内科学总论中东呼吸综合征诊断与处理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论中东呼吸综合征诊断与处理课件01前言前言2012年，沙特阿拉伯首次报告了一种由新型冠状病毒（MERS-CoV）引起的严重呼吸系统疾病——中东呼吸综合征（MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS）。作为呼吸内科的临床护理工作者，我至今仍记得第一次接触MERS相关培训时的震撼：这种病毒的致死率高达34.4%（WHO数据），可通过飞沫、密切接触甚至可能的气溶胶传播，且临床表现复杂，从无症状感染到急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官衰竭不等。十年来，随着全球多起散发病例和局部暴发的出现（如2015年韩国暴发的186例感染），我们对MERS的认知逐渐深入，但它仍是威胁公共卫生安全的“隐形杀手”。作为一线护理人员，我们不仅要掌握规范的诊疗流程，更要在高风险环境中为患者提供专业、温暖的照护——这既是责任，也是使命。02病例介绍病例介绍记得2021年冬天，我们科室接诊了一位让所有人神经紧绷的患者：47岁男性，从事骆驼交易工作，主诉“发热伴干咳5天，加重2天”。患者入院时体温39.2℃，呼吸频率30次/分，血氧饱和度（SpO₂）88%（鼻导管吸氧3L/min），双肺可闻及细湿啰音。追问病史，患者10天前曾接触过患病骆驼，同行的3名家人中1人有类似低热症状（后核酸检测阴性）。急诊CT显示双肺多发磨玻璃影，以中下肺野为主；血常规提示淋巴细胞计数0.8×10⁹/L（正常1.1-3.2），C反应蛋白（CRP）68mg/L（正常＜10）；鼻咽拭子MERS-CoV核酸检测阳性——这是我们医院当年首例确诊病例。病例介绍“护士，我是不是快不行了？”他躺在转运床上，口罩边缘渗出的汗水打湿了枕巾，眼神里满是恐惧。那一刻，我既心疼又清醒：这个病例将是我们实战演练的“大考”，从隔离防护到病情监测，每一步都容不得半点差错。03护理评估护理评估面对这位患者，我们立即启动三级防护（N95口罩、护目镜、防护服、双层手套），并从四方面系统评估：健康史评估流行病学史：明确10天内骆驼接触史，无境外旅行史，但所在地区有MERS散发病例报告；现病史：发热（最高39.5℃）、干咳无痰，无胸痛、腹泻，自服“退烧药”（具体不详）后体温反复；既往史：高血压5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg），无糖尿病、慢性肺病。身体状况评估231生命体征：T39.0℃，P112次/分，R30次/分，BP145/90mmHg（应激性升高）；呼吸系统：呼吸浅快，三凹征（-），双肺底可闻及爆裂音，SpO₂（鼻导管5L/min）90%；其他系统：无皮疹、出血点，腹软无压痛，尿量约1500ml/24h（入院前）。心理社会状况评估1患者：因隔离产生强烈孤独感，反复询问“会不会传染家人”“能不能治好”，夜间睡眠差（每2小时醒1次）；3医护团队：首次接触确诊病例，部分低年资护士操作时动作稍显僵硬，需强化防护流程培训。2家属：妻子在隔离区外哭泣，担心患者安危，同时焦虑自身及孩子的感染风险；辅助检查动态评估入院后6小时复查：动脉血气（FiO₂40%）pH7.45，PaO₂62mmHg，PaCO₂32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；D-二聚体1.8μg/ml（正常＜0.5），提示高凝状态；病毒载量检测（RT-PCR）Ct值18（＜35为阳性，数值越低病毒复制越活跃）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：气体交换受损：与病毒感染导致肺泡-毛细血管膜损伤、肺通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂62mmHg，SpO₂＜90%）；体温过高：与MERS-CoV感染引起的炎症反应有关（依据：T39.0℃，CRP升高）；有感染传播的危险：与病毒可通过飞沫、接触传播，患者隔离措施落实不到位的可能有关（依据：患者咳嗽频繁，家属防护意识薄弱）；焦虑：与疾病进展快、隔离环境陌生及担心预后有关（依据：反复询问病情，睡眠质量差）；潜在并发症：ARDS、脓毒症休克、急性肾损伤（AKI）（依据：淋巴细胞减少、D-二聚体升高、呼吸衰竭进展）。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了具体目标与分层措施——气体交换受损目标：入院72小时内PaO₂≥80mmHg（FiO₂≤50%），SpO₂维持95%以上。措施：氧疗管理：初始予高流量鼻导管（HFNC）吸氧（流量50L/min，FiO₂60%），2小时后复查血气PaO₂75mmHg，调整为无创正压通气（NIV）（IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O）；体位干预：取半卧位（床头抬高30），每2小时协助翻身拍背（避开防护装备薄弱处），促进痰液引流（患者虽无痰，但深吸气可减少肺不张）；呼吸训练：指导患者“缩唇-腹式呼吸”（用鼻深吸4秒，缩唇慢呼6秒），每日3次，每次10分钟，增强呼吸肌耐力。体温过高目标：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常。措施：物理降温：头部冰帽（避开耳后皮肤）、腋下及腹股沟冰袋（包裹毛巾防冻伤），每30分钟更换位置；药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免布洛芬，以防加重炎症反应），用药后1小时体温降至38.2℃；监测与补液：每小时测体温1次，记录出入量（目标尿量＞0.5ml/kg/h），当日静脉补液1500ml（平衡盐+维生素C），维持水电解质平衡。有感染传播的危险目标：住院期间无医护人员、家属及其他患者感染。措施：隔离管理：严格单间负压隔离（通风≥12次/小时），门外设“接触/飞沫隔离”标识，限制人员进入（仅责任护士、管床医生每日各2次）；防护强化：医护人员穿脱防护服时需双人核查（重点检查口罩密合性、手套反包），出污染区前用0.5%过氧化氢喷雾消毒防护服表面；环境消毒：每日2次用2000mg/L含氯消毒液擦拭物表（床栏、床头柜等），空气消毒用紫外线灯照射1小时（人员离开）；患者教育：指导其咳嗽时用纸巾遮盖口鼻（弃入双层黄色医疗垃圾袋），未戴口罩时避免说话（减少飞沫扩散）。焦虑目标：3天内患者SAS（焦虑自评量表）评分从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）。措施：建立信任：每次进入病房前先敲门，称呼“王大哥”（患者姓王），操作前解释“现在要给您测血氧，可能有点凉，很快就好”；信息透明：每日固定时间（10:00、16:00）告知病情进展（如“今天复查CT，肺部渗出比昨天少了”“您的血氧越来越好了”）；情感支持：用手机播放家属录制的鼓励视频（“我们都等你回家吃饺子”），允许患者通过视频通话看2岁孙女（他说这是“最有效的止痛药”）；放松训练：教其听轻音乐（推荐《雨的印记》）、进行渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐一收紧-放松），每日2次。潜在并发症目标：早期识别并发症，降低器官衰竭风险。措施：ARDS监测：每2小时评估呼吸频率、SpO₂及呼吸机参数（如NIV下仍SpO₂＜92%，立即准备气管插管）；脓毒症休克监测：每小时测血压、心率，观察皮肤温度（肢端温暖提示灌注良好），若MAP＜65mmHg，遵医嘱予去甲肾上腺素；AKI监测：每4小时记录尿量，每日查肌酐（入院第3天肌酐135μmol/L，较前升高，立即限制液体入量并请肾内科会诊）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MERS的重症患者常因病毒直接损伤及过度炎症反应（细胞因子风暴）引发多器官受累，我们重点关注以下3类并发症：ARDS观察要点：呼吸频率＞30次/分，SpO₂进行性下降（即使增加FiO₂），血气提示PaO₂/FiO₂＜300mmHg（轻度）、＜200mmHg（中度）、＜100mmHg（重度）。护理关键：一旦确诊重度ARDS（该患者入院第4天PaO₂/FiO₂85mmHg），立即转为有创机械通气（潮气量6ml/kg，PEEP12cmH₂O），并配合俯卧位通气（每日12小时），同时监测气道压（平台压＜30cmH₂O），预防气压伤。脓毒症休克观察要点：血压持续下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg），乳酸＞2mmol/L，尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时。护理关键：快速补液（30ml/kg晶体液），同时使用血管活性药物（去甲肾上腺素从0.1μg/kg/min起始），每15分钟记录血压，维持中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O。该患者未进展至休克，但D-二聚体持续升高，我们予低分子肝素抗凝（4000IUq12h），预防深静脉血栓。急性肾损伤（AKI）观察要点：血肌酐48小时内升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内升高≥1.5倍基线值；尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时。护理关键：严格限制液体入量（前一日尿量+500ml），监测血钾（该患者第5天血钾5.2mmol/L），避免高钾食物（如香蕉、橘子），必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。07健康教育健康教育患者入院第12天，核酸检测连续2次阴性（间隔24小时），CT显示肺部渗出大部分吸收，符合出院标准。出院前，我们针对患者及家属进行了分阶段健康教育：住院期教育（贯穿全程）STEP3STEP2STEP1隔离配合：强调“戴口罩、不摸脸、勤洗手”的重要性，示范七步洗手法（用病房内的免洗手消毒液）；用药指导：解释奥司他韦（抗病毒）、甲泼尼龙（抗炎）的作用及副作用（如激素可能引起胃部不适，需饭后服用）；症状监测：告知“若出现呼吸急促加重、尿量减少，立即按呼叫铃”。出院前教育A康复指导：建议1个月内避免剧烈运动（如爬楼梯、跑步），可从每日散步10分钟开始，逐步增加；B随访计划：出院后2周、1个月、3个月复查胸部CT、血常规、肝肾功能，若出现咳嗽、发热及时就诊；C家庭防护：居家隔离14天（单独房间、分餐），家属接触时戴口罩、手套，每日开窗通风3次（每次30分钟）；D心理支持：提供心理援助热线（400-161-9995），建议患者加入“传染病康复者互助群”，分享恢复经验。社区/公众教育（延伸）针对骆驼接触者：避免直接接触骆驼（尤其是患病骆驼），接触后立即洗手，不饮用生骆驼奶；1医疗机构：强化预检分诊（询问流行病学史），对可疑患者“早隔离、早检测”；2科普宣传：通过公众号、社区讲座普及MERS症状（发热+呼吸道症状）及传播途径，消除“谈冠色变”的恐慌。308总结总结回顾这例MERS患者的护理过程，我深刻体会到：面对新发或高致死性传染病，护理工作绝不仅是技术操作的叠加，而是“精准评估-科