ICI治疗相关肝毒性的分级管理及多维度护理干预2026

ICI治疗相关肝毒性的分级管理及多维度护理干预2026ICI治疗相关肝毒性(ICIH)主要表现为ALT和/或AST升高，伴或不伴有胆红素(Bil)升高。一般无特异性的临床表现，有时伴有发热、疲乏、食欲减退、饱胀感等症状；胆红素升高时可出现皮肤巩膜黄染、茶色尿等。肝毒性可发生于首次使用ICI后任意时间，最常出现在首次用药后8-12周。

肝毒性的分级及表现注：ULN指正常值上限免疫检查点抑制剂治疗相关肝毒性的护理ICI治疗相关肝毒性护理主要包括用药前肝功能的评估、用药期间肝功能的监测，一旦出现肝毒性根据毒性分级确定是否继续进行ICI治疗，以及是否需要启动糖皮质激素治疗，并且给予糖皮质激素治疗的相关护理措施。病情观察与评估询问患者有无慢性肝炎、肝硬化等肝脏病史，询问患者饮酒史、用药前进行肝功能指标（转氨酶、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、白蛋白等）检测，以评估患者肝功能。一旦确诊为ICI治疗相关肝毒性，按照指南推荐，根据毒性分级定期进行肝功能检测，G1每周检测肝功能1次，肝功能稳定、可减少检测频次；G2每3d检测1次，G3-G4每1-2d检测1次；同时进行保肝药物治疗，严格掌握用药指征，必要时进行药物不良反应监测，如胃肠道反应、变态反应（过敏反应）、电解质紊乱等，尽可能限制或停止任何肝毒性药物。饮食运动指导保持健康生活方式，保护肝脏功能。指导患者戒烟戒酒、合理饮食、规律作息、适当运动、避免情绪波动等。饮食指导（1）合理饮食，进食高热量、高纤维素、低脂、易消化的清淡饮食，控制脂肪摄入，食用富含不饱和脂肪酸的食物，如橄榄油、坚果（如杏仁、核桃）、种子（如亚麻籽、奇亚籽）和鱼油。避免食用高饱和脂肪的食物，如黄油、全脂乳制品、油炸食品和加工肉类（如香肠、培根等）。（2）重度肝损害期间限制蛋白摄入，以防肝性脑病发生，稳定期进高蛋白饮食。选择优质蛋白质摄入，如瘦肉、鱼类、豆类、乳制品和蛋类，有助于肝细胞的修复和再生。（3）新鲜的水果和蔬菜富含维生素、矿物质和抗氧化物质，有助于减轻肝脏炎症、促进肝细胞修复。鼓励多食用深色绿叶蔬菜（如菠菜、羽衣甘蓝）、富含维生素C的水果（如柑橘、草莓、红枣）、富含纤维的蔬菜（如胡萝卜、花椰菜）和富含矿物质的全谷物（如燕麦、糙米）。（4）优选低血糖指数（GI）食物，如全麦面包、糙米、燕麦和豆类，可以帮助稳定血糖水平，减轻肝脏代谢负担。（5）高盐饮食可能加重肝脏负担，并导致水钠潴留和高血压，建议每日盐摄入量3~6g。（6）乙醇对肝脏有直接的毒性作用，建议戒酒。（7）保证摄入充足的水分，每日1500~2000mL，有助于代谢废物的排出和维持身体正常功能。（8）避免进食加工食品和添加剂，加工食品和含有人工添加剂的食物可能包含对肝脏有害的成分，建议食用天然、未加工的食物。（9）保证饮食卫生，避免过冷或过热。运动指导（1）评估患者的体能水平、心肺功能和肌肉力量，为患者推荐强度合适的运动方式和频率。（2）肝功能严重损害时嘱患者卧床休息，稳定好转期可适当活动。（3）运动强度和时间应循序渐进，以低强度开始逐步增加运动强度和时长。（4）运动前后评估患者的疲乏、恶心、头晕等症状，出现不适立即调整或停止运动。（5）推荐低至中等强度的有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车和游泳。运动频率推荐为每周3~5次，每次30~45min。根据个体情况调整运动强度，以避免过度疲乏或加重病情。（6）运动期间和运动后摄入充足的水分和营养，帮助机体功能的恢复。皮肤护理发生ICI治疗相关肝毒性的患者可能会因为肝细胞损伤、胆汁淤积以及胆管系统的功能障碍等原因引起皮肤黄疸、瘙痒等，出现以上症状的患者应做好皮肤护理。保持皮肤清洁（1）每日用温水洗澡，注意水温过高可能会导致皮肤进一步干燥。（2）选择无香型、低过敏性和含有润肤成分的肥皂，避免使用带有刺激性成分的清洁产品。（3）洗澡后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，勿用力擦拭，减少对皮肤的刺激。使用润肤剂防止皮肤干燥（1）洗浴后皮肤还湿润时，立即使用润肤霜或乳液，帮助锁住水分。（2）选择不含香料和乙醇的润肤产品，避免皮肤刺激和干燥；建议选择含有甘油、尿素或乳木果油的产品。（3）天气干燥时，需要增加涂抹润肤剂的频率，保持皮肤始终保持湿润。缓解瘙痒（1）可以局部使用含有抗组胺成分的药膏或口服抗组胺类药。（2）使用毛巾冷湿敷瘙痒部位。（3）修剪指/趾甲，尽量避免抓挠皮肤，避免皮肤破损和感染。防晒和避免高温（1）选择防晒系数（SPF）选用SPF30以上的防晒霜，特别是长时间在户外活动时。（2）穿长袖衬衫、长裤和戴宽边帽子，避免阳光直接照射皮肤。（3）保持环境凉爽，避免暴露在高温环境，使用空调或风扇保持室内凉爽。衣物选择（1）选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，防止紧身和粗糙材料摩擦皮肤。（2）经常更换和清洗衣物，保持衣物清洁。口腔护理肝毒性患者因肝功能受损影响代谢和解毒功能，也会导致B族维生素和维生素C的缺乏，以及肝毒性患者可能出现唾液腺功能减退，导致口腔干燥，以上均增加口腔溃疡和感染的风险，患者口腔容易出现真菌感染。漱口仅作为辅助预防措施，需配合其他口腔卫生习惯和定期牙科检查。制霉菌素溶液漱口（1）将制霉菌素片剂按医生的指导剂量溶解在生理盐水中，确保药物完全溶解，漱口液的推荐浓度为100000IU/mL。（2）每日在饭后和睡前使用该溶液漱口，漱口频次根据需要和医生建议进行调整。（3）每次漱口保持1~2min，以确保药物与口腔黏膜充分接触，然后吐出溶液，不要吞咽。（4）使用漱口水时观察是否有变态反应(过敏反应)或其他不适症状，如有不适应立即停止使用，并咨询医生。注意口腔卫生（1）使用软毛牙刷和抗菌牙膏刷牙，每天至少2次，尤其是在饭后和睡前。（2）每天使用牙线清洁牙齿缝隙，防止菌斑堆积。（3）选择无乙醇的抗菌漱口水，保持口腔环境清洁。（4）定期更换牙刷；牙刷、牙杯、漱口杯等定期进行消毒处理。保持口腔