内科学临床技能支气管哮喘病情监测课件

内科学临床技能支气管哮喘病情监测课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为呼吸内科的临床护理工作者，我常常在急诊室目睹这样的场景：深夜，一位患者被家属扶着冲进抢救室，蜷缩着身体，双手撑在膝盖上，呼吸声像拉风箱般刺耳，说话只能断断续续吐出几个字——这是支气管哮喘急性发作的典型模样。哮喘，这个被世界卫生组织列为全球最常见慢性疾病之一的“隐形杀手”，看似“来去匆匆”，实则每一次急性发作都可能将患者推向呼吸衰竭的边缘；而长期控制不佳的患者，更可能因气道重塑逐渐丧失肺功能，最终失去正常生活的能力。在临床实践中，我深刻体会到：哮喘的管理绝非“发作时用药、缓解时停药”这般简单。病情监测是贯穿整个诊疗过程的“生命线”——它既是评估当前病情严重程度的“标尺”，也是调整治疗方案的“指南针”，更是预防急性发作、改善患者预后的“防护网”。今天，我将结合一例典型哮喘患者的全程护理经历，与大家分享支气管哮喘病情监测的核心要点与临床实践。02病例介绍病例介绍记得去年深秋，门诊来了一位让我印象深刻的患者——42岁的张女士。她捂着胸口，眉头紧蹙，一坐下就急促地说：“护士，我这两天喘气越来越费劲，晚上根本躺不平……”通过问诊，我了解到：张女士有10年哮喘病史，平时规律使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”（50/250μg，每日2次），但近1个月因工作繁忙漏药频繁；3天前小区附近施工，她接触了扬尘后开始干咳、胸闷，自行增加了“沙丁胺醇气雾剂”（每次2喷，每2小时1次），但症状未缓解，反而出现夜间憋醒、说话断句的情况。查体时，她的呼吸频率28次/分，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）明显收缩，双肺满布呼气相哮鸣音；心率110次/分，律齐；指脉氧（未吸氧）88%。急查血气分析：pH7.45（正常7.35-7.45），PaO₂68mmHg（正常＞90mmHg），病例介绍PaCO₂32mmHg（正常35-45mmHg）；肺功能（可逆试验前）：FEV₁（第一秒用力呼气容积）占预计值45%，FEV₁/FVC（用力肺活量比值）68%（正常＞70%）。结合病史与检查，张女士被诊断为“支气管哮喘急性发作期（重度）”，收入呼吸科病房。这个病例让我更直观地认识到：哮喘患者的病情并非“稳定”与“发作”的简单切换，而是存在动态变化的“灰色地带”——若能在早期（如张女士接触扬尘后出现干咳时）通过系统监测识别病情加重信号，或许能避免发展为重度发作。03护理评估护理评估面对张女士这样的哮喘患者，护理评估需要从“过去-现在-未来”三个维度展开，既要追溯疾病诱因与控制史，又要聚焦当前症状与体征，还要预判潜在风险。健康史评估基础信息：年龄、性别、过敏史（张女士有尘螨过敏史，曾因接触棉被灰尘诱发过哮喘）、职业（办公室职员，无特殊粉尘暴露）。01疾病史：首次发病年龄（28岁）、发作频率（近1年平均每季度1次轻中度发作）、既往最重发作程度（5年前曾因“危重度发作”收入ICU）、缓解期肺功能（稳定期FEV₁占预计值75%）。02用药史：是否规律使用控制药物（张女士近1个月漏药率＞50%）、急救药物使用情况（近3天沙丁胺醇使用频率＞8次/天，已达“警示阈值”）、是否存在药物不良反应（无口咽念珠菌感染或心悸等）。03身体状况评估症状观察：重点关注“三率一感”——呼吸频率（＞25次/分为中度，＞30次/分为重度）、心率（＞110次/分为重度）、说话能力（单字说话提示重度）、胸闷/喘息的昼夜节律（夜间憋醒提示控制不佳）。张女士就诊时呼吸频率28次/分、心率110次/分、只能说短句，符合重度发作特征。体征检查：有无辅助呼吸肌参与（斜角肌、胸锁乳突肌收缩提示呼吸费力）、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、肺部听诊（哮鸣音强弱：重度发作时可能因气流严重受限而“沉默肺”，更危险）。张女士有明显辅助呼吸肌收缩，双肺满布哮鸣音，未出现“沉默肺”。辅助检查评估肺功能：FEV₁占预计值百分比是评估严重程度的核心指标（＜60%为重度）；PEF（呼气峰流速）监测可反映气道通畅性（张女士入院时PEF仅为个人最佳值的40%）。血气分析：急性发作早期因过度通气，PaCO₂常降低（如张女士的32mmHg），若PaCO₂正常或升高（≥45mmHg），提示呼吸肌疲劳，可能进展为呼吸衰竭。其他：血常规（嗜酸性粒细胞计数升高提示过敏因素）、过敏原检测（张女士尘螨IgE阳性）、胸部CT（排除肺炎、气胸等并发症）。心理社会评估哮喘反复发作会给患者带来极大心理负担。张女士坦言：“最近工作压力大，总想着‘漏一次药应该没事’，结果反而更严重了，现在特别害怕以后控制不好。”她的焦虑情绪不仅影响依从性，还可能通过神经内分泌机制加重气道痉挛，需要重点关注。04护理诊断护理诊断1基于系统评估，张女士的主要护理诊断可归纳为以下4项，每项均有明确的“问题-原因-表现”逻辑链：2气体交换受损与支气管痉挛、气道黏膜水肿、分泌物增多导致通气/血流比例失调有关3依据：指脉氧88%（＜90%），血气分析PaO₂68mmHg（＜80mmHg），双肺哮鸣音。4清理呼吸道无效与气道高反应性、分泌物黏稠及咳嗽无力有关5依据：患者主诉“喉咙有痰但咳不出来”，听诊双肺可闻及痰鸣音，既往有因痰液阻塞诱发加重的病史。6焦虑与呼吸窘迫、疾病反复发作及担心预后有关护理诊断STEP3STEP2STEP1依据：患者反复询问“会不会留下后遗症”“以后还能正常上班吗”，睡眠质量差（夜间因憋气仅睡2小时）。知识缺乏（特定的）与未系统掌握哮喘自我监测方法及用药依从性重要性有关依据：近1个月漏用控制药物，对“急救药物频繁使用是病情加重信号”认知不足（近3天沙丁胺醇使用＞8次/天未及时就诊）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，以“可观察、可测量”为原则；护理措施则要体现“个体化”，结合患者的具体情况制定。气体交换受损目标：24小时内指脉氧维持在92%以上，48小时内血气分析PaO₂≥80mmHg，FEV₁占预计值提升至60%以上。措施：氧疗管理：采用鼻导管低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸驱动；持续监测指脉氧，根据结果调整氧流量（目标SpO₂93%-95%）。张女士入院时SpO₂88%，吸氧30分钟后升至92%，2小时后稳定在94%。药物干预配合：遵医嘱给予沙丁胺醇（雾化吸入，每20分钟1次×3次）、布地奈德（雾化吸入，每日2次）、甲泼尼龙（静脉滴注，每日40mg）。用药后需观察心率（沙丁胺醇可能引起心悸，张女士用药后心率从110次/分升至120次/分，属正常反应）、哮鸣音变化（30分钟后双肺哮鸣音减弱，1小时后转为散在）。气体交换受损体位护理：协助取半卧位（床头抬高45），减少回心血量，减轻膈肌压迫；指导患者双手扶床栏，利用上肢支撑辅助呼吸。清理呼吸道无效目标：48小时内患者能有效咳出痰液，肺部痰鸣音消失。措施：雾化吸入：予乙酰半胱氨酸（3ml，每日3次）雾化，稀释痰液；雾化后及时拍背（从下往上、由外向内，避开肩胛骨与脊柱），每次10-15分钟。张女士雾化后反馈“喉咙没那么黏了”，配合拍背咳出2口白色黏痰。**hydration（补液）**：评估患者脱水风险（张女士因呼吸急促、张口呼吸，入院时口唇干燥，尿量偏少），遵医嘱静脉补液（每日1500-2000ml），维持尿量≥1500ml/天，降低痰液黏稠度。咳嗽训练：指导“有效咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽2-3次，避免无效干咳消耗体力。焦虑目标：3天内患者焦虑评分（采用GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度），能主动表达治疗信心。措施：情绪安抚：主动倾听张女士的担忧（“我是不是要一辈子用药？”“这次发作会不会影响肺功能？”），用通俗语言解释“哮喘可防可控，规范治疗能保持正常生活”，结合她稳定期的肺功能（FEV₁占预计值75%）强调“现在的治疗是为了回到稳定状态”。环境支持：保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），减少家属探视次数（每日≤2人），避免交叉刺激；允许张女士使用手机与家人视频，缓解孤独感。行为干预：教她“腹式呼吸法”（吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，频率8-10次/分），既能改善通气，又能通过专注呼吸转移焦虑。知识缺乏目标：出院前患者能准确复述“哮喘自我监测要点”“控制药物与急救药物的区别”“急性发作时的就诊指征”。措施：用药教育：用“控制药物=‘治本’，需长期规律使用；急救药物=‘治标’，仅在发作时按需使用”的比喻区分两类药物；示范沙美特罗替卡松粉吸入剂的正确使用步骤（“一摇二拆三深吸，屏气十秒再呼出”），让张女士现场演示，纠正她“吸药后不漱口”的错误习惯（易导致口咽念珠菌感染）。自我监测指导：教会她使用峰流速仪（PEF），记录“每日早晚PEF值”，并绘制“哮喘日记”（包括症状、用药、PEF、环境接触史）。强调“PEF＜个人最佳值的80%”或“昼夜变异率＞20%”是病情加重信号，需及时就诊。知识缺乏诱因规避：结合张女士的过敏原（尘螨），指导“每周用55℃以上热水清洗床单被罩”“使用防螨床罩”“避免在粉尘环境中久留”；提醒她“漏用控制药物＞3天需联系医生调整方案”，而非自行增加急救药物。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理哮喘急性发作若处理不当，可能继发严重并发症，护理人员需“眼观六路、耳听八方”，早期识别预警信号。呼吸衰竭观察要点：若患者从“呼吸急促”转为“呼吸浅慢”，出现意识模糊（如张女士治疗中若出现“叫她名字反应迟钝”）、PaCO₂≥45mmHg（提示Ⅱ型呼衰）、SpO₂持续＜90%（经吸氧无改善），需警惕呼吸衰竭。护理措施：立即通知医生，准备无创呼吸机（若患者意识清楚、配合）或气管插管（若意识障碍）；保持气道通畅，必要时吸痰；监测血气分析每2小时1次，直至稳定。气胸/纵隔气肿观察要点：突发单侧胸痛、呼吸音减弱（气胸），或颈部皮下气肿（握雪感）、心前区“crunch”音（纵隔气肿）。张女士治疗中曾主诉“左侧胸口刺痛”，我们立即听诊左肺呼吸音，发现较右侧减弱，急查胸片确诊“少量气胸”（肺压缩＜15%）。护理措施：协助患者取患侧卧位（减少健侧肺受压），持续高流量吸氧（3-5L/min）促进气体吸收；密切观察呼吸频率、血氧及胸痛变化（若肺压缩＞20%或症状加重，需配合医生行胸腔闭式引流）。肺不张观察要点：局限性哮鸣音消失、叩诊浊音、影像学提示肺叶实变。多因痰液阻塞小气道所致，张女士因及时进行雾化排痰，未发生此并发症。护理措施：加强拍背排痰，必要时行纤维支气管镜吸痰；指导患者做“吹气球”训练（每次10-15分钟，每日3次），促进肺泡复张。07健康教育健康教育哮喘是“三分治，七分养”的疾病，出院后的自我管理直接决定了复发风险。我们为张女士制定了“个性化健康教育清单”，重点强调以下内容：疾病认知强化“哮喘不是‘感冒’，好了就能停药。它是慢性气道炎症，需要长期控制。就像高血压需要每天吃降压药，哮喘的控制药物（如沙美特罗替卡松）也需要每天规律使用，才能抑制气道炎症，减少发作。”用药指导“三明确”明确药物分类：控制药物（如吸入激素）需“每天用”，急救药物（如沙丁胺醇）仅“发作时用”。明确剂量调整：若1周内急救药物使用＞2天/周，或夜间憋醒＞2次/月，需联系医生调整控制药物剂量，而非自行加量。明确装置使用：演示“都保”“压力定量气雾剂”“软雾吸入器”的区别（张女士用的是“都保”，需注意“吸药时要用力深吸”），强调“吸药后必须用清水漱口（不咽），预防口腔真菌感染”。环境控制“五避免”避免接触尘螨（定期除螨）、避免吸入冷空气（冬季戴口罩）、避免食用已知过敏食物（张女士无食物过敏史，但需注意“新发过敏”可能）、避免吸烟及二手烟、避免剧烈情绪波动（“生气、紧张也可能诱发哮喘”）。自我监测“一表一仪”哮喘日记表：记录每日症状（0分=无症状，1分=轻微胸闷，2分=影响活动，3分=无法活动）、用药次数、PEF值、接触的可能诱因（如“今天打扫房间后咳嗽”）。峰流速仪：每日早晚测量PEF（起床后未用药时测“清晨值”，用药后20分钟测“白天值”），记录“个人最佳值”（稳定期连续7天的最高PEF），当PEF＜最佳值的80%时，提示“预警区”，需增加控制药物或就诊。急性发作“三步处理法”“一旦出现胸闷、咳嗽加重，先不要慌：第一步，立即吸入2喷沙丁胺醇，静坐休息；第二步，5分钟后若无缓解，再吸2喷；第三步，15分钟后仍不缓解，或出现‘说不成句、嘴唇发紫’，马上拨打120。”08总结总结从张女士的护理经历中，我深刻体会到：支气管哮喘的病情监测不是“零散的指标记录”，而是“从评估到干预、从院内到院外”的全周期管理。它需要护理人员具备“敏锐的观察力”（如早期识