内科学临床技能脑梗死的诊治与应用课件

内科学临床技能脑梗死的诊治与应用课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言凌晨三点的急诊室永远是最忙碌的。监护仪的滴答声、家属的低声啜泣、护士推着抢救车的脚步声交织成一片，我站在治疗室门口，看着墙上的电子钟——3:17，这已经是今晚收的第三个脑卒中患者了。脑梗死，这个被称为“人类健康头号杀手”的疾病，在我国每年新发患者超200万，每12秒就有一人发病，每21秒就有一人因它死亡。作为神经内科的护理工作者，我太清楚这个数字背后的重量：可能是一位刚退休准备含饴弄孙的老人，可能是一个家庭的顶梁柱，可能是一对年轻夫妻的“未完成计划”……但脑梗死并非“无药可救”。从急诊溶栓的“黄金4.5小时”到急性期的规范护理，从康复期的功能训练到二级预防的健康管理，每一个环节都像精密仪器上的齿轮，环环相扣才能最大限度挽救患者的生命质量。今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享脑梗死诊治与护理的全流程——这不仅是专业技能的传递，更是对“生命”二字最朴素的敬畏。02病例介绍病例介绍2023年7月15日，周六，晴。“120来电：男性患者，68岁，突发言语不清伴右侧肢体无力2小时，有高血压病史5年，未规律服药。”接到通知时，我和医生已经在抢救室备好溶栓评估所需的CT片、凝血功能检测管和神经功能评分量表。患者被平车推进来的时候，家属急得直掉眼泪：“他早上还在小区遛弯，突然就说不出话，右手拿不住茶杯，右腿也抬不起来了。”我快速扫了眼患者：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，但口角明显左偏，伸舌右偏；右侧上肢肌力0级（完全不能活动），下肢肌力2级（能平移但不能抬离床面），左侧肢体肌力5级（正常）。NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）12分，属于中重度卒中。病例介绍急诊头颅CT排除了脑出血（左侧基底节区未见高密度影），结合发病时间窗（2小时），符合静脉溶栓指征。征得家属同意后，医生立即予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓（按0.9mg/kg计算，患者体重70kg，予首剂6.3mg静推，剩余56.7mg持续静滴1小时）。溶栓过程中，患者未出现牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，右侧下肢肌力逐渐恢复至3级（能抬离床面但不能对抗阻力），言语含糊略有改善。溶栓结束后，患者转入神经内科监护病房。此时，我们的护理工作才真正进入“深水区”——从生命体征的严密监测，到并发症的预防，从功能障碍的早期干预到患者心理的疏导，每一步都需要“分秒必争”。03护理评估护理评估面对这位患者，我们的护理评估不是“填表格”，而是“拼拼图”——把患者的过去、现在和潜在风险一点点拼凑完整，才能找到最适合的护理方案。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：患者有高血压病史5年（最高180/100mmHg），但因“没症状”自行停药3个月；否认糖尿病、冠心病史；吸烟30年（1包/天），偶尔饮酒；日常饮食偏咸（家属说“每顿饭离不了酱菜”）；性格开朗，但近期因子女工作忙，独居2个月。身体状况评估神经系统：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力上肢2级、下肢3级（溶栓后肌力有所恢复），肌张力稍增高；右侧偏身痛觉减退；巴氏征阳性（+）。生命体征：血压155/95mmHg（溶栓后需控制在≤180/105mmHg），心率78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级（分2次以上喝完，有呛咳），存在误吸风险。皮肤黏膜：全身皮肤完整，无压疮，双下肢无水肿。心理社会评估患者清醒后情绪低落，反复用左手比划“我是不是废了”；家属（女儿）因工作原因未能全程陪护，由老伴照顾，但老伴65岁，有膝关节退行性变，体力有限；家庭支持系统较弱，经济状况中等（有医保）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，每一项都像一盏“警示灯”，提醒我们重点关注：躯体活动障碍——与左侧基底节区梗死致右侧肢体肌力下降、运动功能受损有关。语言沟通障碍——与优势半球（左侧）语言中枢受损（Broca区）致运动性失语有关。吞咽障碍——与舌咽神经核上性损害致吞咽反射减弱有关，存在误吸、吸入性肺炎风险。潜在并发症——颅内压增高（与脑水肿高峰期有关，多发生在发病后24-72小时）、深静脉血栓（DVT，与肢体活动减少、血流缓慢有关）、肺部感染（与吞咽障碍、长期卧床有关）。焦虑——与突发肢体功能障碍、担心预后及家庭负担有关（SAS焦虑自评量表评分52分，轻度焦虑）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是“可衡量、可实现”的行动指南。我们为患者制定了短期（1周）和长期（1个月）目标，并细化了具体措施。短期目标（1周）：患者右侧肢体肌力提升至3级（上肢）、4级（下肢），能在辅助下完成床-轮椅转移。能通过书写、手势等方式表达基本需求，焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）。无吞咽误吸发生，生命体征平稳（血压≤160/95mmHg，颅内压正常）。长期目标（1个月）：右侧肢体肌力恢复至4级（上肢能持物，下肢能独立行走50米）。能完成简单对话（如“吃饭”“喝水”“疼”），生活部分自理（如穿衣、进食）。家属掌握康复训练技巧及并发症预防方法，患者规律服用二级预防药物。具体护理措施：躯体活动障碍——“早动，更要会动”体位管理：每2小时翻身一次，患侧卧位时，患肩前伸、肘伸直、腕背伸，下肢稍屈髋屈膝；健侧卧位时，患侧上肢放于软枕上，避免受压；平卧位时，患侧足下垫软枕，防止足下垂。早期康复介入：溶栓24小时后（患者病情稳定），康复治疗师与护士联合制定训练计划：-被动运动：从手指、手腕到肩肘，从脚趾、脚踝到髋膝，每个关节做3-5个全范围活动（ROM），每日3次，每次15分钟。-主动运动：鼓励患者用健侧手带动患侧手做“握手-举高”动作（Bobath握手），下肢练习“桥式运动”（抬臀）以增强核心肌力。-转移训练：第3天开始，在护士辅助下完成“床上坐起-床边垂足-床-轮椅转移”，每次训练前评估患者心率（不超过静息心率+20次/分），避免过度疲劳。躯体活动障碍——“早动，更要会动”语言沟通障碍——“说不出来，就写出来”制作“沟通卡片”：将“饿了”“喝水”“疼”“上厕所”等常用语印成图片+文字，让患者用手指或点头选择。每日30分钟语言训练：从单字（如“爸”“妈”）到短句（如“我要吃饭”），语速放慢，配合口型示范；患者发音不清时，不打断，耐心等待，用“你是想说……吗？”引导。鼓励家属参与：教家属用简单指令（如“抬手”“闭眼”）与患者互动，增加语言刺激频率。吞咽障碍——“一口饭，分三次咽”饮食调整：选择糊状或半流质（如稠粥、鸡蛋羹），避免稀水（如汤、果汁）；进食时抬高床头30-45，头稍前倾，患侧咀嚼（减少残留）。躯体活动障碍——“早动，更要会动”吞咽训练：每日做“空吞咽”（无食物时练习吞咽动作）、“冰刺激”（用冰棉签轻触软腭、咽后壁），增强吞咽反射。进食观察：每次进食后检查口腔有无残留，餐后30分钟内保持半卧位，避免平卧误吸；若出现呛咳，立即停止进食，拍背清理呼吸道。潜在并发症——“防患于未然”颅内压增高：密切观察意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、头痛程度及呕吐（是否喷射性）；监测生命体征（尤其血压，目标140-160/90-100mmHg）；遵医嘱予20%甘露醇125ml静滴（q8h），记录24小时出入量（入量≤2000ml/天）。躯体活动障碍——“早动，更要会动”深静脉血栓（DVT）：使用抗血栓压力带（弹力袜），每日2次做下肢气压治疗（30分钟/次）；指导患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日5组）；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差异＞2cm或皮肤发红、皮温升高，立即报告医生。肺部感染：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），鼓励咳嗽（用手按压腹部辅助）；每日2次雾化吸入（生理盐水+氨溴索），稀释痰液；监测体温（q4h），若＞38.5℃，及时送检痰培养。焦虑——“你不是一个人在战斗”心理疏导：每天花10分钟与患者聊天，用成功案例鼓励（如“上个月有位爷爷和您情况差不多，现在能自己拄拐买菜了”）；教患者做深呼吸放松（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5次）。躯体活动障碍——“早动，更要会动”家属支持：组织“家属课堂”，教老伴如何协助翻身、喂饭，解释“康复需要时间”，避免家属因急躁传递负面情绪；联系社区社工，协调子女轮流陪护（后来患者女儿调整了工作，每周至少3天来院）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在脑梗死护理中，“并发症”就像藏在暗处的“敌人”，稍有疏忽就可能让前期努力功亏一篑。结合这位患者的情况，我们重点关注了以下3类并发症：1.脑水肿与颅内压增高（发病后2-5天为高峰期）患者溶栓后第3天，主诉“头胀得像要裂开”，伴频繁恶心，未呕吐；测血压170/105mmHg（较前升高），GCS评分14分（原为15分），右侧瞳孔稍散大（3.5mm），对光反射迟钝。我们立即报告医生，予甘露醇快速静滴（30分钟内滴完），并抬高床头15-30（促进静脉回流）；同时控制血压（予尼卡地平微泵泵入，目标150/90mmHg）。2小时后，患者头痛缓解，瞳孔恢复等大，GCS评分15分——这一仗，我们“险胜”。肺部感染（最常见的并发症之一）患者入院第5天，体温升至38.2℃，咳嗽加重，咳少量黄痰；听诊右肺底湿啰音，查血常规WBC12×10⁹/L（正常4-10），胸片提示右下肺片状阴影。我们立即调整护理：加强拍背（每次10分钟，避开骨突处），指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出）；协助医生留取痰标本（清晨第一口深咳痰），根据药敏结果予头孢呋辛抗感染；同时将饮食调整为高蛋白（如鱼肉粥），增强免疫力。1周后，体温正常，肺部啰音消失。肩手综合征（偏瘫患者的“隐形疼痛”）患者康复训练第10天，主诉“右肩又胀又疼，手肿得像发面馒头”。检查发现右肩活动受限（外展＜30），手背肿胀发亮，皮肤温度升高。这是典型的肩手综合征（Ⅰ期），因早期康复不当（过度牵拉患侧上肢）或血液循环障碍引起。我们立即暂停上肢牵拉训练，改为“良肢位摆放”（患侧上肢始终高于心脏水平），用弹性绷带从指尖向近端缠绕（“向心缠绕法”）促进淋巴回流；同时予热敷（40℃湿毛巾，每次15分钟），并请康复师调整训练方案（增加肩部被动活动时的轻柔度）。3天后，肿胀消退，疼痛缓解。07健康教育健康教育出院前一天，患者坐在轮椅上，右手能勉强握住杯子喝温水，含糊地说：“谢…谢…你…”。他老伴抹着眼泪收拾东西：“我们回家该怎么照顾他？药什么时候吃？康复训练还能做吗？”这时候，健康教育就像“最后一公里”的指南针，要让患者和家属“带着答案回家”。疾病知识教育用通俗的语言解释脑梗死的病因（高血压、动脉硬化→血管堵塞→脑组织缺血），强调“时间就是大脑”（下次发病务必1小时内就医）；说明“脑梗死后3-6个月是康复黄金期”，鼓励坚持训练。用药指导03他汀类（阿托伐他汀20mgqn）：长期服用，定期查肝功能（每3个月1次）。02抗血小板药（阿司匹林100mgqd）：餐后服用，观察有无黑便、牙龈出血（如有，立即就诊）。01降压药（氨氯地平5mgqd）：必须规律服用，监测晨起血压（目标＜140/90mmHg），不可自行停药（“没症状不代表血压不高”）。饮食指导231“三少一多”：少盐（＜5g/天）、少油（＜25g/天）、少糖，多膳食纤维（蔬菜500g/天，水果200g/天）。避免“隐形盐”（酱菜、腌肉、方便面），用葱、姜、蒜调味替代盐。吞咽仍有困难者，继续吃软食（如烂面条），进食时集中注意力，避免边吃边说话。康复训练指导制定“家庭训练表”：每日3次，每次30分钟，内容包括：上肢：抓握弹力球（从软到硬）、用患手捡豆子（训练精细动作）。下肢：扶墙站立（每次5分钟）、在平地上练习“小步走”（家属在后方保护）。强调“循序渐进”：以训练后不感疲劳（心率＜110次/分）、无明显疼痛为度。03040201心理支持与随访鼓励患者参与社区活动（如老年太极班），避免“因病躲在家”。建立随访档案：出院后第1周、1个月、3个月电话随访，了解血压控制、康复进展；预约3个月后复查头颅MRI（评估梗死灶恢复情况）及颈部血管超声（看有无新的斑块）。08总结总结今天，我站在示教室的讲台前，PPT上放着那位患者出院时的照片——他扶着女儿的手，在病房走廊里迈出了“病后第一步”，脸上的笑容比窗外的阳光还灿烂。脑梗死的诊治与护理，从来不是“医生开药、护士打针”的简单流程，而是“多学科协作、全周期管理”的系统工程。从急诊的“黄金溶栓”到康复的“精准训练”，从并发症的“未雨绸缪”到出院后