内科学总论肾性脑病防治课件

内科学总论肾性脑病防治课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“院内”到“院外”的“守护链”08总结目录01前言前言作为一名在肾内科工作了12年的临床护士，我太清楚“肾性脑病”这四个字对慢性肾脏病（CKD）患者意味着什么——它就像一颗隐藏在病程里的“定时炸弹”。记得刚入职时，带教老师指着监护仪上的脑电地形图告诉我：“当血肌酐超过707μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）＜15ml/min时，每三个患者里至少有一个会出现不同程度的神经精神症状。”这些症状从早期的乏力、注意力不集中，到后期的谵妄、抽搐甚至昏迷，不仅直接威胁患者生命，更让家属陷入“既怕他醒不过来，又怕他醒了也认不得人”的痛苦中。肾性脑病，本质是慢性肾衰竭（CRF）或急性肾损伤（AKI）时，体内代谢废物（如尿素、胍类、中分子毒素）蓄积、电解质紊乱（高钾、低钠、低钙）、酸碱失衡（代谢性酸中毒）及脑血流异常共同作用，导致的中枢神经系统功能障碍。它不是独立疾病，而是终末期肾病（ESRD）的严重并发症，其防治效果直接影响患者的生存质量与预后。前言今天，我想用一个真实的病例为线索，和大家聊聊肾性脑病的护理全程——从评估到干预，从并发症应对到长期管理，希望能让更多同行在临床中“早识别、早干预、早守护”。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，急诊科推来一位58岁的男性患者，家属边跑边喊：“大夫，他三天前开始说胡话，昨晚叫都叫不醒了！”我快速扫了眼转运病历：患者有糖尿病肾病病史8年，规律血液透析3年，近2周因流感未按时透析，2天前出现恶心、呕吐，1天前出现定向力障碍（分不清白天黑夜，认不出儿子），昨夜突发抽搐1次，持续约30秒，随后意识丧失。查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP185/105mmHg（高血压3级）；深昏迷状态，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；双肺底可闻及湿啰音（提示水钠潴留），双下肢凹陷性水肿（++）；病理征（巴氏征）阳性。病例介绍急查：血肌酐1320μmol/L（正常53-106），尿素氮38mmol/L（正常2.9-8.2），血钾6.5mmol/L（正常3.5-5.5），血钠128mmol/L（正常135-145），血钙1.8mmol/L（正常2.1-2.55）；血气分析：pH7.25（正常7.35-7.45），BE-10mmol/L（代谢性酸中毒）；头部CT未见出血或梗死（排除脑卒中）。结合病史、症状及检查，我们明确诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症期）、肾性脑病（重度）、高血压3级（极高危）、高钾血症、代谢性酸中毒、低钠低钙血症。03护理评估护理评估面对这样一位深度昏迷的肾性脑病患者，护理评估必须“多维度、快而准”。我和责任护士分三步展开：：身体状况评估——抓住“神经-循环-代谢”三条主线神经系统：意识状态（GCS评分3分，最差）、瞳孔反应（迟钝）、肌力（四肢无自主活动）、病理征（阳性）、有无抽搐史（1次）；循环系统：血压（185/105mmHg，需警惕高血压脑病）、心率（102次/分，高钾可能导致心律失常）、肺部啰音（提示容量负荷过重）；代谢状态：血肌酐/尿素氮（尿毒症毒素蓄积）、电解质（高钾、低钠、低钙）、血气（酸中毒）、尿量（患者近24小时尿量仅100ml，提示少尿）。第二步：心理社会评估——关注“患者-家属-支持系统”患者是家庭主要经济来源（货车司机），长期透析导致经济压力大，近2周因流感中断透析时，曾对家属说“透析太贵，歇两天没事”；家属（妻子、儿子）因患者病情突然恶化极度自责（“早知道说什么也得押着他去透析”），情绪焦虑，夜间轮流守在床旁，睡眠不足。：身体状况评估——抓住“神经-循环-代谢”三条主线第三步：治疗依从性回顾——寻找“诱因”患者近3个月透析频率从每周3次减为2次（自称“感觉还行”），未严格控制饮食（家属说他“总偷偷吃腌肉、喝老火汤”），降压药（厄贝沙坦）常漏服（“说吃药后头晕，嫌麻烦”）。这些都是肾性脑病的重要诱因——毒素蓄积加速、容量负荷过重、电解质紊乱叠加，最终突破了机体代偿极限。04护理诊断护理诊断潜在并发症：癫痫持续状态、脑水肿、心搏骤停（高钾血症）（风险极高，需24小时严密监测）；C焦虑/恐惧（家属）与患者病情危重、预后不确定有关（家属反复询问“还能醒吗？会不会变傻？”）。F急性意识障碍与尿毒症毒素蓄积、电解质紊乱（高钾、低钠）及代谢性酸中毒有关（首要问题，直接威胁生命）；B体液过多与肾小球滤过率下降、水钠摄入控制不佳有关（表现为水肿、高血压、肺部湿啰音）；D营养失调（低于机体需要量）与长期低蛋白饮食限制、恶心呕吐导致摄入不足有关（血白蛋白32g/L，正常35-50）；E基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：A05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“保命-稳症-促醒-支持”的四阶段目标，并细化为具体措施：目标1：48小时内意识状态改善（GCS评分≥8分），72小时内无癫痫发作及心搏骤停措施1：毒素清除与内环境稳定配合医生行紧急血液透析（诱导透析，首次3小时，避免失衡综合征），透析中每30分钟监测血压（目标维持140-160/80-90mmHg，避免低血压加重脑缺血）、心率、血氧；透析后复查血肌酐（目标下降30%-50%）、血钾（目标＜5.0mmol/L）、血气（pH≥7.30）。措施2：神经功能监测每1小时评估GCS评分（睁眼、语言、运动反应），观察瞳孔大小（正常2-5mm）、对光反射（迟钝→灵敏是好转信号）；记录抽搐先兆（如口角抽动、手指震颤），一旦发作立即置牙垫防舌咬伤，头偏向一侧防误吸，同时通知医生静推地西泮。措施3：高钾血症紧急处理措施1：毒素清除与内环境稳定遵医嘱静推10%葡萄糖酸钙（拮抗钾对心肌的毒性）、50%葡萄糖+胰岛素（促进钾向细胞内转移），并备好血液透析通路（本例患者有长期颈内静脉置管，可快速上机）。目标2：7天内体液平衡改善（体重每日下降≤0.5kg，水肿减轻，血压≤160/90mmHg）措施1：容量管理严格记录24小时出入量（入量=前1日尿量+500ml），限制水钠摄入（每日盐＜3g，避免酱油、腌制品）；每日晨起空腹测体重（目标体重较前1日减少0.3-0.5kg）；监测中心静脉压（CVP，目标6-12cmH₂O），指导透析脱水量。措施2：降压护理措施1：毒素清除与内环境稳定遵医嘱予长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）+ACEI/ARB（如厄贝沙坦，需监测肌酐变化），避免短效降压药导致血压骤降（可能加重脑灌注不足）；每2小时测血压，记录用药后反应（如头晕、乏力提示低血压）。目标3：10天内营养状态改善（血白蛋白≥35g/L，能经口进食）措施1：饮食指导（家属参与）制定“优质低蛋白+必需氨基酸”饮食方案（蛋白质0.6g/kg/d，其中50%为鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白（如豆类，含非必需氨基酸多，加重毒素生成）；加餐选择麦淀粉馒头（低蛋白主食）、藕粉；纠正患者“多喝汤补营养”的误区（汤中含钾、磷高，且水分多）。措施2：胃肠内营养支持措施1：毒素清除与内环境稳定患者意识转清后（GCS评分≥8分），先试喂温水，无呛咳后予流质（如米汤、菜汤过滤去渣），逐步过渡到半流质（粥、软面条）；若吞咽困难，予鼻饲（抬高床头30，避免反流误吸），鼻饲前回抽胃液，确认胃潴留＜150ml方可输注。目标4：家属焦虑缓解（SAS评分下降20%，能配合护理操作）措施1：有效沟通每日固定时间（如上午10点）与家属谈话，用“病情进展+下一步计划”的模式：“今天患者的GCS评分从3分升到6分（能睁眼），说明毒素清除有效；接下来我们会调整透析方案，明天开始尝试经口喂水。”避免使用“可能”“大概”等模糊词，用具体指标（如“血钾从6.5降到5.2”）增强信任感。措施2：家属参与护理措施1：毒素清除与内环境稳定指导家属学习“拍背排痰”（从下往上，空心掌）、“被动肢体活动”（每日2次，每次10分钟，预防深静脉血栓），让他们从“旁观者”变为“照护者”，减少无助感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾性脑病患者就像“走钢丝的人”，每一步都可能触发致命并发症。我们重点关注以下3类：癫痫持续状态——“黄金5分钟”决定预后观察：有无前驱症状（如烦躁、肌肉震颤）、发作频率（＞2次/日需警惕）、持续时间（＞5分钟即为持续状态）；护理：立即取侧卧位，松解衣领，清除口鼻腔分泌物；用压舌板（或裹纱布的压舌板）置于上下臼齿间（勿用手指！），防止舌咬伤；记录发作时间、部位、表现（如“全身强直-阵挛性发作，持续3分钟”）；遵医嘱静推地西泮（速度＜2mg/min，监测呼吸），必要时予苯巴比妥维持。脑水肿——“早发现”是关键观察：头痛（昏迷患者表现为频繁皱眉、躁动）、呕吐（喷射性）、血压升高（“两慢一高”：心率慢、呼吸慢、血压高）、瞳孔不等大（一侧散大提示脑疝）；护理：抬高床头15-30（促进静脉回流），限制入量（＜1500ml/d）；遵医嘱予20%甘露醇（快速静滴，30分钟内滴完），监测尿量（每小时＞30ml提示有效）；避免用力排便（予缓泻剂，如乳果糖），防止颅内压骤升。心搏骤停（高钾血症）——“分秒必争”观察：心电图变化（T波高尖→QRS增宽→正弦波）、心率（＜50次/分提示严重传导阻滞）、肌肉无力（从下肢开始，逐渐波及呼吸肌）；护理：高钾患者需单设心电监护，避免输入库存血（含钾高）；备好急救车（肾上腺素、阿托品、除颤仪）；一旦出现心搏骤停，立即行CPR（按压深度5-6cm，频率100-120次/分），同时通知医生行血液透析（最有效降钾方法）。07健康教育——从“院内”到“院外”的“守护链”健康教育——从“院内”到“院外”的“守护链”患者清醒后（GCS评分12分，能对答但反应稍慢），我们启动了“三级健康教育”：患者本人——“自己的身体自己管”疾病认知：用图示讲解“毒素如何伤害大脑”（尿毒症毒素→血脑屏障受损→脑细胞水肿→意识障碍），强调“按时透析=给大脑‘排毒’”；自我监测：教会看体重秤（每日晨起空腹测，体重增加＞1kg/日需联系医生）、量血压（固定时间、同一手臂）、记小便量（用带刻度的尿壶）；饮食口诀：“三低一高”——低钾（＜2g/d，避免香蕉、橘子、菠菜）、低磷（＜800mg/d，避免动物内脏、坚果）、低盐（＜3g/d）、高钙（喝牛奶、吃钙片，需与饭同服促进吸收）。家属——“他的安全你有责”症状预警：“五看”原则——看意识（是否发呆、叫不应）、看行为（是否无故哭闹、摔东西）、看抽搐（是否手脚突然抖动）、看呼吸（是否深大呼吸，像叹气）、看尿量（是否突然减少）；用药监督：制作“服药提醒卡”（标注药名、剂量、时间），贴在药盒上；强调“不能自行停降压药”（漏服1次可能导致血压飙升，诱发脑病）；情绪支持：鼓励家属多陪伴（如播放患者喜欢的老歌、讲述过往趣事），避免“你怎么又不听话”等指责性语言，改用“今天我们一起按时吃药，明天透析完带你去晒晒太阳”。社区/透析中心——“长期管理不脱节”STEP1STEP2STEP3与患者固定透析的中心对接，分享住院期间的病情变化（如本次因中断透析诱发脑病），建议调整透析方案（从每周2次增至3次）；加入“肾友群”，定期推送科普（如“冬季防流感，透析患者如何接种疫苗”“春节聚餐，肾友能吃什么”）；每2周电话随访1次，重点询问：“这两天有没有恶心？”“体重变化多少？”“有没有手麻、脚抽筋（低钙信号）？”08总结总结这个患者最终转归如何？出院时，他能自己吃饭、散步，记得家人名字，规律透析3次/周，血压维持在140/90mmHg左右。家属说：“现在他比我们还积极，每天定三个闹钟——吃药、量体重、记尿量。”从昏迷到康复，我最深的体会是：肾性脑病的防治，拼的是“早”——