老年谵妄环境干预个案护理

老年谵妄环境干预个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张XX，女性，78岁，汉族，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“意识模糊、胡言乱语3天，伴进食减少”入院。患者由家属陪同入院，家属主诉患者3天前无明显诱因出现精神状态异常，初期表现为白天嗜睡、反应迟钝，夜间突然兴奋、胡言乱语，频繁说“窗外有人偷东西”“家里的存折不见了”，不认女儿，仅能勉强认出老伴，日常进食量较前减少约1/2，每日仅摄入少量米粥，无发热、呕吐、肢体活动障碍等症状。患者既往有高血压、2型糖尿病、冠心病病史，长期居家生活，生活能部分自理，无精神疾病史及药物过敏史。（二）现病史与既往史现病史：患者入院前3天无明显诱因出现意识波动，昼夜节律紊乱，白天卧床嗜睡，呼叫可唤醒但回答含糊，夜间清醒且烦躁不安，需家属持续看护以防坠床。入院前1天出现进食时呛咳，家属尝试喂食时患者拒绝，称“食物里有毒”，遂送至我院急诊。急诊查体示意识模糊，血压138/85mmHg，血糖7.3mmol/L，头颅CT未见新发出血或梗死灶，以“意识障碍原因待查”收入老年病科。既往史：高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；冠心病病史5年，服用阿司匹林肠溶片（100mg/次，每日1次）、阿托伐他汀钙片（20mg/次，每晚1次），无胸闷、胸痛发作史。否认手术、输血史，否认肝炎、结核等传染病史。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m²。意识状态：嗜睡与烦躁交替出现，呼唤睁眼反应迟钝，问答不切题，根据GCS昏迷评分量表评分为13分（睁眼3分，语言4分，运动6分）。定向力：时间定向力丧失（不能说出年份、月份），地点定向力障碍（不知道在医院，称“在儿子家”），人物定向力部分障碍（认不出女儿，能认出老伴）。神经系统：瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心肺腹查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。皮肤黏膜：全身皮肤完整，无压疮、皮疹，弹性稍差，四肢末梢温暖。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板210×10⁹/L；生化全套：葡萄糖7.2mmol/L，尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐95μmol/L（参考值44-133μmol/L），钠138mmol/L，钾3.8mmol/L，氯102mmol/L，白蛋白35g/L（参考值35-50g/L）；甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T3、游离T4正常；感染指标：C反应蛋白8mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.1ng/mL（参考值<0.5ng/mL）。影像学检查：头颅CT示脑实质密度普遍减低，脑沟、脑回增宽，提示轻度脑萎缩，未见新发脑梗死或脑出血灶；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常，未见明显感染征象；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。其他检查：心电图示窦性心律，ST-T段无明显异常；睡眠监测示入院前24小时睡眠总时长3.5小时，睡眠碎片化，夜间觉醒次数≥8次，以凌晨2-4时觉醒最为频繁。（五）谵妄专项评估采用意识模糊评估量表（CAM）对患者进行评估，结果显示：1.急性起病（是，家属诉3天内突然出现症状）；2.意识波动（是，白天嗜睡、夜间兴奋）；3.注意力不集中（是，提问时眼神游离，不能持续回答）；4.思维混乱（是，胡言乱语、存在被害妄想）；5.定向力障碍（是，时间、地点定向差）；6.记忆力减退（是，不能回忆入院当天事件）。CAM量表总评分4分，符合谵妄诊断标准（CAM评分≥2分即可确诊）。同时采用谵妄严重程度量表（DRS-98）评估，总分为18分（轻度谵妄10-19分），提示轻度谵妄。二、护理问题与诊断根据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性意识障碍与脑萎缩基础上中枢神经系统功能紊乱、昼夜节律紊乱有关。表现为患者意识模糊，嗜睡与烦躁交替出现，CAM量表评分4分，时间、地点定向力丧失，人物定向力部分障碍，胡言乱语、存在被害妄想。（二）睡眠形态紊乱与谵妄导致的昼夜节律颠倒、环境改变（陌生病房、设备噪音）有关。表现为患者24小时睡眠总时长仅3.5小时，夜间觉醒次数≥8次，白天嗜睡、夜间兴奋，睡眠碎片化明显。（三）有受伤的风险与意识模糊、定向力障碍、夜间烦躁不安有关。表现为患者夜间试图自行下床，家属需持续看护，存在坠床、跌倒风险；进食时呛咳，存在误吸风险。（四）营养失调：低于机体需要量与谵妄导致的进食拒绝、食欲下降、进食呛咳有关。表现为患者每日进食量较前减少1/2，白蛋白35g/L（处于正常下限），体重52kg，近3天体重无明显变化，但家属诉患者精神状态差、体力下降。（五）家属焦虑与患者病情突然变化、对谵妄疾病认知不足、担心预后有关。表现为家属频繁询问护士“患者会不会变傻”“什么时候能好”，夜间陪伴时情绪紧张，睡眠质量差。（六）知识缺乏（家属）与未接受过老年谵妄相关健康教育有关。表现为家属不知道谵妄的诱因、护理方法，对患者胡言乱语时不知如何应对，担心护理不当加重病情。三、护理计划与目标（一）护理计划原则以“环境干预为核心，多维度协同护理”为原则，结合患者谵妄特点、基础疾病及家属需求，制定个体化护理计划。重点通过调整物理环境（光线、声音、空间）和社会心理环境（家属陪伴、固定护理人员）改善谵妄症状，同时兼顾病情监测、安全防护、营养支持及家属健康教育，促进患者意识恢复，降低并发症风险。（二）短期护理目标（入院1周内）意识状态：24小时内患者意识模糊程度减轻，CAM量表评分降至3分以下；48小时内时间定向力部分恢复（能说出月份），地点定向力恢复（知道在医院）；72小时内人物定向力完全恢复（认出所有家属）；1周内CAM量表评分降至1分以下，DRS-98评分降至10分以下，谵妄症状基本缓解。睡眠质量：48小时内患者夜间觉醒次数减少至≤3次/晚，睡眠总时长增加至5小时/晚；1周内睡眠总时长达到6-7小时/晚，昼夜节律恢复（白天清醒、夜间睡眠），睡眠碎片化改善。安全防护：入院期间无坠床、跌倒、误吸事件发生，床栏使用规范，防坠床气垫正常运行。营养状况：72小时内患者进食拒绝缓解，能主动进食半流质食物；1周内每日进食量恢复至病前3/4以上，白蛋白维持在35g/L以上，无营养不良加重迹象。家属状态：48小时内家属焦虑情绪缓解，能平静应对患者谵妄症状；1周内家属掌握谵妄护理基本方法，能正确回答谵妄诱因、应对措施等问题。（三）长期护理目标（出院前）患者意识完全清醒，定向力正常，CAM量表评分0分，DRS-98评分8分以下，无谵妄复发迹象。患者睡眠形态恢复正常，24小时睡眠总时长7-8小时，夜间觉醒次数≤1次，无昼夜颠倒。患者营养状况良好，进食正常，无呛咳，白蛋白≥37g/L，体重稳定在52-53kg。家属完全掌握老年谵妄家庭护理知识，包括环境调整、病情观察、应急处理方法，能独立应对患者出院后可能出现的轻微意识波动，焦虑情绪完全缓解。四、护理过程与干预措施（一）环境干预（核心措施）1.物理环境调整（1）光线管理白天光线调节：每日7:00-19:00拉开病房窗帘，利用自然光照，若阴天或光照不足，开启室内暖白光照明灯（亮度控制在200-300lux），光线均匀分布，避免直射患者眼睛。护士每2小时协助患者坐于窗边（每次15分钟），让患者接触自然光线，帮助维持昼夜节律。夜间光线调节：每日21:00后关闭病房主灯，开启床旁暖黄色小夜灯（亮度30-50lux），仅照亮床旁1米范围（包括床头柜、呼叫器位置），避免光线过强影响睡眠。夜间护理操作（如测血压、翻身）时使用手电筒，需用手遮挡光线，避免直射患者面部。特殊情况处理：患者夜间若出现烦躁，不立即开启强光，而是通过轻声安抚、调整小夜灯角度（朝向地面）缓解，防止光线刺激加重兴奋。（2）声音管理噪音控制：将病房内监护仪、输液泵等设备音量调至最低（≤30分贝），并定期检查设备是否有异常噪音（如输液泵报警故障），发现问题及时联系维修。护士操作时轻拿轻放物品（如治疗盘、水杯），避免碰撞发出声响；夜间护理操作集中进行，如22:00前完成翻身、口腔护理、生命体征监测，减少夜间唤醒次数。声音环境优化：在病房门口张贴“安静病房”标识，提醒其他患者及家属降低交谈音量（≤40分贝）；禁止在病房内使用手机外放功能，家属接电话时需到走廊。每日上午10:00、下午3:00播放患者喜欢的舒缓音乐（如《茉莉花》《秋日私语》），每次30分钟，音量控制在40分贝以下，通过熟悉的声音帮助患者建立环境熟悉感。避免突然声响：护士开关门时动作轻柔，避免“砰”声；病房内物品摆放固定，防止家属或其他人员碰倒物品产生突然噪音；医生查房时避免多人同时进入病房，减少交谈声对患者的刺激。（3）空间管理床单位布置：将患者床单位安排在靠近护士站的3床（距离护士站约5米），便于护士每15-30分钟观察1次。床旁物品固定放置：水杯放在右侧床头柜第一格（患者习惯用右手），呼叫器放在右手边枕边，老花镜、梳子（无尖锐边角）放在床头柜第二格，家属协助患者熟悉物品位置，每日上午、下午各引导患者定位1次（如“你的水杯在这里，需要喝水吗？”）。环境熟悉化：在患者床头悬挂2张家庭合影（分别为患者与老伴、患者与子女的合影），照片尺寸为10cm×15cm，便于患者看清；衣柜上粘贴患者名字的标签（字体大小2cm），病房门旁张贴“3床张XX”标识，帮助患者建立地点认知。患者入院当天，护士带领患者缓慢行走病房1圈，介绍病房布局（如卫生间位置、护士站位置），语速缓慢，每介绍1个地点停顿30秒，观察患者反应。温湿度与通风：病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%，每日通过温湿度计监测2次（上午8:00、下午4:00），若湿度低于50%，使用加湿器（加纯净水）；每日开窗通风2次（上午9:00、下午3:00），每次30分钟，通风时为患者加盖薄被（避免受凉），并拉上半幅窗帘（避免冷风直吹）。安全空间清理：移除病房内多余物品（如闲置椅子、行李箱），防止患者行走时碰撞；床旁电线固定在墙角（用线卡固定），避免绊倒；床栏始终保持上、下栏拉起状态，床旁放置防坠床气垫（充气压力调至中等，触摸气垫有弹性），气垫压力每日检查1次，确保正常运行。2.社会心理环境调整（1）家属陪伴与沟通陪伴安排：鼓励家属每日陪伴患者（陪伴时间8:00-18:00），陪伴期间避免长时间使用手机，而是与患者进行简单互动，如讲述家庭日常（“今天孙子在幼儿园得了小红花”）、回忆患者过去的工作经历（“你以前教学生的时候，学生都很喜欢你”），避免谈论复杂话题或催促患者回答。若家属需暂时离开（如吃饭），需告知患者“我去楼下吃饭，1小时后回来，护士会在这里陪你”，并让护士在旁陪伴，避免患者因家属突然离开产生焦虑。沟通技巧指导：教家属与患者沟通时使用温和语气，语速缓慢（每分钟100-120字），句子简短（每次说1-2句话），如问“想喝水吗？”“要不要坐起来？”，而非“你现在感觉怎么样，有没有哪里不舒服，想不想吃点东西？”。当患者胡言乱语（如说“有人偷东西”）时，家属不否定、不纠正，而是温和引导，如“这里很安全，你的东西都在衣柜里，我陪你看看好不好？”，避免与患者争执。（2）固定护理团队人员固定：由责任护士李XX（N2级，有5年老年病护理经验）负责患者的主要护理工作，包括病情评估、环境干预实施、家属健康教育；辅助护士王XX协助完成基础护理（如翻身、口腔护理），避免频繁更换护理人员。责任护士每日与患者沟通不少于4次（每次10-15分钟），沟通时穿着统一护士服，佩戴工牌，每次见面先自我介绍“我是你的责任护士李XX，今天由我照顾你”，帮助患者建立对护理人员的熟悉感。护理一致性：责任护士与辅助护士每日晨间交接班时，详细交接患者意识状态、睡眠情况、进食量，确保护理措施连贯（如光线调节时间、音乐播放时段统一）。若患者出现意识波动（如突然烦躁），责任护士优先到场处理，避免因陌生护士干预导致患者抵触。（3）病房社交活动轻度活动安排：每日上午10:30-11:00，由责任护士组织患者参与病房小型活动，如和其他2名老年患者一起折纸（简单的纸船、纸鹤），护士协助患者完成，每次活动20-30分钟，避免患者过度劳累。活动时播放轻柔音乐，营造轻松氛围，帮助患者转移注意力，减少被害妄想。情感支持：护士每日与患者进行1次“情感交流”，如询问患者“你以前最喜欢做什么事情？”“想不想听听你喜欢的戏曲？”，根据患者喜好提供个性化支持（如患者喜欢京剧，护士从医院多媒体系统调取京剧选段，每日下午2:00播放15分钟），通过情感连接促进意识恢复。（二）病情监测与安全护理1.病情监测意识与定向力监测：责任护士每2小时评估患者意识状态（使用CAM量表）和定向力（时间：“今天是几月份？”；地点：“这里是哪里？”；人物：“这是你的女儿吗？”），评估结果记录在《老年谵妄护理记录单》上。若发现患者意识模糊加重（如CAM评分升高、定向力错误增加），立即报告医生，协助医生调整治疗方案（如是否需要调整抗谵妄药物剂量）。生命体征与基础病监测：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，每日空腹测量血糖（早餐前30分钟），记录在体温单上。若血压＞140/90mmHg或＜120/70mmHg、血糖＞8.0mmol/L或＜4.4mmol/L，及时报告医生，遵医嘱调整降压、降糖药物。同时观察患者有无胸闷、胸痛（冠心病相关症状），若出现不适，立即给予吸氧（2L/min），并完善心电图检查。睡眠监测：责任护士每日晨间询问家属患者夜间睡眠情况（睡眠时长、觉醒次数、是否有噩梦），同时通过病房监控（经家属同意）观察患者夜间睡眠状态，记录在《睡眠护理记录单》上。若发现患者夜间觉醒次数＞3次，分析原因（如噪音、光线），及时调整环境干预措施（如更换更暗的小夜灯、提醒其他患者夜间安静）。2.安全护理防坠床与跌倒：床栏始终保持上、下栏拉起，床头悬挂“防坠床”标识；患者下床时需家属或护士协助，下床前先坐于床沿30秒，再站立30秒，确认无头晕后再行走；病房地面保持干燥，卫生间门口放置防滑垫，卫生间内安装扶手（患者可扶握）；护士每日检查患者床旁是否有危险物品（如剪刀、药片、热水瓶），确保无安全隐患。防误吸：患者进食时协助其取半坐卧位（床头抬高30-45°），若进食呛咳明显，遵医嘱给予鼻饲（肠内营养制剂：瑞代，每次200ml，每4小时1次，温度38-40℃）。鼻饲前回抽胃液，若胃液量＞150ml，暂停鼻饲30分钟；鼻饲时速度控制在20-30ml/min（使用输液泵控制），鼻饲后用20ml温水冲管，保持胃管通畅。每日评估患者吞咽功能（洼田饮水试验），若吞咽功能改善（洼田饮水试验≤2级），逐渐过渡到半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹）。防走失：患者意识未完全恢复前，家属陪伴时避免让患者单独留在病房；若患者需外出检查（如头颅MRI），由护士全程陪同，佩戴腕带（注明姓名、年龄、科室、床号、联系方式），检查途中密切观察患者情绪，避免患者因环境陌生产生烦躁而走失。（三）营养支持与睡眠护理1.营养支持饮食计划制定：营养师根据患者病情（糖尿病、轻度营养不良风险）制定个体化饮食方案，以“高蛋白、低糖、易消化”为原则，每日总热量控制在1500-1600kcal。早餐：小米粥（200ml）、水煮蛋（1个）、蒸南瓜（50g）；午餐：软米饭（100g）、清蒸鱼（50g）、炒青菜（切碎，100g）；晚餐：蔬菜粥（200ml）、豆腐脑（100g）；加餐（上午10:00、下午4:00）：无糖酸奶（100ml）或苹果泥（50g）。进食护理：护士协助患者进食时，环境保持安静（关闭电视、减少人员走动），避免患者分心；食物温度控制在38-40℃，避免过烫或过凉；给予患者充足进食时间（每次30-40分钟），不催促、不强迫，若患者进食时出现烦躁，暂停进食，通过轻声安抚（如“慢慢吃，不着急”）缓解情绪后再继续。每日记录患者进食量（如“小米粥喝了150ml，鸡蛋吃了1个”），评估营养摄入情况，若进食量不足，及时与营养师沟通调整饮食方案（如增加加餐次数）。营养状况监测：每周测量患者体重1次（固定在周一上午空腹、穿同一件衣服测量），每3天复查白蛋白、前白蛋白，观察营养状况变化。若白蛋白＜35g/L，遵医嘱给予肠内营养制剂补充（如每日增加1次瑞代，200ml），避免营养不良加重。2.睡眠护理白天睡眠控制：每日上午、下午各安排1次活动（如散步、折纸、听音乐），每次20-30分钟，避免患者白天长时间嗜睡（白天睡眠时间控制在≤1小时）。若患者白天出现嗜睡，护士轻轻唤醒患者，引导其参与简单活动（如整理床单位、协助折叠衣物），帮助维持昼夜节律。夜间睡眠促进：每日20:30开始进行“睡前准备”，协助患者洗漱（温水洗脸、刷牙），更换宽松睡衣；21:00协助患者上床，给予温水泡脚（水温38-40℃，时间10分钟），泡脚后擦干双脚，按摩足底（5分钟）；睡前避免患者接触刺激性内容（如看手机、听快节奏音乐），护士或家属可轻声为患者读简短故事（如短篇散文），帮助放松。若患者夜间难以入睡，遵医嘱给予奥氮平片（2.5mg，每晚睡前口服），服药后观察患者是否有嗜睡、头晕等不良反应，记录用药效果（如服药后多久入睡、睡眠时长）。睡眠环境维护：夜间21:00后关闭病房电视、大灯，仅留床旁小夜灯；护士夜间操作时轻手轻脚，避免交谈；若其他患者夜间有噪音（如打鼾），与家属沟通后为患者佩戴耳塞（提前评估患者是否耐受），减少噪音干扰。（四）家属健康教育与心理支持1.健康教育疾病知识讲解：入院当天，责任护士用图文手册（含谵妄定义、诱因、症状、预后）向家属讲解老年谵妄相关知识，重点说明“谵妄是可逆的，及时干预后大多能恢复”，缓解家属对“患者变傻”的担忧。告知家属患者谵妄的诱因（如环境改变、脑萎缩、基础病），让家属了解病情发生的原因，减少自责。护理方法指导：分阶段向家属传授护理技巧：第一阶段（入院1-2天）：指导家属如何与患者沟通（温和语气、简短句子）、如何协助患者定位物品（引导患者寻找水杯、呼叫器）；第二阶段（入院3-4天）：指导家属如何观察患者意识变化（如是否能认出人、回答是否切题）、如何协助患者进食（避免呛咳）；第三阶段（入院5-7天）：指导家属出院后家庭环境调整（如卧室光线、声音管理）、病情复发的识别（如突然意识模糊、胡言乱语）。应急处理培训：告知家属若患者出现以下情况需立即联系医护人员：意识突然丧失、抽搐；进食时严重呛咳、呼吸困难；血压明显升高（＞160/100mmHg）或降低（＜110/60mmHg）；血糖＞10.0mmol/L或＜4.0mmol/L。同时教会家属简单应急措施（如患者呛咳时立即让患者侧卧、拍背），提高家属应急处理能力。2.心理支持情绪倾听与疏导：责任护士每日与家属沟通1次（每次15-20分钟），倾听家属的担忧（如“担心患者出院后复发”“夜间陪伴太累”），给予情感支持，如“你这段时间很辛苦，我们会一起帮助患者恢复，有问题随时找我”。若家属情绪紧张明显，推荐家属使用“深呼吸放松法”（每日3次，每次5分钟，吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），缓解焦虑。家属互助支持：联系同病房其他谵妄患者的家属，鼓励家属之间交流护理经验（如“你家患者胡言乱语时怎么应对的？”），形成互助小组，减少家属的孤独感。同时邀请康复出院的谵妄患者家属通过视频方式分享经验，增强在院家属的信心。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时各项指标均达到预期目标：1.意识状态：CAM量表评分0分，DRS-98评分8分，意识完全清醒，时间、地点、人物定向力均正常，无胡言乱语、被害妄想；2.睡眠质量：24小时睡眠总时长7小时，夜间觉醒次数1次，昼夜节律正常，睡眠碎片化消失；3.安全状况：住院期间无坠床、跌倒、误吸事件发生；4.营养状况：每日进食量恢复至病前水平，白蛋白37g/L，体重52.5kg，无营养不良；5.家属状态：家属能正确复述谵妄护理知识（如环境调整、病情观察），焦虑情绪缓解，SAS焦虑量表评分从入院时的58分降至35分（正常范围）。（二）护理亮点环境干预针对性强：根据患者谵妄特点（昼夜颠倒、定向力差），精准调整光线（白天自然光照、夜间暖光小夜灯）、声音（控制设备噪音、播放熟悉音乐）、空间（固定物品位置、悬挂家庭合影），有效促进意识恢复和睡眠改善，患者CAM量表评分在3天内从4分降至1分，效果显著。多维度协同护理：将环境干预与病情监测、安全防护、营养支持、家属健康教育结合，形成“全周期护理链条”，避免单一护理的局限性。如通过营养支持改善患者体力，为意识恢复提供基础；通过家属健康教育提高护理依从性，确保环境干预在出院后仍能延续。个性化护理到位：充分考虑患者的个体差异（如喜欢京剧、习惯用右手），提供个性化护理（如播放京剧、固定物品在右侧），同时根据家属需求（如夜间陪伴累）调整护理计划（如协助家属安排轮换陪伴），体现“以患者为中心、以家属为伙伴”的护理理念。（三）护理不足环境干预初期细节缺失：入院前2天，未充分评估患者对光线的敏感度，初期夜间小夜灯亮度为50lux，患者反映“太亮睡不着”，后调整为30lux，才改善睡眠；同时未考虑患者的嗅觉偏好，患者既往喜欢桂花香味，入院后未放置相关物品，影响患者对环境的熟悉感，直至入院第4天家属提及后才补充放置干