消化内科核心疾病脾功能亢进治疗与消化课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病脾功能亢进治疗与消化课件01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常感慨脾功能亢进（简称“脾亢”）虽非独立疾病，却像一张无形的网，将肝硬化、门脉高压、血液系统异常等多重问题交织在一起，成为困扰患者的“隐形杀手”。记得刚入行时，带教老师说过：“脾亢的本质是脾大‘吃掉’了血细胞，但背后的病因才是关键——80%以上的患者都和肝硬化门脉高压有关。”这句话至今刻在我脑海里。脾亢患者常因反复牙龈出血、皮肤瘀斑就诊，却未必知道这些症状背后是血小板减少；因乏力、头晕查血常规，才发现血红蛋白已跌破80g/L；更有甚者，因一次上消化道大出血被推进抢救室，而罪魁祸首可能是肿大的脾脏“沉默”地破坏着血小板。在消化内科，脾亢的护理从来不是孤立的——它需要我们既关注血细胞计数的波动，又要追踪肝硬化的进展；既要预防出血、感染等急危并发症，又要帮助患者建立长期管理的信心。前言今天，我将结合临床中一位典型患者的全程护理经历，从病例到护理全流程展开分享，希望能为同行们提供一些可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍去年冬天，我在消化内科值班时，收治了48岁的王师傅。他捂着右上腹走进病房，第一句话是：“护士，我最近刷牙总出血，身上还老青一块紫一块，是不是白血病？”这让我立刻警觉——出血倾向+脾大，是脾亢的典型表现。主诉与现病史王师傅近3个月反复牙龈出血，活动后乏力加重，近1周发现双下肢散在瘀斑。既往有乙肝病史15年，5年前确诊“乙肝后肝硬化”，2年前因“上消化道出血”行内镜下套扎术。近半年未规律复查，自行停用抗病毒药物（恩替卡韦）2个月。体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，血压110/70mmHg；慢性病容，皮肤黏膜苍白，可见散在瘀点；巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹部膨隆，脾肋下5cm可触及，质硬，无压痛；移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检查主诉与现病史血常规：白细胞2.1×10⁹/L（正常4-10），血红蛋白78g/L（正常120-160），血小板45×10⁹/L（正常100-300）；肝功能：ALT56U/L（正常0-40），AST68U/L，总胆红素32μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白32g/L（正常35-55）；腹部增强CT：肝硬化、脾大（长径18cm）、门脉高压（门脉内径1.5cm），食管胃底静脉曲张（中度）；骨髓穿刺：粒系、红系、巨核系增生活跃（排除原发性血液系统疾病）。诊断乙肝后肝硬化（失代偿期）、门脉高压性脾功能亢进（三系减少）、食管胃底静脉曲张（中度）。主诉与现病史“护士，我这脾是不是得切了？”王师傅攥着CT报告问。其实，脾亢的治疗需权衡利弊——脾切除虽能快速改善血细胞减少，但可能加重门脉高压，甚至诱发肝性脑病；而保守治疗则需长期监测，预防出血、感染等风险。我们的护理团队，正是从这一刻起，开始了与王师傅的“双向奔赴”。03护理评估护理评估面对王师傅这样的脾亢患者，护理评估必须“抽丝剥茧”——既要关注当前症状，又要追溯病因；既要评估生理状态，又要关注心理需求。健康史评估通过与王师傅及家属沟通，我们梳理出关键信息：基础疾病：乙肝后肝硬化（未规范抗病毒治疗）；诱因：自行停药、近3个月劳累（从事搬运工作）；既往治疗：内镜下套扎术（提示曾有出血史）；用药史：近2个月未服用恩替卡韦（抗病毒）、未使用升白药或血小板药物；家族史：父母已故（父亲因“肝硬化”去世），无其他遗传病。身体状况评估实验室指标：三系减少（白细胞、血红蛋白、血小板均低于正常），肝功能异常（低白蛋白、胆红素升高）。体征评估：贫血貌（睑结膜苍白）、脾大（肋下5cm）、门脉高压体征（肝掌、蜘蛛痣）；症状评估：乏力（静息状态下即感疲劳）、出血倾向（牙龈出血、皮肤瘀斑）、无腹痛、无发热；CBA心理社会评估王师傅是家庭主要经济来源（妻子打零工，儿子读高中），对“是否需要切脾”“治疗费用”“能否继续工作”存在强烈焦虑。他坦言：“我怕花钱，更怕成了家里的累赘。”妻子则反复问：“他这病还能控制吗？”可见，患者及家属对疾病认知不足，心理压力大。“其实您现在的情况，我们可以先尝试保守治疗，重点是控制肝硬化进展、预防出血。”我握着王师傅的手说。这次沟通，让他的眉头稍微松了松——护理评估的意义，不仅是收集数据，更是建立信任的开始。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：1.潜在并发症：上消化道出血、感染（与门脉高压、三系减少有关）王师傅有食管胃底静脉曲张（中度），血小板仅45×10⁹/L（正常止血需≥50×10⁹/L），出血风险极高；白细胞2.1×10⁹/L（正常下限4×10⁹/L），免疫力低下，易发生呼吸道、腹腔等感染。2.活动无耐力：与贫血（血红蛋白78g/L）、肝功能减退有关王师傅稍事活动（如步行50米）即感心悸、气促，日常生活（如洗漱、如厕）需他人协助。有皮肤完整性受损的风险：与血小板减少、凝血功能障碍有关01在右侧编辑区输入内容患者双下肢已出现瘀斑，若碰撞或摩擦易加重出血，形成皮下血肿。02王师傅常夜间失眠，反复询问“会不会突然大出血”“脾切除风险有多大”，家属也因担忧而频繁询问医护人员。4.焦虑：与疾病反复、经济压力、预后不确定有关03患者对“为何脾大会影响血细胞”“抗病毒药物为何不能停”“如何预防出血”等问题均不清楚。5.知识缺乏（特定疾病）：缺乏脾亢、肝硬化的自我管理知识（如用药、饮食、监测）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们与王师傅及家属共同制定了“2周内出血风险降低、1个月内活动耐力改善、3个月内建立规范随访”的阶段性目标，并针对性落实措施。针对“潜在并发症：出血、感染”目标：2周内无出血（无呕血、黑便，大便潜血阴性），无感染（体温≤37.3℃，白细胞无进行性下降）。措施：出血预防：饮食管理：予软食（如粥、面条、蒸蛋），避免生硬（坚果、油炸食品）、过热（汤面温度≤40℃）、刺激性食物（辣椒、酒精）；指导细嚼慢咽，进食时取半卧位；生活习惯：避免用力排便（予乳果糖软化大便）、剧烈咳嗽（指导有效咳嗽技巧）、提重物（禁止搬运＞5kg物品）；监测指标：每日观察牙龈、皮肤出血情况（记录瘀斑数量、大小）；每周查2次大便潜血，每3天复查血常规（重点关注血小板、血红蛋白）；针对“潜在并发症：出血、感染”急救准备：床旁备吸引器、三腔二囊管，教会患者及家属“若出现呕血，立即头偏向一侧并呼叫护士”。感染预防：环境管理：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（每日≤2人），探视者需戴口罩；个人卫生：指导患者勤漱口（生理盐水含漱，每日4次）、勤洗手（七步洗手法），定期擦浴（水温38-40℃，避免搓擦皮肤）；监测体温：每日测4次体温，若＞37.5℃立即汇报医生，查C反应蛋白、降钙素原。针对“活动无耐力”目标：1个月内可独立完成洗漱、如厕，步行100米无明显心悸。措施：休息与活动：急性期（前3天）以卧床休息为主，床上被动活动四肢（由家属协助）；3天后逐步过渡到床边坐立（每次10分钟，每日2次）、室内慢走（每次5分钟，每日3次）；营养支持：指导高蛋白（鱼、瘦肉、鸡蛋）、高维生素（新鲜果蔬，如猕猴桃、菠菜）饮食，避免高脂（加重肝脏负担）；静脉补充人血白蛋白（纠正低蛋白血症）；氧疗护理：活动后若血氧饱和度＜90%，予低流量吸氧（2L/min），缓解后及时停用（避免高浓度氧抑制呼吸）。针对“皮肤完整性受损”目标：住院期间无新增皮下血肿，原有瘀斑无扩大。措施：皮肤保护：穿宽松棉质衣物，避免紧身裤袜；修剪指甲（防止抓挠）；静脉穿刺后延长按压时间（≥10分钟），避免反复穿刺同一部位；局部处理：对已出现的瘀斑，予冷敷（48小时内）减少出血，48小时后改热敷促进吸收，避免按摩（防止出血扩散）。针对“焦虑”目标：1周内焦虑评分（SAS量表）从65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）。措施：情感支持：每日晨间护理时与王师傅聊5-10分钟（如“今天感觉乏力有没有轻点？”“儿子最近学习怎么样？”），倾听他的担忧；家属教育：单独与王师傅妻子沟通，解释“焦虑会影响患者情绪，进而降低免疫力”，指导她多鼓励（如“你今天气色比昨天好”）；成功案例分享：经患者同意，安排同病房一位“脾亢控制良好”的老患者分享经验（“我现在按时吃药，定期复查，还能接送孙子上学呢”）。针对“知识缺乏”目标：出院前掌握“用药、饮食、监测”3项核心知识（通过提问考核）。措施：用药指导：用“图示法”讲解恩替卡韦（抗病毒）需终身服用，漏服需及时补服（间隔＞12小时补1片）；避免使用对肝损药物（如布洛芬、中药偏方）；饮食图谱：制作“宜吃/慎吃”卡片（宜吃：软米饭、蒸南瓜；慎吃：坚果、麻辣烫），贴在床头；自我监测手册：教患者记录“出血日记”（日期、出血部位、持续时间）、“症状日记”（乏力程度：0分=正常，5分=无法活动），出院后每周拍照上传护士站。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脾亢患者的并发症像“不定时炸弹”，需要我们“眼观六路、耳听八方”。在王师傅住院的21天里，我们成功预防了大出血，却在第10天遇到了“小插曲”——上消化道出血的观察与护理观察要点：症状：有无恶心、上腹不适（出血前先兆）；呕血（颜色：鲜红→暗红提示出血速度减慢）、黑便（柏油样便提示出血量＞50ml）；体征：血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、皮肤湿冷（提示休克）；实验室指标：血红蛋白进行性下降（每下降10g/L约失血400ml），尿素氮升高（肠源性氮质血症）。护理应对：上消化道出血的观察与护理王师傅住院第5天，大便潜血弱阳性（+），我们立即加用质子泵抑制剂（奥美拉唑）、生长抑素（降低门脉压力），并将饮食调整为流质（米汤、藕粉）。他紧张地问：“是不是要出血了？”我握着他的手说：“潜血弱阳性说明有少量渗血，我们已经用药了，您别紧张，尽量躺着休息。”3天后复查，潜血转阴，他悬着的心才放下。感染的观察与护理观察要点：体温：＞37.5℃需警惕（脾亢患者基础体温可能偏低）；局部症状：咳嗽、咳痰（呼吸道感染），腹痛、腹胀（自发性细菌性腹膜炎）；实验室指标：白细胞虽低，但中性粒细胞比例升高（＞70%）、C反应蛋白＞10mg/L提示感染。护理应对：住院第10天，王师傅诉“喉咙有点疼”，测体温37.6℃。我们立即查血常规（白细胞2.0×10⁹/L，中性粒细胞68%）、咽拭子（阴性），考虑“上呼吸道感染早期”。予生理盐水雾化（湿润气道）、温水擦浴（物理降温），并叮嘱“多喝温水，别和家属共用餐具”。2天后体温恢复正常，咽痛缓解——早发现、早干预，是控制感染的关键。其他并发症（如贫血加重）王师傅血红蛋白入院时78g/L，第7天复查72g/L（因牙龈持续渗血）。我们予输注红细胞悬液2U，并加强口腔护理（用软毛牙刷，餐后用康复新液含漱），3天后血红蛋白升至85g/L，乏力明显改善。07健康教育健康教育出院前1天，王师傅握着我的手说：“护士，我现在知道怎么照顾自己了，您放心。”这背后，是我们反复宣教的成果。健康教育需“因人而异”，王师傅文化程度不高，我们便用“口诀+示范”的方式：疾病知识“脾亢是肝硬化的‘帮凶’，脾大了会‘吃掉’白细胞、血小板和红细胞，所以容易出血、感染、乏力。但咱们控制肝硬化（按时吃抗病毒药），脾亢也会慢慢稳定。”饮食指导“一软二高三明：软食（别吃硬的），高蛋白（鱼蛋豆腐）、高维生素（果蔬），明确禁忌（酒、辣、坚果）。”用药指导“抗病毒药不能停，漏服别慌（12小时内补一片）；退烧药、止痛药要问医生（伤肝）。”自我监测“一看二摸三记：看皮肤有没有新瘀斑，摸肚子（脾大有没有变大），记出血、乏力、体温（异常就来医院）。”复诊计划“1个月后查血常规、肝功能、胃镜（看静脉曲张）；3个月查腹部CT（看脾大小）；有不舒服随时来！”08总结总结回顾王师傅的护理历程，我深刻体会到：脾亢的护理，是“治病”与“治心”的结合——既要精准监测血细胞、肝功能的变化，又要关注患者的心理需求；是“预防”与“应急”的平衡——既要通过饮食、用药降低出血风