内科学总论毒蛇咬伤急救课件

内科学总论毒蛇咬伤急救课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊科工作了12年的护士，我见过太多因毒蛇咬伤而手忙脚乱的患者和家属。南方的雨季里，急诊室的蛇伤患者总能占去近三分之一的接诊量。记得去年夏天一个暴雨夜，一位50岁的农夫被抬进抢救室时，左腿已经肿得像根粗木桩，伤口周围乌青，他攥着我的手说：“护士，我就蹲在田埂上系鞋带，突然一阵刺痛……”那一刻我深切意识到，毒蛇咬伤绝非“被虫子咬了一口”那么简单——它可能在数小时内引发凝血功能障碍、呼吸衰竭，甚至夺走生命。我国已知毒蛇有60余种，以蝰蛇、眼镜蛇、银环蛇最为常见，每年约30万例毒蛇咬伤病例，其中致死率约5%，致残率更高。对于基层医护人员而言，掌握毒蛇咬伤的急救护理，不仅是专业要求，更是与“时间”和“毒素”赛跑的生命课。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家梳理毒蛇咬伤急救的全流程护理要点。02病例介绍病例介绍2023年7月15日19:30，急诊室的灯被撞得晃了晃，一位中年男性由家属搀扶着冲进来。患者王某，48岁，务农，主诉“左足背被蛇咬伤30分钟”。据家属描述，患者傍晚在稻田劳作时，感觉足背被“硬刺”扎了一下，低头看见一条暗褐色、背部有菱形花纹的蛇迅速爬走。现场未捕获蛇，但根据患者描述，初步判断为尖吻蝮（五步蛇）——这类毒蛇以血循毒为主，咬伤后局部肿胀、出血不止是典型表现。接诊时，患者意识清楚，表情痛苦，血压135/85mmHg，心率102次/分（基础心率70次/分）。左足背可见两个深约2mm的牙痕，间距约1.5cm，周围皮肤已出现直径5cm的红肿，伴有散在瘀斑，触之皮温高、压痛明显。患者自述“伤口像火烧一样疼”，并开始出现头晕、恶心症状。病例介绍这是一个典型的血循毒类毒蛇咬伤病例，毒素随淋巴和血液循环扩散，若不及时处理，2-4小时内肿胀可能蔓延至小腿，6-12小时出现凝血功能异常，24小时后可能并发急性肾损伤或DIC（弥散性血管内凝血）。03护理评估护理评估面对毒蛇咬伤患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住关键指标，又不能遗漏细节。结合王某的案例，我将从以下四方面展开：致伤蛇种评估蛇种判断是后续治疗的基础。由于多数患者未捕获蛇，需通过“三问一观察”：一问“蛇的颜色、花纹、体型”（王某描述为暗褐、菱形花纹，符合五步蛇特征）；二问“咬伤时间、部位、是否活动”（田间劳作时足背咬伤，伤后步行10分钟到村卫生室，活动增加了毒素扩散）；三问“伤后处理”（患者家属用绳子捆扎了小腿，但捆扎过紧且未定时松解）；观察牙痕（双点状、间距1-2cm提示蝰科毒蛇）。局部症状评估A血循毒类毒蛇咬伤的局部反应剧烈，需动态记录：B肿胀范围：伤后30分钟肿胀直径5cm（足背），2小时后蔓延至内踝，4小时达小腿中下段（王某的实际进展）；C皮肤改变：瘀斑、水疱（伤后2小时王某足背出现张力性水疱）、组织坏死（严重时可见）；D疼痛程度：用数字评分法（NRS）评估，王某初始NRS7分（中度疼痛），2小时后因肿胀加剧升至9分（剧烈疼痛）；E远端血运：触摸足背动脉（王某足背动脉可触及，但较对侧弱）、观察趾端颜色（无明显发绀，但皮温高于对侧）。全身中毒评估血循毒主要破坏凝血和心血管系统，需重点监测：生命体征：王某心率从102次/分升至120次/分（毒素刺激交感神经），血压1小时后降至110/70mmHg（有效循环血量减少）；凝血功能：急查凝血四项（PT延长至18秒，正常11-14秒；D-二聚体2.5μg/mL，正常<0.5μg/mL）提示高凝状态；肾功能：伤后4小时查肌酸激酶（CK）520U/L（正常24-195U/L），血肌酐（Scr）110μmol/L（正常53-106μmol/L），提示肌肉损伤和早期肾损伤；主观症状：王某伤后1小时出现视物模糊、烦躁（毒素影响中枢神经），2小时后诉“嘴里有血腥味”（口腔黏膜出血）。心理与社会评估患者多为农民、户外工作者，对蛇伤认知不足，易因恐惧延误处理。王某入院时反复说：“会不会截肢？”“我家还有3亩稻子没割”，显示出对预后的焦虑和对家庭责任的担忧。家属则因“没及时送大医院”自责，需同步进行心理疏导。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，王某的主要护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：2急性疼痛（与蛇毒引起的局部组织损伤、炎症反应有关）：NRS评分7-9分，患者主诉“伤口灼痛”，呻吟不止。3组织灌注无效（外周）（与蛇毒导致的血管通透性增加、凝血功能障碍有关）：足背肿胀进行性加重，足背动脉搏动减弱，D-二聚体升高。4潜在并发症：呼吸衰竭、急性肾损伤、DIC（与蛇毒破坏凝血系统、损伤心肌和肾小管有关）：王某已出现CK、Scr升高，需警惕。5焦虑（与担心预后、家庭负担有关）：患者反复询问“会不会残废”，睡眠差，家属情绪紧张。6知识缺乏（缺乏毒蛇咬伤的预防及急救知识）：伤后家属捆扎过紧未松解，未及时冰敷，对蛇种识别无认知。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，以“降低毒素损害、预防并发症、缓解症状、促进康复”为核心。针对王某的情况，我们制定了以下措施：目标1：2小时内疼痛评分降至5分以下制动与体位：立即让患者卧床，左下肢抬高20-30（高于心脏水平），减少活动（王某伤后步行已加速毒素扩散，需严格制动）；局部处理：用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口（清除残留毒液），碘伏消毒后保持开放（避免包扎加重肿胀）；冰敷伤口周围（用毛巾包裹冰袋，每次15分钟，间隔10分钟，防止冻伤），降低毒素扩散速度；药物镇痛：遵医嘱予地佐辛5mg肌肉注射（避免使用吗啡，以免抑制呼吸），30分钟后评估NRS降至6分，1小时后降至5分。目标2：4小时内控制肿胀蔓延，改善外周灌注正确捆扎：原家属捆扎带过紧（已出现小腿远端发白），立即松解；在伤口近心端（膝关节下10cm）用弹性绷带（宽5cm）以能插入1指的松紧度环形包扎（压力50-70mmHg），每20分钟松解2分钟（防止组织缺血坏死）；目标1：2小时内疼痛评分降至5分以下抗蛇毒血清应用：这是关键！立即送检蛇种鉴定（结合症状确诊为五步蛇咬伤），予精制抗五步蛇毒血清10000U（用100mL生理盐水稀释后静脉滴注，前15分钟慢滴，观察有无过敏反应）；滴注前予地塞米松10mg静脉注射预防过敏；补液扩容：建立两条静脉通道，一条用于抗蛇毒血清，另一条予林格氏液500mL快速滴注（150mL/h），维持尿量>0.5mL/kg/h（监测每小时尿量，王某伤后4小时尿量120mL，达标）。目标3：72小时内未发生严重并发症呼吸监测：持续低流量吸氧（2L/min），每小时听诊双肺呼吸音（王某未出现湿啰音），监测血氧饱和度（SpO2持续>95%）；目标1：2小时内疼痛评分降至5分以下凝血与肾功能监测：每4小时复查凝血四项、D-二聚体、CK、Scr（王某伤后8小时PT降至15秒，D-二聚体1.2μg/mL，CK380U/L，Scr105μmol/L，提示好转）；出血观察：观察口腔黏膜、注射部位、尿液（王某伤后3小时出现牙龈渗血，予冰盐水漱口，调整抗纤溶药物后缓解）。目标4：24小时内焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）信息透明：用通俗语言解释病情（“您的蛇毒类型明确，我们已经用了特效血清，肿胀会慢慢消退”），展示同类患者康复案例（手机相册里存着去年类似病例的恢复对比图）；家庭支持：允许1名家属陪同，指导其安抚患者（“您女儿刚发消息说稻子请了邻居帮忙，您安心治病”）；目标1：2小时内疼痛评分降至5分以下放松训练：教王某深呼吸（用“吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒”的节奏），播放轻音乐（他说“听着家乡小调舒服多了”）。目标5：出院前掌握毒蛇咬伤预防及急救知识现场急救：用图示讲解“制动-结扎-冲洗-送医”四步法（强调“结扎不能过紧，每20分钟松2分钟”“不要用嘴吸毒”“不要切割伤口”）；预防措施：指导田间劳作穿高帮鞋、戴手套，随身携带蛇伤急救包（含弹性绷带、消毒棉片、标识牌）；误区纠正：针对王某家属“用草药敷伤口”的想法，解释“不明草药可能加重感染，优先送医最重要”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在右侧编辑区输入内容毒蛇咬伤的并发症往往来势汹汹，护理人员需“眼观六路、耳听八方”，提前识别预警信号：观察要点：呼吸频率>30次/分或<12次/分，SpO2<90%，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；护理措施：立即通知医生，准备气管插管或无创呼吸机；取半卧位，保持气道通畅（清除口腔分泌物）；若为神经毒咬伤，提前备好新斯的明（对抗肌肉麻痹）。1.呼吸衰竭（常见于神经毒类，如银环蛇，但血循毒严重时也可因喉头水肿诱发）并发症的观察及护理2.DIC（血循毒最严重并发症，表现为广泛出血）观察要点：注射部位渗血不止、牙龈出血、血尿、黑便，血小板<50×10⁹/L，PT>30秒，纤维蛋白原<1.0g/L；护理措施：避免不必要的穿刺（采血后按压5分钟以上）；遵医嘱输注新鲜冰冻血浆、血小板；记录24小时出血量（如尿袋标注“血尿约200mL”）。3.急性肾损伤（毒素损伤肾小管，或因休克导致肾缺血）观察要点：尿量<0.5mL/kg/h持续6小时，血肌酐每日升高>44.2μmol/L；护理措施：严格记录每小时尿量（使用带刻度的尿袋）；限制液体入量（前一日尿量+500mL）；监测血钾（>5.5mmol/L时警惕心律失常）。并发症的观察及护理王某住院期间，我们重点监测了DIC和肾损伤指标，因处理及时，未出现严重并发症，72小时后肿胀开始消退，10天后康复出院。07健康教育健康教育健康教育是预防蛇伤和改善预后的“最后一公里”。针对不同人群，需分层宣教：1.高危人群（农民、林业工作者、户外爱好者）预防口诀：“晨暮不踩草，夜出带光照；田埂穿高鞋，蛇药随身包。”（解释：蛇类多在清晨、傍晚活动，夜间需用手电筒照明；田间劳作穿高帮鞋，避免足背暴露；随身携带蛇伤急救包）；识别毒蛇：展示本地常见毒蛇图片（如五步蛇的“三角头、菱形斑”，眼镜蛇的“颈部膨大、眼镜斑”），强调“无毒蛇咬伤牙痕多为两排细齿印，毒蛇多为两个深牙痕”。普通家庭伤后处理：制作“蛇伤急救流程图”（见下图），重点标注“禁止事项”：不奔跑、不切割、不吸毒、不热敷；送医准备：建议拍摄蛇的照片（如无法捕获），告知医生“咬伤时间、部位、是否处理过”，为医生判断蛇种争取时间。出院患者康复指导：强调“伤后1个月内避免剧烈运动”（王某出院时我们反复叮嘱“别着急下田，先在家休养”）；随访计划：建立微信随访群，出院后第3天、7天、14天电话回访（王某第7天反馈“肿胀消了大半，能慢慢走路了”）。08总结总结从王某的案例中，我深刻体会到：毒蛇咬伤的急救护理，是“时间管理”与“细节管理”的双重考验——黄金4