肋骨骨折合并血气胸个案护理

肋骨骨折合并血气胸个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某，男性，48岁，已婚，个体经营者，于2025年3月10日14:30因“胸部外伤后疼痛、呼吸困难2小时”急诊入院。入院时由家属陪同，意识清楚，精神紧张，对病情预后存在担忧。（二）主诉与现病史患者2小时前驾驶小型轿车时与前方货车发生追尾碰撞，胸部撞击方向盘，当即出现胸部剧烈疼痛，呈针刺样，随呼吸、咳嗽及翻身时加重，伴明显呼吸困难，无昏迷、呕吐、咯血，无腹痛、四肢活动障碍。家属立即拨打120，急诊送至我院，途中予鼻导管吸氧（3L/min），呼吸困难症状未明显缓解。急诊查胸片示“右侧第4-7肋骨骨折，右侧中等量血气胸”，为进一步治疗收入胸外科病房。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SaO2）89%（吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇略发绀；胸廓对称无畸形，右侧胸廓饱满，胸壁压痛明显，可触及骨擦感，右侧呼吸动度减弱；双肺听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，无酗酒史。家族中无遗传性疾病史。（四）专科评估疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者胸部疼痛程度，入院时评分为7分，疼痛主要集中于右侧胸壁，随呼吸、翻身及活动时加重，夜间因疼痛影响睡眠。呼吸功能评估：患者存在明显呼吸困难，呼吸频率24次/分（正常成人12-20次/分），端坐呼吸，口唇发绀，SaO289%，提示肺通气功能受损；右侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，听诊呼吸音消失，符合血气胸典型体征。损伤程度评估：右侧胸壁可触及骨擦感，提示肋骨骨折为错位性骨折，可能存在胸廓稳定性受损风险；无咯血、呼吸困难进行性加重，暂排除肺挫伤、大血管损伤。（五）辅助检查影像学检查：胸片（2025年3月10日14:00）：右侧第4-7肋骨可见骨折线，骨折断端错位，右侧胸腔可见弧形高密度影（积血）及无肺纹理区（积气），肺组织压缩约40%，纵隔无明显移位。胸部CT（2025年3月10日15:30）：右侧第4-7肋骨错位性骨折，右侧胸腔内可见液性密度影（积血），量约800ml，伴少量气体影，右肺下叶受压膨胀不全，左肺未见明显异常，纵隔结构清晰，无胸腔积液、心包积液。实验室检查：血气分析（2025年3月10日14:20，吸氧3L/min）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）48mmHg，碳酸氢根（HCO3-）23mmol/L，碱剩余（BE）-1.5mmol/L，提示轻度呼吸性酸中毒、低氧血症。血常规（2025年3月10日14:25）：白细胞计数（WBC）10.5×10^9/L（正常4-10×10^9/L），中性粒细胞比例（N）82%（正常50%-70%），血红蛋白（Hb）112g/L（正常男性120-160g/L），血小板计数（PLT）230×10^9/L（正常100-300×10^9/L），提示轻度贫血、应激性白细胞升高。凝血功能（2025年3月10日14:30）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常25-35秒），凝血酶时间（TT）13秒（正常11-14秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常2-4g/L），凝血功能正常。肝肾功能、电解质（2025年3月10日14:30）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Cr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，均在正常范围。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损相关因素：右侧胸腔积血、积气导致肺组织压缩（约40%），肺通气/血流比例失调；肋骨骨折限制胸廓活动，影响肺扩张。主要依据：患者呼吸困难、端坐呼吸，口唇发绀；呼吸频率24次/分，SaO289%（吸氧3L/min）；血气分析示PaO265mmHg、PaCO248mmHg；胸部CT示右肺下叶受压膨胀不全。（二）急性疼痛相关因素：右侧第4-7肋骨错位性骨折，骨折断端刺激胸壁神经；胸腔积血、积气对胸膜的牵拉；呼吸、翻身等活动导致骨折断端摩擦。主要依据：患者主诉胸部剧烈疼痛，NRS评分7分；疼痛随呼吸、咳嗽、翻身加重；表情痛苦，端坐位不敢活动，夜间因疼痛难以入睡。（三）有感染的风险相关因素：胸部外伤后皮肤黏膜完整性受损（后续需行胸腔闭式引流术）；机体应激状态下免疫力下降；吸烟史导致呼吸道黏膜防御功能减弱。主要依据：血常规示WBC10.5×10^9/L、N82%；患者吸烟20年，呼吸道黏膜易受病原体侵袭；胸腔闭式引流术为有创操作，存在医源性感染风险。（四）焦虑相关因素：突发外伤导致病情紧急，对疾病预后不了解；担心手术效果及治疗费用；疼痛、呼吸困难等不适症状加重心理负担。主要依据：患者精神紧张，频繁询问病情“会不会留下后遗症”“手术危险吗”；家属陪同期间反复与医护人员沟通治疗方案；入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常<50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑）。（五）知识缺乏相关因素：患者为个体经营者，无肋骨骨折、血气胸相关疾病知识；未接受过此类疾病的健康宣教。主要依据：患者对胸腔闭式引流术的目的、配合要点不清楚，询问“插管子是干什么用的”“术后能不能活动”；对疼痛控制、康复训练的重要性认知不足，拒绝早期翻身。（六）有皮肤完整性受损的风险相关因素：患者因疼痛长期保持端坐位或半坐卧位，局部皮肤受压（如骶尾部、肩胛部）；活动受限导致汗液分泌增多，皮肤潮湿。主要依据：患者入院后因疼痛不敢翻身，骶尾部皮肤轻微发红；皮肤弹性正常，无压疮既往史，但持续受压超过2小时易发生压疮。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及临床治疗方案（急诊行胸腔闭式引流术，术后予镇痛、抗感染、氧疗等），制定以下护理计划与目标：（一）气体交换受损的护理计划与目标护理目标：入院48小时内，患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SaO2≥95%（吸氧或自主呼吸状态）；术后72小时内，复查血气分析示PaO2≥80mmHg、PaCO235-45mmHg，胸部CT示右肺压缩程度≤10%；出院前，患者可自主呼吸，无呼吸困难，SaO2维持在96%-100%。护理计划：立即予鼻导管吸氧，根据SaO2及血气分析调整氧流量；配合医生急诊行右侧胸腔闭式引流术，术后密切观察引流情况，确保引流通畅；每30分钟监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SaO2），记录呼吸频率、节律及胸廓活动；指导患者进行腹式呼吸训练，促进肺扩张；定期复查胸片、血气分析，评估肺复张情况。（二）急性疼痛的护理计划与目标护理目标：入院2小时内，患者疼痛NRS评分降至5分以下；术后24小时内，疼痛NRS评分维持在2-3分；出院前，患者可自主翻身、轻微活动，无明显疼痛，夜间睡眠良好。护理计划：遵医嘱予口服或静脉镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；每2小时评估疼痛程度（NRS评分），必要时随时评估；指导患者采取舒适体位（半坐卧位，双手交叉抱于胸前减轻胸廓活动），避免疼痛诱发因素；采用非药物镇痛措施（如冷敷、放松训练、音乐疗法）辅助缓解疼痛；避免因疼痛限制呼吸导致肺不张，指导患者在镇痛基础上进行有效咳嗽。（三）有感染风险的护理计划与目标护理目标：住院期间，患者体温维持在36.0-37.5℃，血常规示WBC、N在正常范围；胸腔闭式引流术伤口无红肿、渗液、化脓，引流液颜色、性质、量符合正常恢复规律；无肺部感染症状（如咳嗽、咳痰、肺部啰音）。护理计划：严格执行无菌操作，胸腔闭式引流术前后消毒皮肤，更换引流装置时戴无菌手套、消毒接口；每日更换引流管周围敷料，观察伤口情况；遵医嘱予抗生素治疗，按时给药，观察药物疗效；每日监测体温4次，异常时随时监测；指导患者戒烟，鼓励有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅；定期复查血常规、引流液常规，必要时行细菌培养。（四）焦虑的护理计划与目标护理目标：入院24小时内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；术后3天内，患者能主动配合治疗护理，对病情及预后有清晰认知；出院前，患者心态平稳，能正确面对疾病康复过程。护理计划：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），用通俗易懂的语言讲解疾病知识、治疗方案及成功案例；鼓励患者表达内心感受，及时解答疑问，缓解心理顾虑；指导家属给予情感支持，避免在患者面前表现紧张情绪；创造安静舒适的病房环境，减少外界干扰；必要时请心理科会诊，给予专业心理干预。（五）知识缺乏的护理计划与目标护理目标：入院12小时内，患者了解肋骨骨折、血气胸的病因、临床表现及治疗原则；术后24小时内，患者掌握胸腔闭式引流术的配合要点（如避免引流管打折、受压）；出院前，患者掌握疼痛控制、康复训练（如深呼吸、有效咳嗽）及居家护理知识。护理计划：采用“一对一”宣教方式，结合图文手册讲解疾病知识；术前演示胸腔闭式引流术的配合方法，术后指导引流管护理注意事项；制定康复训练计划，手把手指导深呼吸、有效咳嗽的正确方法；出院前发放居家护理手册，重点强调避免胸部受压、定期复查等内容；采用提问式反馈，评估患者知识掌握情况，及时补充宣教。（六）有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标护理目标：住院期间，患者皮肤完整，无压疮、破损；患者及家属掌握预防皮肤受损的方法（如定时翻身、保持皮肤清洁）。护理计划：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉引流管及加重疼痛；保持床单位整洁、干燥、平整，避免异物刺激皮肤；每日温水擦拭皮肤（尤其是受压部位），保持皮肤清洁干燥；评估受压部位皮肤情况（如骶尾部、肩胛部），必要时使用压疮防护垫；指导患者及家属正确翻身方法，鼓励患者在疼痛可耐受范围内轻微活动。四、护理过程与干预措施患者入院后急诊行右侧胸腔闭式引流术（2025年3月10日16:00），术后予心电监护、氧疗、镇痛、抗感染、营养支持等治疗，护理过程及干预措施如下：（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院时立即予鼻导管吸氧3L/min，监测SaO2升至92%；1小时后复查血气分析（pH7.35，PaO275mmHg，PaCO246mmHg），调整氧流量至2L/min；术后6小时SaO2维持在95%-97%，改为间断吸氧（每日吸氧12小时，分2次）；术后第3天复查血气分析正常（pH7.38，PaO290mmHg，PaCO242mmHg），停止氧疗，监测SaO2均在96%-100%。氧疗期间每日清洁鼻腔，更换鼻导管，避免鼻腔黏膜干燥、损伤。胸腔闭式引流护理：引流管固定：术后将引流管妥善固定于床旁，避免打折、受压、脱落，引流瓶液面低于胸腔出口平面60-100cm，防止逆行感染；指导患者翻身时用手扶住引流管，避免牵拉。引流通畅观察：每30分钟挤压引流管1次（从近心端向远心端），观察引流管内水柱波动情况（正常波动范围4-6cm）；术后1小时引流出暗红色血液约200ml，水柱波动明显；术后6小时引流量约150ml，颜色转为淡红色；术后24小时引流量约80ml，水柱波动减弱（2-3cm）；术后48小时引流量约30ml，复查胸片示右侧胸腔积血、积气明显减少，肺组织压缩约5%，遵医嘱拔除引流管（2025年3月12日16:00）。引流液观察：详细记录引流液的量、颜色、性质，术后前3小时每小时记录1次，之后每4小时记录1次；引流液始终为血性，无脓性、泡沫样（排除肺损伤），量逐渐减少，符合正常恢复规律。拔管护理：拔管前向患者解释操作过程，减轻紧张；拔管时指导患者深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用无菌纱布覆盖伤口并胶布固定；拔管后观察24小时，患者无呼吸困难、胸痛加重，伤口无渗液。呼吸功能训练：术后第1天（疼痛控制后）指导患者进行腹式呼吸训练：取半坐卧位，双手分别放于胸部、腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部不动，屏气3-5秒，用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练5-10分钟，每日3次；术后第2天加用有效咳嗽训练：先深呼吸3次，第3次深呼吸后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出，避免剧烈咳嗽加重骨折；训练时协助患者按压胸部（双手放在患者右侧胸壁，咳嗽时轻轻按压），减轻疼痛。术后第3天患者可自主完成腹式呼吸及有效咳嗽，无明显不适。病情监测：术后予心电监护48小时，每15-30分钟监测生命体征及SaO2，记录呼吸频率、节律；观察胸廓运动是否对称，右侧呼吸动度逐渐恢复（术后第3天右侧呼吸音清晰，与左侧对称）；每日复查胸片（术后第1天示肺压缩约15%，术后第3天示肺压缩约5%），术后第3天复查血气分析正常，停止心电监护。（二）急性疼痛的护理干预药物镇痛干预：入院时遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复评NRS评分5分，2小时后复评4分；夜间（22:00）患者疼痛加重（NRS6分），遵医嘱予氨酚羟考酮片1片（含对乙酰氨基酚325mg、羟考酮5mg）口服，1小时后复评NRS3分；术后第1天（3月11日）遵医嘱改为氨酚羟考酮片1片口服，每6小时1次，疼痛维持在NRS2-3分；术后第3天（3月13日）患者疼痛明显缓解，改为布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，NRS评分1-2分；术后第5天（3月15日）停用镇痛药物，患者无明显疼痛。用药期间观察药物不良反应，患者未出现恶心、呕吐、头晕、便秘等症状（便秘预防：指导患者多饮水、进食富含膳食纤维食物，每日顺时针按摩腹部）。非药物镇痛干预：体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），背后垫软枕，双手交叉抱于胸前（减轻胸廓活动），避免仰卧位（加重胸部受压）；翻身时采用“轴线翻身法”，双手分别托住患者肩部、臀部，缓慢翻身，避免牵拉右侧胸壁，翻身后在背部、腿部垫软枕固定体位。冷敷护理：术后前24小时予右侧胸壁冷敷（用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤），每次15-20分钟，每日3次，通过收缩局部血管减轻肿胀、疼痛；24小时后改为热敷（温度40°-45℃），促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。放松训练：每日指导患者进行放松训练1次（每次10分钟），采用“深呼吸+渐进式肌肉放松”：先深呼吸5次，再从脚部开始逐渐放松腿部、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，配合舒缓音乐，分散注意力，减轻疼痛感知。疼痛评估与调整：每2小时用NRS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况；根据评估结果调整镇痛方案，如患者在翻身、咳嗽后疼痛加重（NRS评分升高1-2分），临时予布洛芬缓释胶囊0.3g口服；夜间加强疼痛评估（每4小时1次），确保患者睡眠质量（术后第2天患者夜间睡眠达6小时，无因疼痛觉醒）。（三）感染预防的护理干预无菌操作与伤口护理：胸腔闭式引流术严格遵循无菌操作：术前用碘伏消毒右侧胸壁皮肤（范围15cm×15cm），术中戴无菌手套、铺无菌巾，术后伤口用无菌纱布覆盖，每日更换1次（若渗液及时更换），更换时用碘伏消毒伤口周围皮肤（直径5cm），观察伤口有无红肿、渗液（术后伤口始终干燥，无红肿）。更换引流瓶时：先夹闭引流管，戴无菌手套，消毒引流管接口与新引流瓶接口，连接后松开夹子，记录引流液情况，引流瓶每周更换1次（若污染及时更换），更换过程中避免空气进入胸腔。抗生素使用护理：遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次（3月10日-3月15日，共5天），用药前核对药物过敏史（无过敏），静脉滴注时间控制在30-60分钟，避免速度过快引起不良反应；每日观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏症状，无不良反应发生。体温与实验室监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），患者体温始终维持在36.5-37.2℃；术后第3天（3月13日）复查血常规：WBC8.2×10^9/L，N70%，Hb125g/L（贫血改善，与饮食营养补充有关）；术后第4天（3月14日）复查引流液常规：外观淡红色，白细胞0.5×10^9/L，无细菌生长，排除感染。呼吸道护理：指导患者戒烟（入院后患者未吸烟，家属配合避免在病房吸烟）；每日协助患者拍背排痰（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打右侧背部），促进痰液排出，预防肺部感染；术后第3天患者可自主咳嗽排痰，无咳嗽、咳痰增多，双肺听诊无啰音。（四）焦虑缓解的护理干预疾病知识宣教：入院后1小时内，用通俗语言向患者讲解肋骨骨折合并血气胸的病因（车祸外伤）、治疗方案（胸腔闭式引流术、镇痛、抗感染）及预后（多数患者2-3个月可康复，无明显后遗症），展示胸腔闭式引流术的示意图，说明手术目的（排出积血、积气，促进肺复张）及安全性（局部麻醉，创伤小）；术后每日用10分钟时间解答患者疑问，如“引流管什么时候能拔”“出院后能不能工作”，用成功案例（如“上个月有个类似患者，术后1周出院，3个月后正常工作”）增强患者信心。情感支持与沟通：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），鼓励患者表达内心感受，如患者担心治疗费用，向其说明医保报销政策，减轻经济顾虑；指导家属多陪伴患者，给予情感支持（患者妻子每日陪伴，协助进食、翻身）；创造舒适的病房环境（保持病房安静，温度22°-24℃，湿度50%-60%），避免噪音干扰，让患者感受到关怀。焦虑评估与干预：术后第3天（3月13日）复查SAS评分40分，焦虑症状明显缓解；患者能主动与医护人员交流康复训练方法，对治疗充满信心；无特殊心理问题，未请心理科会诊。（五）知识缺乏的护理干预疾病与治疗知识宣教：采用“分阶段宣教”：入院时宣教疾病基础知识（病因、症状、治疗原则）；术前宣教胸腔闭式引流术配合要点（如手术时保持体位不动，术后避免引流管打折）；术后宣教引流管护理、疼痛控制方法；出院前宣教康复训练、居家护理知识。宣教时结合图文手册（如展示肋骨骨折示意图、有效咳嗽动作图），确保患者理解；每阶段宣教后采用提问式反馈，如“术后翻身时要注意什么”，患者能正确回答（“避免牵拉引流管，动作轻柔”），说明知识掌握良好。康复训练指导：制定个性化康复训练计划：术后第1天：腹式呼吸训练（5-10分钟/次，3次/日）；术后第2天：腹式呼吸+有效咳嗽训练（各5-10分钟/次，3次/日）；术后第3天：加用胸廓扩张训练（双手放于胸廓两侧，缓慢吸气时胸廓扩张，呼气时收缩，5分钟/次，2次/日）；术后第5天：加用缓慢步行训练（在病房内步行，每次5-10分钟，2次/日）。训练时亲自示范，协助患者完成，避免过度活动加重骨折（如步行时速度缓慢，避免挺胸、弯腰）。出院指导：出院前1天（3月16日）进行全面出院指导：饮食：进食高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉，每日蛋白质1.5-2g/kg）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、易消化饮食，避免辛辣刺激食物；活动：3个月内避免胸部受压（如避免抱重物、剧烈运动），可进行轻微活动（如散步、太极拳），逐渐增加活动量；伤口：拔管伤口保持清洁干燥，1周内避免洗澡，若出现红肿、渗液及时就医；复查：出院后1周、1个月、3个月复查胸片，评估骨折愈合情况；不适处理：若出现胸痛加重、呼吸困难、发热等症状，立即就诊。发放居家护理手册，包含康复训练计划、复查时间、联系电话，方便患者查阅。（六）皮肤完整性保护的护理干预体位护理与翻身：每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位（半坐卧位→左侧卧位→半坐卧位→右侧卧位，右侧卧位时在右侧胸壁垫软枕，避免直接受压）；翻身时动作轻柔，观察患者反应，避免加重疼痛；术后第3天患者可在协助下自主翻身，无不适。皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤（尤其是骶尾部、肩胛部、肘部等受压部位），保持皮肤清洁干燥；床单位每日整理2次，更换床单、被套（若污染及时更换），确保床单位平整、无褶皱、无异物；评估受压部位皮肤，术后第1天骶尾部皮肤轻微发红，予局部按摩（用手掌大鱼际肌轻柔按摩，每次5分钟，每日3次），术后第2天皮肤发红消退，无压疮发生。患者与家属指导：指导家属掌握正确翻身方法（“轴线翻身，避免牵拉”），协助患者在医护人员不在时翻身；告知皮肤保护的重要性，如“保持皮肤干燥，避免长时间受压”，家属能正确复述并配合护理。五、护理反思与改进患者于2025年3月17日康复出院（住院7天），出院时生命体征平稳（体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，SaO298%），右侧胸壁无明显疼痛（NRS评分0分），伤口愈合良好，无感染、压疮等并发症，SAS评分35分，掌握康复训练及居家护理知识。回顾整个护理过程，结合临床实际，进行以下反思与改进：（一）护理过程中的亮点疼痛管理及时有效：采用“药物+非药物”联合镇痛，根据NRS评分动态调整镇痛方案，避免疼痛影响呼吸功能及康复训练；术后24小时内疼痛控制在NRS2-3分，患者能早期进行腹式呼吸、有效咳嗽训练，促进肺复张，减少肺部感染风险。胸腔闭式引流护理规范：严格执行无菌操作，详细记录引流液量、色、质，根据引流情况及影像学检查及时拔管（术后48小时引流量<50ml，肺复张良好），无引流管相关并发症（如感染、脱落、气胸加重）。心理护理与健康宣教结合：针对患者焦虑情绪，通过疾病知识宣教增强其对治疗的信心，同时结合家属支持，有效缓解焦虑；分阶段健康宣教符合患者认知规律，提问式反馈确保知识掌握，提高患者治疗依从性。（二）护理过程中存在的不足疼痛评估的精细化程度不足：初期疼痛评估仅关注NRS评分，未详细记录疼痛性质（如