内科学总论脊髓损伤治疗课件

内科学总论脊髓损伤治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在神经外科监护室工作了12年的护士，我始终记得第一次接触脊髓损伤患者时的震撼——那个23岁的小伙子因车祸从摩托车上飞出，被送来时下肢毫无知觉，双眼通红地问我：“护士，我还能站起来吗？”这个问题像一根刺，扎进了我对脊髓损伤护理的认知里。脊髓损伤（SpinalCordInjury,SCI）是中枢神经系统的严重创伤，全球每年新发约25万-50万例，我国发病率约60例/百万人。它不仅导致运动、感觉和自主神经功能障碍，更会引发呼吸衰竭、压疮、尿路感染等一系列并发症，患者生存质量骤降，家庭负担沉重。在临床中，我常听医生说：“脊髓损伤的治疗是场‘持久战’，手术是起点，护理才是贯穿全程的关键。”这句话一点不假——从急性期的生命支持，到恢复期的功能重建，再到长期的并发症管理，护理团队的每一次翻身、每一次呼吸训练、每一句心理疏导，都在为患者的“站起来”积累希望。前言今天，我将结合科里刚收治的一位颈髓损伤患者的全程护理，和大家分享脊髓损伤治疗中的护理要点。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个真实的病例。患者张先生，28岁，男性，建筑工人。2024年3月15日下午，他在工地作业时从3米高脚手架坠落，背部撞击钢管，当场出现双上肢麻木、无力，双下肢完全不能活动，伴呼吸困难。工友紧急拨打120，40分钟后送至我院急诊。急诊查体：体温36.8℃，心率58次/分（窦性心动过缓），呼吸22次/分（浅快），血压85/50mmHg（神经源性休克）；意识清楚，痛苦面容，颈托固定在位；C4平面以下痛温觉消失，双上肢近端肌力2级（三角肌可收缩但不能抬离床面），远端肌力1级（手指微动），双下肢肌力0级；双侧肱二头肌反射减弱，膝腱反射、跟腱反射未引出；肛门括约肌松弛，留置导尿通畅，尿液澄清。辅助检查：颈椎MRI提示C4-5椎体脱位，脊髓受压水肿（T2加权像高信号）；CT三维重建显示C4椎体骨折伴棘突断裂；血气分析：pH7.32，PaO₂78mmHg（低氧血症），PaCO₂45mmHg（二氧化碳潴留）。病例介绍入院诊断：颈髓损伤（C4平面，ASIA分级B级）、C4-5椎体脱位伴骨折、神经源性休克、呼吸功能不全。“护士，我是不是再也站不起来了？”张先生被推进监护室时，这句话带着哭腔，我至今记得他手背因用力抓床栏而泛白的指节。他的妻子攥着缴费单站在门口，眼眶红肿，反复问：“要花多少钱？能恢复到什么程度？”那一刻，我知道我们面对的不仅是一个受伤的身体，更是两个濒临崩溃的灵魂。03护理评估护理评估面对张先生这样的颈髓损伤患者，系统的护理评估是制定方案的基石。我们从“身体-心理-社会”三个维度展开，耗时48小时完成动态评估。身体评估：聚焦“生命链”与功能障碍生命体征与呼吸功能：颈髓损伤（尤其是C4以上）易累及膈神经（C3-5支配膈肌），导致呼吸肌无力。张先生呼吸浅快（22次/分），胸廓起伏弱，咳嗽反射弱（无法有效排痰），血气提示低氧血症，提示存在“低效性呼吸型态”风险。12循环功能：脊髓损伤后交感神经传导阻滞，迷走神经相对亢进，易出现低血压（＜90/60mmHg）、心动过缓（＜60次/分）。张先生入院时血压85/50mmHg，心率58次/分，符合神经源性休克表现。3神经功能：按ASIA评分标准，重点评估运动（关键肌肌力）、感觉（针刺觉、轻触觉）、括约肌功能。张先生C4以下痛温觉消失，双上肢近端肌力2级，远端1级，下肢0级，肛门反射消失，符合不完全性脊髓损伤（ASIAB级：感觉保留但无运动功能）。身体评估：聚焦“生命链”与功能障碍皮肤与营养：长期卧床、感觉缺失、自主神经功能障碍（排汗异常）会增加压疮风险。入院时张先生骶尾部皮肤完整（Braden评分12分，中风险），但双下肢无感觉，需重点观察。排泄功能：脊髓损伤后膀胱逼尿肌-括约肌协同失调，易出现尿潴留或尿失禁；肠道蠕动减弱，常伴便秘。张先生留置导尿通畅，但肠鸣音弱（2次/分），3日未排便。心理社会评估：看见“创伤后的沉默”张先生是家里的顶梁柱，上有58岁患糖尿病的父亲，下有2岁的女儿，妻子全职照顾家庭。突然的致残性损伤让他陷入“灾难化思维”：“我废了，这个家完了。”入院首日拒绝进食，夜间失眠，反复询问“康复概率”；妻子则表现出过度代偿——频繁核对用药清单，追问每个护理操作的“必要性”，这是典型的“创伤后应激反应”。环境评估：预判“回家后的挑战”张先生老家在农村，住房是两层自建房，楼梯无扶手，卫生间无防滑设施。妻子文化程度初中，缺乏护理知识，需重点培训翻身、排痰、导尿等技能。评估结束时，我在护理记录里写：“患者处于急性创伤期，生理功能紊乱与心理危机并存，护理需‘救命’与‘救心’并重。”04护理诊断护理诊断低效性呼吸型态与颈髓损伤致膈肌、肋间肌肌力下降有关（首要，直接危及生命）组织灌注无效（外周）与神经源性休克致交感神经抑制有关基于评估结果，我们梳理出6项核心护理诊断（按优先级排序）：躯体移动障碍与脊髓损伤致运动神经传导中断有关焦虑与担心预后、家庭经济负担有关（SAS评分58分，中度焦虑）便秘与脊髓损伤致肠道蠕动减弱、自主神经功能障碍有关皮肤完整性受损的危险与长期卧床、感觉缺失、营养摄入不足有关（Braden评分12分）CBA05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。我们为张先生制定了“3天-2周-1月”的阶段性目标，并匹配针对性措施。1.低效性呼吸型态：48小时内改善氧合，72小时内自主排痰有效监测与支持：持续心电监护（呼吸频率、血氧饱和度），每2小时听诊双肺呼吸音；维持头高位15-30（减轻膈肌压力）；低流量吸氧（2L/min），目标SpO₂≥95%。呼吸训练：每日3次指导“腹式呼吸”（手放腹部，深吸气鼓腹，呼气缩唇缓慢吐气），每次10分钟；用呼吸训练器（incentivespirometer）辅助，目标潮气量≥1500ml。护理目标与措施排痰干预：每2小时叩背（从下往上、由外向内），痰液黏稠时予生理盐水20ml+氨溴索15mg雾化吸入；备好吸痰装置（必要时经口鼻吸痰，负压≤150mmHg）。教育配合：告诉张先生：“咳嗽时我帮你按住腰部，疼也要尽量咳，痰出来了肺才不会‘闷’住。”他第一次有效咳嗽排出白色黏痰时，眼睛亮了：“原来真的能咳出来！”2.组织灌注无效：24小时内血压稳定在90/60mmHg以上体位管理：平卧位（避免头低足高位加重颅内充血），双下肢抬高15（促进静脉回流）。液体复苏：遵医嘱输注林格液500ml/h（监测CVP，目标8-12cmH₂O），同时使用去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min）维持血压。保暖与监测：加盖毛毯（避免体温过低加重血管收缩），每30分钟测血压、心率，记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h）。护理目标与措施良肢位摆放：肩关节外展45、前屈30（防肩内收挛缩），膝关节下垫软枕（防过伸），踝关节中立位（防足下垂），每2小时轴线翻身（保持头、颈、躯干在同一平面）。主动训练：待上肢肌力恢复至2+级（可抗重力但不能抗阻力），指导抓握握力球（从100g开始），逐步过渡到持水杯、拿筷子。3.躯体移动障碍：2周内双上肢肌力提升至3级（可抬离床面），1月内完成床-轮椅转移被动运动：每日2次行双上肢关节松动训练（肩、肘、腕关节屈伸，范围由小到大），双下肢关节被动活动（髋、膝、踝全范围运动），每次30分钟。皮肤完整性受损：住院期间无Ⅰ期及以上压疮动态评估：每3天用Braden量表复评（入院12分，1周后14分），重点观察骶尾、髋部、足跟（感觉缺失区域）。减压措施：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身（记录翻身卡）；翻身时避免拖、拉、推（用翻身垫辅助）；骨隆突处涂抹赛肤润（改善局部血运）。营养支持：请营养科会诊，制定高蛋白饮食（1.5-2g/kg/d），每日补充维生素C（促进胶原合成）；食欲差时予肠内营养剂（瑞代）500ml分次口服。5.便秘：3日内恢复自主排便腹部按摩：每日2次沿结肠走行（升结肠-横结肠-降结肠）顺时针按摩，每次10分钟（避开伤口）。皮肤完整性受损：住院期间无Ⅰ期及以上压疮药物干预：予乳果糖15mlbid口服（软化粪便），开塞露20ml纳肛（刺激直肠）。排便训练：每日固定时间（早餐后30分钟）协助坐便椅（利用胃结肠反射），用温热毛巾敷下腹部（促进蠕动）。第3天，张先生排出少量软便，他红着眼说：“终于不胀了，谢谢你们。”6.焦虑：2周内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）认知干预：用脊髓损伤康复图谱（图示ASIA分级、肌力恢复规律）解释病情：“你现在是B级，有感觉保留，恢复潜力比完全性损伤大。”社会支持：组织家属参与护理（教妻子翻身、拍背），让张先生看到“家人能帮忙”；联系脊髓损伤康复协会（有类似经历的患者视频分享：“我受伤6个月后能扶拐走了”）。皮肤完整性受损：住院期间无Ⅰ期及以上压疮情绪疏导：每天留10分钟“倾听时间”，他说“担心女儿上幼儿园没钱”，我就和他算康复费用（医保报销60%，工地意外险覆盖30%）；他说“怕妻子嫌弃”，我就夸他妻子“每天最早来病房，比护士还认真学护理”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊髓损伤的并发症像“影子”，稍不注意就会反扑。在张先生的护理中，我们重点盯防以下4类：肺部感染：颈髓损伤患者的“头号杀手”观察要点：体温＞38.5℃、咳嗽加重、痰液变黄黏稠、肺部湿啰音。护理关键：除了前面提到的呼吸训练，每日行口腔护理2次（氯己定漱口液），避免误吸（喂食时抬高床头30，喂食后保持半卧位30分钟）；雾化后及时拍背（促进排痰）。张先生住院期间未发生肺部感染，出院时肺CT仅提示“少量条索影”。尿路感染：留置导尿的“隐形威胁”观察要点：尿液浑浊、有絮状物，尿色加深（深黄或淡红），患者自述“尿道灼热”（虽双下肢无感觉，但部分患者有会阴部异常感）。护理关键：严格无菌操作（导尿时碘伏消毒3遍），每日用温水清洁会阴部2次；夹闭导尿管（每3-4小时开放1次），训练膀胱反射；每周查尿常规1次，白细胞＞10个/HP时遵医嘱用抗生素（左氧氟沙星0.5gqd）。张先生住院28天，尿常规始终正常。深静脉血栓（DVT）：卧床患者的“沉默杀手”观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，D-二聚体升高（＞500μg/L）。护理关键：入院即使用气压治疗（每日2次，每次30分钟），双下肢穿弹力袜（梯度压力18-20mmHg）；被动活动时重点活动踝关节（“踝泵运动”：背伸-跖屈，每日3组，每组20次）；监测D-二聚体（入院时1200μg/L，1周后降至800μg/L）。异位骨化：康复期的“意外障碍”观察要点：关节周围肿胀、皮温升高、活动受限，X线可见骨化影（多在伤后3-6个月出现）。护理关键：避免关节过度牵拉（被动运动时力度适中），出现肿胀时冰敷（每次15分钟）；血碱性磷酸酶（ALP）升高（＞120U/L）时提示可能发生，及时请骨科会诊（用双膦酸盐抑制骨形成）。07健康教育健康教育在右侧编辑区输入内容脊髓损伤的康复是“医院-社区-家庭”的接力赛，健康教育必须“手把手”。我们为张先生制定了分阶段教育计划：教会家属“轴线翻身法”（3人协作：一人固定头颈部，两人分别扶肩和臀，同步翻转）；示范“膀胱充盈判断”（触摸下腹部是否膨隆，导尿前夹管至有尿意或4小时）；强调“体位安全”（坐轮椅时腰围固定，避免突然转头、弯腰）。1.急性期（住院1-2周）：“保命”是核心指导上肢力量训练（拉弹力带、举1kg哑铃），目标“自己吃饭、穿脱上衣”；教授“间歇导尿”（清洁导尿法：洗手→戴指套→润滑尿管→缓慢插入4-6cm→排尿后拔出）；教育“自主排痰”（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次）。2.恢复期（住院3-4周）：“功能重建”是重点健康教育3.出院前（住院4周）：“长期管理”是关键发放《脊髓损伤家庭护理手册》（含压疮预防流程图、常见症状处理表）；预约社区康复师（每周2次上门指导），联系当地残联（申请轮椅、助行器）；心理支持：建立“脊髓损伤患者群”（定期线上答疑），提醒“情绪波动是正常的，有问题随时联系我们”。出院当天，张先生坐在轮椅上，双手扶着轮椅扶手说：“护士，我回家后每天练3次呼吸训练，争取半年后能站一会儿。”他妻子红着眼眶补充：“我们学了翻身，晚上轮流值班，不会让他长压疮的。”那一刻，我知道护理的种子已经在他们心里生根。08总结总结从张先生的护理中，我深刻体会到：脊髓损伤的治疗不是“医生做手术，护士做护理”的简单分工，而是多学科协作（神经外科、康复科、营养科、心理科）、全程干预（急性期-恢复期-长期管理）的系统工程。