内科学总论脑型疟疾防治课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论脑型疟疾防治课件01前言前言作为从事感染科护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次接触脑型疟疾患者时的震撼——那是个28岁的年轻小伙子，从非洲务工回国仅3天，高热、抽搐后陷入昏迷，CT显示脑实质水肿，血涂片查到恶性疟原虫。当时我站在抢救室里，看着心电监护仪上飙升的体温（41.2℃）、紊乱的呼吸节律，听着家属哭着说“他就说被蚊子咬了几口，怎么会这么严重？”那一刻，我深刻意识到：脑型疟疾，这个被世界卫生组织列为“热带地区三大致死性寄生虫病”之一的急症，远不是“普通疟疾”那么简单。脑型疟疾（CerebralMalaria,CM）是恶性疟原虫感染最严重的并发症，占恶性疟的10%-30%，死亡率高达15%-20%，即便存活也可能遗留认知障碍、癫痫等后遗症。它的核心病理是疟原虫感染红细胞黏附于脑微血管内皮，引发炎症风暴和脑损伤。而临床中，早期识别、精准护理往往是逆转病情的关键——这不仅需要医生快速抗疟，更需要护士从生命体征到细微症状的全程监测，从用药安全到并发症预防的全面干预。前言今天，我将结合一例真实病例，从护理视角拆解脑型疟疾的防治要点，希望能为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍2023年7月，我们科收治了一位典型的脑型疟疾患者：王某，男，32岁，建筑工人，3周前从刚果（金）回国，1周前出现间歇性高热（最高40℃），自服“退烧药”后体温反复，2天前出现意识模糊、抽搐1次（持续约2分钟），家属紧急送医。入院时查体：T40.8℃，P132次/分，R28次/分（深大呼吸），BP88/50mmHg；GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分）；双侧瞳孔等大（3mm），对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（±）；四肢肌张力增高，病理征（+）。辅助检查：血常规示Hb92g/L（贫血），PLT58×10⁹/L（血小板减少）；血涂片（厚/薄血膜）可见恶性疟原虫环状体（占红细胞比例约8%）；CRP128mg/L（炎症指标升高）；脑脊液压力280mmH₂O（正常80-180），常规示白细胞12×10⁶/L（以单核为主），蛋白0.6g/L（正常0.15-0.45），糖和氯化物正常；头颅MRI提示双侧顶枕叶多发点状缺血灶，脑沟变浅（脑水肿）。病例介绍入院诊断：脑型疟疾（恶性疟原虫感染）、脑水肿、贫血（中度）、血小板减少症。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的关键指标，又要系统排查潜在风险。健康史评估通过家属主诉及流行病学调查：患者在非洲工作期间居住环境简陋，未规范使用蚊帐及驱蚊剂，仅间断服用“氯喹”预防（但非洲部分地区已出现氯喹耐药）；回国后未主动申报疟疾接触史，发病初期误以为是“感冒”，延误了治疗。这提示我们：流行病学史是脑型疟疾早期识别的“线索”，护理评估时需重点追问“1个月内是否到过疟疾流行区？有无蚊虫叮咬史？是否服用过预防药物？”身体状况评估3241生命体征：高热（>40℃）、心动过速（>120次/分）、呼吸深快（提示代谢性酸中毒）、低血压（需警惕休克）。其他系统：皮肤黏膜苍白（贫血）、无出血点（但血小板减少需警惕DIC）；肺部听诊无湿啰音（暂未合并ARDS）。意识状态：GCS评分8分（中度昏迷），需动态观察是否进展为深昏迷（GCS≤5分）。神经系统体征：颈抵抗、病理征阳性提示脑膜刺激征；瞳孔对光反射迟钝、肌张力增高是脑水肿的早期表现。实验室检查评估重点关注疟原虫密度（>5%提示重症）、血小板计数（<100×10⁹/L易出血）、乳酸（升高提示组织缺氧）、肾功能（血肌酐升高提示肾损伤）。本例患者疟原虫比例8%、PLT58×10⁹/L，均提示病情危重。心理社会评估患者家属因“突然昏迷”极度焦虑，反复询问“能不能醒过来？”“会不会留后遗症？”；患者本人为家庭主要经济来源，担忧治疗费用及预后。这要求护理时不仅要关注躯体症状，更要做好心理支持。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：B意识障碍与疟原虫感染致脑微血管阻塞、脑水肿有关（依据：GCS8分，瞳孔对光反射迟钝）。C体温过高与疟原虫裂殖体释放、炎症因子风暴有关（依据：T40.8℃，CRP升高）。D有受伤的危险与意识障碍、抽搐有关（依据：入院前有抽搐史，肌张力增高）。E潜在并发症：脑疝、ARDS、DIC与脑水肿进展、全身炎症反应有关（依据：颅内压升高、血小板减少、乳酸升高）。F焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关（依据：家属反复询问病情，睡眠差）。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：72小时内意识状态改善（GCS评分≥12分），脑水肿减轻（颅内压≤200mmH₂O）。措施：颅内压监测：配合医生行颅内压监测（本例通过腰椎穿刺测压，后续每日评估颈抵抗程度及瞳孔变化）；抬高床头15-30，避免颈部扭曲（促进静脉回流）。脱水治疗护理：遵医嘱静滴20%甘露醇125mlq6h（快速静滴，30分钟内完成），观察尿量（每小时≥30ml）及电解质（警惕低钠、低钾）；记录24小时出入量（入量≤出量500ml，避免加重脑水肿）。亚低温治疗：使用降温毯将体温控制在36-37℃（高热会加重脑代谢负担），监测肛温q1h，避免体温过低（<35℃易致心律失常）。护理目标与措施目标2：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常。措施：物理降温：头部冰帽（保护脑组织）、温水擦浴（避开胸前、腹部）、大动脉处冰袋（腋窝、腹股沟），每30分钟更换冰袋位置防冻伤。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1gpo（避免阿司匹林，防加重出血），或赖氨匹林0.9giv（注意观察有无出汗过多、血压下降）。补液支持：按30ml/kg/d补充液体（本例约2000ml），优先选择平衡盐（纠正代谢性酸中毒），监测血乳酸（目标<2mmol/L）。目标3：住院期间无跌倒、坠床、舌咬伤等意外发生。措施：护理目标与措施环境安全：加用床栏（双侧），移除床旁锐器；躁动时使用约束带（每2小时松解1次，观察肢体血运）。抽搐预防：备压舌板（或牙垫）于床旁，抽搐时立即头偏向一侧，开放气道，勿强行按压肢体（防骨折）；遵医嘱予地西泮10mgiv（缓慢推注，监测呼吸）。基础护理：每2小时翻身拍背（防压疮），保持口腔清洁（生理盐水棉球擦拭q6h），留置导尿（监测尿量，避免尿潴留致颅内压升高）。目标4：72小时内未发生脑疝、ARDS等并发症。措施：脑疝观察：每1小时评估意识、瞳孔、呼吸（如出现一侧瞳孔散大、呼吸节律不规则，立即通知医生）。护理目标与措施ARDS监测：每4小时听诊肺部（湿啰音提示肺水肿），监测血氧饱和度（<92%时予面罩吸氧，必要时机械通气）。DIC预警：观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，监测PLT（每12小时复查）、PT/APTT（延长提示凝血异常），备好血小板悬液（PLT<20×10⁹/L时输注）。目标5：3天内家属焦虑程度减轻（SAS评分下降20%）。措施：病情沟通：每日固定时间（如晨间护理后）向家属讲解治疗进展（如“今天患者瞳孔对光反射变灵敏了”“体温下降至38℃”），用通俗语言解释检查意义（如“抽血常规是看血小板有没有继续减少”）。心理支持：鼓励家属表达担忧（“我知道您很害怕，但我们一直在全力抢救”），提供陪护椅、热粥等生活支持，让家属感受到“不是一个人在战斗”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑型疟疾的并发症往往“来势汹汹”，需要护士“眼观六路，耳听八方”。结合本例及临床经验，常见并发症的观察要点及护理如下：脑水肿→脑疝观察：意识进行性下降（GCS≤5分）、双侧瞳孔不等大（差值>1mm）、呼吸节律改变（潮式呼吸、叹息样呼吸）、剧烈呕吐（喷射性）。护理：立即通知医生，快速静滴甘露醇（必要时加用呋塞米20mgiv）；保持呼吸道通畅（吸痰，准备气管插管）；避免用力排便（可予开塞露）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：呼吸频率>30次/分、血氧饱和度进行性下降（吸氧后仍<90%）、肺部湿啰音增多、胸片示“白肺”。护理：高流量吸氧（5-8L/min）或无创通气（BiPAP模式）；限制液体入量（<1500ml/d）；监测血气分析（重点看PaO₂/FiO₂≤300mmHg提示ARDS）。弥散性血管内凝血（DIC）观察：皮肤瘀斑、注射部位渗血、鼻出血、血尿；PLT<50×10⁹/L，PT延长>3秒，D-二聚体显著升高。护理：避免有创操作（如反复穿刺）；静脉穿刺后按压5分钟以上；遵医嘱输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀；监测尿量（<0.5ml/kg/h提示肾损伤）。肾功能衰竭观察：尿量<400ml/d（少尿）或<100ml/d（无尿），血肌酐>176.8μmol/L，血钾>5.5mmol/L（高钾血症易致心律失常）。护理：记录每小时尿量；限制钾摄入（避免香蕉、橘子）；高钾时遵医嘱予葡萄糖酸钙10mliv（对抗心肌毒性），或胰岛素+葡萄糖静滴（促进钾向细胞内转移）。07健康教育健康教育脑型疟疾的防治，“防”远重于“治”。我们通过“入院-治疗-出院”三阶段教育，帮助患者及家属建立“主动预防”的意识。入院时：快速建立疾病认知重点内容：“脑型疟疾是恶性疟原虫引起的脑部并发症，蚊子是主要传播媒介，您在非洲被叮咬的蚊子可能携带疟原虫。”目的：消除“疟疾是小毛病”的误区，配合治疗（如按时服药、接受腰穿检查）。治疗中：强调用药依从性抗疟药物：本例使用蒿甲醚80mgimqd（首剂加倍），需告知“药物可能引起头晕，注射后卧床30分钟”；口服伯氨喹时提醒“需连用14天，不能自行停药（防复发）”。副作用观察：“如果出现皮肤黄染、尿色变深（提示溶血），或心跳变慢（<50次/分），立即告诉我们。”3.出院后：落实长期预防防蚊措施：“家里要装纱窗、用蚊帐，户外活动穿长袖衣裤，喷洒驱蚊液（含避蚊胺）。”药物预防：“如果再次去非洲，出发前2周开始服用乙胺嘧啶+磺胺多辛（具体剂量听医生指导），回国后继续服用4周。”治疗中：强调用药依从性复诊提醒：“出院后1个月复查血常规、疟原虫涂片（即使没症状），如果出现发热、头痛，立即来医院！”记得患者出院时，他妻子拉着我的手说：“以前总觉得蚊子咬几口没事，现在才知道这么危险。我们回家就把蚊帐挂上，也会告诉老乡们注意防蚊。”那一刻，我深刻体会到：健康教育不仅是知识传递，更是挽救生命的“预防针”。08总结总结从急诊室的紧急抢救，到病房里的精细护理，再到出院时的千叮万嘱，脑型疟疾的防治是一场“与时间赛跑”的战役。作为护士，我们既是生命体征的“监测者”，也是并发症的“预警者”，更是患者和家属的“心灵支撑者”。回顾本例患者的救治：入院72小时后，体温降至37.5℃，GCS评分升至13分（能遵嘱握手）；1周后疟原虫转阴，血小板升至120×10⁹/L；2周后康复出院，未遗留后遗症。这背后，是医护