症包括不可逆多器官衰竭、未控制的出血、严重神经系统损伤、预期生存期<6个月的终末期疾病。护理重点管路管理:固定牢固防止脱管,每小时检查连接处无漏气,观察管路内有无血栓。记录血流速度(通常3-5L/min)、氧流量、扫气流量。抗凝监测:维持ACT180-220秒,避免出血或血栓。观察穿刺点、口腔、消化道出血征象。感染预防:导管穿刺点每日评估,严格无菌换药。监测体温、血象、降钙素原等感染指标。第六章镇静、镇痛与谵妄管理镇静镇痛评估与用药RASS镇静评分分值描述+4好斗,暴力行为+3非常躁动,拔管或导管+2躁动,频繁无目的活动+1不安,焦虑但动作协调0清醒平静-1嗜睡,呼唤>10秒醒-2浅镇静,呼唤<10秒醒-3中度镇静,刺激可唤醒-4深度镇静,刺激有反应-5昏迷,无反应目标镇静深度通常为RASS-2至0,即浅镇静状态,既保证舒适又便于唤醒评估。疼痛评估清醒患者使用数字评分法(NRS0-10分)或视觉模拟评分(VAS)。无法交流患者使用行为疼痛量表(BPS)或重症监护疼痛观察工具(CPOT),通过面部表情、肢体活动、呼吸机同步性评估疼痛。药物选择镇痛:首选阿片类药物(芬太尼、吗啡、舒芬太尼),滴定至疼痛缓解。镇静:右美托咪定(浅镇静、易唤醒、谵妄风险低)、丙泊酚(起效快、停药后清醒快)、咪达唑仑(长时间镇静但蓄积风险高)。镇静中断与撤药每日镇静中断(SAT):停止镇静药物直至患者清醒或躁动,评估是否可以减量或停药。配合自主呼吸试验(SBT)评估撤机可能。逐步减量避免戒断综合征。ICU谵妄的早期识别与预防CAM-ICU评估谵妄评估方法(CAM-ICU)包括四个特征:①急性发作或波动性病程②注意力不集中③意识水平改变④思维紊乱。符合①+②+(③或④)即诊断谵妄。环境优化维持昼夜节律:白天自然光照,夜间降低光线和噪音。减少不必要的夜间护理操作,保证睡眠质量。提供钟表、日历等定向工具。非药物干预早期活动:病情允许下尽早床边坐起、站立、步行。认知刺激:家属探视、熟悉物品、音乐疗法。感官辅助:眼镜、助听器帮助患者与环境交互。药物治疗原则首选非药物干预。出现严重躁动、危及安全时慎用抗精神病药(氟哌啶醇、喹硫平)。避免使用苯二氮䓬类药物,会加重谵妄。纠正潜在病因:感染、代谢紊乱、缺氧、疼痛。谵妄的危害:ICU谵妄发生率高达80%,与机械通气时间延长、住院时间延长、死亡率增加、远期认知功能下降密切相关。早期识别和预防至关重要。第七章感染预防与护理安全感染控制措施手卫生手卫生是预防医院感染最重要、最经济的措施。接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后必须洗手或使用手消毒剂。正确洗手步骤:流动水湿润双手→取适量洗手液→掌心相对揉搓→手指交叉掌心对手背揉搓→手指交叉掌心对掌心揉搓→弯曲手指关节在掌心旋转揉搓→拇指在掌中旋转揉搓→指尖在掌心揉搓→流水冲净→擦干。全过程至少40-60秒。无菌操作中心静脉置管、动脉穿刺、气管插管、导尿等侵入性操作必须严格无菌技术。使用最大化无菌屏障:帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣、大块无菌铺巾。无菌物品管理:检查包装完整性和有效期,打开后未使用的无菌物品24小时内有效。无菌区域内只能放置无菌物品,保持无菌区域至少1米范围。设备消毒与环境管理床单位每日湿式清洁,高频接触表面(床栏、监护仪按钮、输液泵)每班消毒。患者转出后终末消毒。呼吸机管路、吸痰管等呼吸道相关物品一人一用一消毒。合理探视管理:限制探视人数和时间,探视者穿隔离衣、戴口罩。多重耐药菌感染患者接触隔离,单间收治或同类患者集中收治。抗生素合理使用根据培养结果和药敏试验选择抗生素,避免经验性广谱抗生素滥用。监测降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)等感染标志物指导疗程。抗生素管家项目(ASP):多学科团队监督抗生素使用,审核特殊抗生素申请,定期监测细菌耐药率,制定本地区经验性治疗方案。患者及家属心理支持有效沟通技巧使用通俗易懂的语言解释病情,避免医学术语。倾听家属关切,给予情感支持。坦诚告知病情进展和预后,但保持希望。定期病情沟通:每日查房时向家