内科学总论淋巴结穿刺方法课件

内科学总论淋巴结穿刺方法课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结前言作为从事临床护理工作12年的一线护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“穿刺不是冰冷的操作，是连接患者与明确诊断的‘桥梁’。”在呼吸科、血液科轮转时，我见过太多因颈部、腋窝或腹股沟淋巴结肿大而焦虑的患者——他们中有的反复低热，有的摸到“硬疙瘩”不敢就医，有的甚至因担心“癌症”整夜失眠。这时候，淋巴结穿刺活检往往是解开谜团的关键一步：通过细针或粗针获取淋巴结组织，在显微镜下观察细胞形态、免疫表型，甚至进行基因检测，能快速鉴别炎症、结核、淋巴瘤或转移癌。但在临床中，我也常遇到这样的场景：患者攥着穿刺同意书问我：“护士，这个针有多粗？疼不疼？会不会留疤？”家属在一旁追问：“万一穿不准怎么办？”这些疑问让我意识到，看似常规的淋巴结穿刺，对患者而言是充满未知的“大操作”。而护理工作的意义，正是用专业和温度，让这根“诊断之针”既精准又安全。今天，我想结合自己参与过的200余例淋巴结穿刺护理经验，从一个“全程陪伴者”的视角，和大家聊聊这门技术的护理要点。病例介绍记得去年冬天，门诊来了一位45岁的张女士。她捂着左颈部说：“大夫，我这长了个包块，有半个月了，不疼不痒，但感觉在变大。”查体发现，左侧锁骨上窝有一枚2.5cm×2cm的淋巴结，质地硬，活动度差，与周围组织粘连；追问病史，她近1个月体重下降5kg，偶有夜间盗汗。超声检查提示：淋巴结门结构消失，血流信号紊乱，高度怀疑恶性可能。主管医生决定行超声引导下淋巴结细针穿刺（FNA），必要时粗针活检（CNB）。张女士听到“穿刺”二字，手立刻抖了起来：“护士，我最怕打针了……这针要扎多深？会不会穿到血管里？”她的丈夫在旁攥着挂号单，反复问：“结果多久能出来？要是不好的结果，我们该怎么办？”那一刻，我能明显感受到她的指甲掐进了掌心——这是典型的焦虑表现。而我们的护理工作，就从这枚“颤抖的淋巴结”开始。护理评估要做好淋巴结穿刺的护理，第一步是“把患者看透”。我习惯在操作前30分钟带着评估表进入备诊室，从“生理-心理-社会”三个维度全面评估。1.生理评估：基础生命体征：张女士血压142/90mmHg（平时120/80mmHg），心率98次/分（平时70次/分），这提示她处于应激状态；体温36.8℃，无感染急性期表现。凝血功能：血常规显示血小板180×10⁹/L（正常），凝血四项PT12.3秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），无出血倾向。穿刺部位评估：左侧锁骨上窝淋巴结表面皮肤无红肿、破溃，触诊位置固定（超声定位后更精准），周围无大血管（超声显示淋巴结距颈内静脉约0.8cm，风险可控）。护理评估2.心理评估：用焦虑自评量表（SAS）测评，张女士得分52分（轻度焦虑），主要顾虑是“疼痛”“诊断结果”“操作风险”。她反复问：“会不会一针扎不准，要扎好几次？”这反映出对操作技术的不信任。3.社会支持评估：张女士是家庭主妇，丈夫是货车司机，女儿在读高中。她坦言：“要是我得了大病，家里就乱套了。”可见家庭角色的重要性让她压力更大。这些评估不是“打钩”，而是为后续护理提供“精准靶点”——比如她的血压升高和心率加快，需要重点进行心理疏导；凝血功能正常，但穿刺后仍需按压止血（毕竟锁骨上窝血管丰富）；而家庭支持薄弱，则需要加强家属教育，让丈夫参与到护理中。护理诊断0504020301基于评估结果，我为张女士制定了以下护理诊断（这也是淋巴结穿刺患者常见的共性问题）：焦虑与担心穿刺疼痛、诊断结果及操作风险有关：表现为血压升高、心率加快、反复询问风险。急性疼痛与穿刺刺激局部组织、神经有关：预期操作中及术后24小时内可能出现胀痛。有感染的危险与有创操作破坏皮肤完整性有关：穿刺点为开放窗口，若消毒不彻底或术后护理不当易感染。知识缺乏（特定的）缺乏淋巴结穿刺术前准备、术后注意事项的相关知识：表现为询问“能不能吃饭”“能不能洗澡”等问题。护理目标与措施护理目标要“可衡量、可实现”，措施则需“有温度、有细节”。针对张女士的情况，我们制定了以下计划：目标1：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分以下，生命体征恢复基线水平（血压≤130/85mmHg，心率≤80次/分）。措施：认知干预：用超声图像向她解释淋巴结位置（“您看，这个淋巴结像颗小豆子，超声探头会像‘导航’一样，引导针准确扎进去，就像用手机地图找路，不会跑偏”）；用模型演示穿刺过程（“针比抽血的针稍粗一点，扎进去的深度大概1-2cm，就像被蚊子咬了一下，会打局部麻药，不会很疼”）。护理目标与措施情感支持：握着她的手说：“我理解您现在特别紧张，换作是我也会害怕。但我们科做过几百例这样的穿刺，您看墙上的患者反馈本，大家都说‘比想象中轻松’。您丈夫也会全程陪着您，有任何不舒服，我们马上停。”环境调节：备诊室保持24℃，播放轻音乐，减少仪器噪音；操作前30分钟给她含服温水（研究显示，温水能缓解交感神经兴奋）。目标2：患者穿刺过程中疼痛评分≤3分（数字评分法NRS），术后24小时内无中重度疼痛。措施：预镇痛：操作前10分钟局部涂抹复方利多卡因乳膏（表面麻醉），进针前用1%利多卡因行皮下及淋巴结周围浸润麻醉（“现在打麻药会有点胀，像抽血一样，忍一忍，马上就不疼了”）。护理目标与措施分散注意力：操作中与她聊天（“您女儿读高中了吧？平时喜欢什么科目？”），同时指导缓慢深呼吸（“吸气——鼻子吸，数到4；呼气——嘴巴呼，数到6，对，就这样”）。术后镇痛：若疼痛评分＞3分，遵医嘱口服对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防出血）。目标3：患者穿刺点无红肿、渗液，术后3天内体温≤37.5℃，无感染迹象。措施：严格无菌操作：操作前我和医生均更换无菌手套，穿刺区域用碘伏消毒3遍（范围直径≥15cm），铺无菌洞巾；穿刺针为一次性使用，避免交叉感染。术后护理：穿刺后用无菌纱布覆盖，加压按压5分钟（“我现在用手压着这里，不要动，压够5分钟能防止出血，也能让伤口长得更快”）；24小时内避免沾水（给她贴防水敷贴，叮嘱“洗澡时用保鲜膜包着，别搓这里”）。护理目标与措施目标4：患者能复述术前准备要点及术后注意事项，依从性≥90%。措施：术前指导：“穿刺前可以吃饭，但别吃太饱，以防紧张时恶心；穿低领衣服，方便暴露颈部；取下项链等首饰。”术后指导：用图文手册讲解（“这张图是穿刺点护理：24小时不沾水，3天内别剧烈转头；如果出现出血（渗血超过硬币大小）、发烧（体温＞38℃）、穿刺点跳痛，马上来医院”）。并发症的观察及护理淋巴结穿刺虽属微创，但并发症不容忽视。我在临床中遇到最多的是出血、感染和疼痛，偶尔可见神经损伤（如穿刺腋窝淋巴结时损伤臂丛神经）。1.出血：表现：穿刺点渗血、皮下瘀斑，严重时出现血肿（如张女士穿刺后，我观察到纱布上有少量淡红色渗液，按压5分钟后停止）。护理：轻度出血可延长按压时间至10分钟；若渗血不止，检查是否有凝血功能异常（复查血常规、凝血四项），必要时用无菌棉球蘸肾上腺素局部压迫；血肿形成时，24小时内冷敷（“用冰袋裹着毛巾敷，每次15分钟，别冻伤皮肤”），24小时后热敷促进吸收。并发症的观察及护理2.感染：表现：术后3天穿刺点红肿、疼痛加剧，有脓性分泌物，体温＞38℃（曾遇到一位患者术后第2天说“穿刺点像火烧一样”，检查发现局部红肿热痛，血常规白细胞12×10⁹/L）。护理：立即拆除敷料，用生理盐水清洗，碘伏消毒后覆盖含银离子敷料（抗感染）；遵医嘱口服抗生素（如头孢呋辛）；体温＞38.5℃时物理降温（温水擦浴）或药物降温（对乙酰氨基酚）。并发症的观察及护理3.神经损伤：表现：穿刺后出现穿刺部位放射痛、麻木（如穿刺锁骨上淋巴结时损伤臂丛神经，患者会说“胳膊像过电一样”）。护理：立即停止操作，评估神经损伤程度（如感觉减退范围）；遵医嘱使用神经营养药物（维生素B1、甲钴胺）；指导患者避免剧烈活动，必要时请康复科会诊。健康教育健康教育不是“念单子”，而是“把关键信息种进患者心里”。我习惯用“术前-术中-术后”时间线，结合患者的认知水平，用“短句子+例子”讲解。术前：“为什么要穿刺？”：“您的淋巴结长得不太‘规矩’，穿刺是为了查清是炎症、结核还是其他问题，早诊断才能早治疗。”“需要做什么准备？”：“穿宽松衣服，别戴项链；可以吃早饭，但别吃油腻的（比如油条），以防紧张时想吐；如果平时吃阿司匹林、华法林，要提前告诉医生（可能需要停药）。”术中：健康教育“您需要配合什么？”：“躺好别动，头偏向对侧（比如左颈部穿刺，头往右偏）；如果觉得心慌、憋气，马上说‘我不舒服’，我们会停下来。”术后：“回家后注意什么？”：“24小时别沾水（可以擦澡，避开脖子）；3天内别做剧烈运动（比如跑步、提重物）；如果纱布渗血变多（超过一个一元硬币）、发烧、脖子越来越疼，马上来医院。”“结果怎么看？”：“一般3-5个工作日出结果，我们会打电话通知您；拿到结果后记得找医生复诊，别自己瞎猜。”总结从张女士的案例中，我深刻体会到：淋巴结穿刺不仅是一项技术操作，更是一场“医患共同面对未