类白血病反应单核细胞型个案护理

类白血病反应单核细胞型个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，女性，65岁，汉族，小学文化，退休工人，家住本市某社区，因“发热伴乏力、咳嗽1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，能定期前来陪护；无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、化学物质等职业暴露史；家族中无白血病、再生障碍性贫血等血液系统疾病史，无传染病史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，以午后及夜间发热为主，伴全身乏力、肌肉酸痛，同时出现干咳，无咳痰、胸痛，无咽痛、流涕，无腹痛、腹泻等不适。自行在药店购买“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/粒）口服，每次1粒，每日2次，服药后体温可暂时降至37.5-38℃，但停药后体温再次升高。2天前患者发热频率增加，每日发热3-4次，最高体温达39.5℃，乏力症状加重，行走50米即需休息，同时出现活动后气促，无明显胸闷、胸痛，为进一步诊治前往我院门诊就诊。门诊查血常规示：白细胞18.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例42.3%（正常50-70%），单核细胞比例35.6%（正常3-8%），血红蛋白112g/L（正常110-150g/L），血小板185×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；血涂片镜检示：可见8%幼稚单核细胞，成熟单核细胞比例增高，粒细胞形态大致正常，无明显病态造血；CRP85mg/L（正常<10mg/L），PCT2.3ng/mL（正常<0.5ng/mL）。门诊以“白细胞异常升高原因待查：类白血病反应？”收入我科。患者自发病以来，精神萎靡，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠差，夜间因发热、乏力易醒，每日睡眠时间约4-5小时；大小便正常，近1周体重下降2kg。（三）既往史与用药史患者确诊“2型糖尿病”5年，平时规律口服“二甲双胍缓释片0.5g每日2次”，未规律监测血糖，自述空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2小时血糖未监测；无高血压、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地社区规范进行。（四）体格检查入院时体格检查：T38.9℃，P102次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO₂93%（自然空气下），身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²（正常范围）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧颈部可触及1枚直径约0.5cm的淋巴结，质软，活动度可，无压痛，其余浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大，无分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。（五）辅助检查血液检查：入院后完善相关检查，血常规（X月X日）：白细胞19.5×10⁹/L，中性粒细胞40.1%，单核细胞36.8%，淋巴细胞22.3%，嗜酸性粒细胞0.6%，嗜碱性粒细胞0.2%，血红蛋白110g/L，血小板178×10⁹/L；网织红细胞计数1.2%（正常0.5-1.5%）；外周血涂片：可见10%幼稚单核细胞，成熟单核细胞胞浆丰富、可见细小颗粒，粒细胞可见中毒颗粒，红细胞大小均匀，血小板形态正常；生化检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能：PT12.5秒（正常11-13秒），APTT35.2秒（正常25-35秒），TT16.8秒（正常14-20秒），FIB4.5g/L（正常2-4g/L）；肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均阴性。骨髓穿刺检查：X月X日在局部麻醉下行骨髓穿刺术（部位：髂后上棘），骨髓象示：骨髓增生活跃，G=45%，E=20%，G/E=2.25:1；单核细胞系统增生明显，占32%，其中原始单核细胞2%，幼稚单核细胞8%，成熟单核细胞22%，单核细胞胞浆丰富、呈灰蓝色，可见细小嗜天青颗粒，核形不规则、可见凹陷或折叠；粒细胞系统增生受抑，比例降低，可见中毒颗粒及空泡变性，各阶段比例大致正常；红细胞系统增生受抑，比例降低，形态大致正常；巨核细胞系统增生活跃，全片共见巨核细胞28个，其中原始巨核细胞1个，幼稚巨核细胞3个，颗粒型巨核细胞18个，产板型巨核细胞6个，血小板成簇可见；无病态造血，未见原始细胞明显增多及异常细胞团。骨髓活检示：骨髓组织增生明显活跃，单核细胞弥漫性浸润，以成熟单核细胞为主，无明显纤维化，符合类白血病反应单核细胞型改变。影像学检查：胸部CT（X月X日）：双肺下叶可见斑片状、条索状高密度影，边界模糊，无胸腔积液，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔未见积液；心脏超声：心腔大小正常，左室射血分数65%，各瓣膜功能正常，未见心包积液。病原学检查：痰培养（X月X日）：培养出肺炎克雷伯菌（药敏试验：对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感，对头孢曲松耐药）；血培养（X月X日、X月X日各1次）均阴性；咽拭子核酸检测（新冠病毒、流感病毒A/B型）均阴性。二、护理问题与诊断根据患者入院时的病情评估、辅助检查结果及临床表现，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）体温过高与肺部感染（肺炎克雷伯菌）诱发类白血病反应单核细胞型相关。证据：患者入院时T38.9℃，最高达39.5℃，CRP85mg/L，PCT2.3ng/mL，胸部CT示双肺下叶炎症，痰培养出肺炎克雷伯菌。（二）气体交换受损与肺部感染导致肺通气/换气功能障碍相关。证据：患者R22次/分，SpO₂93%（自然空气下），活动后气促，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，胸部CT示双肺下叶炎症性改变。（三）焦虑与对疾病认知不足（担心为白血病）、担心治疗效果及医疗费用相关。证据：患者多次询问医护人员“我这病是不是白血病，能不能治好”，夜间入睡困难（每日睡眠时间4-5小时），SAS评分58分（轻度焦虑），提及“子女工作忙，不想给他们增加负担”时情绪低落。（四）知识缺乏与缺乏类白血病反应单核细胞型及糖尿病合并感染的相关知识相关。证据：患者不清楚发热与肺部感染、类白血病反应的关系，不了解糖尿病患者感染后血糖控制的重要性，平时未规律监测血糖，对出院后自我护理方法（如感染预防、用药管理）不掌握。（五）潜在并发症：出血与单核细胞增多可能影响凝血功能、血小板功能异常相关。证据：患者骨髓象示单核细胞系统明显增生，外周血血小板计数虽在正常范围（178×10⁹/L），但凝血功能示FIB4.5g/L（轻度升高，提示凝血激活），存在出血风险。（六）潜在并发症：电解质紊乱（低钾血症）与发热导致出汗增多、进食减少、血糖升高引起渗透性利尿相关。证据：患者入院时血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），存在轻度低钾血症，且发热时出汗较多，每日进食量减少。（七）潜在并发症：血糖波动（高血糖）与感染应激状态、糖尿病本身病情、治疗药物影响相关。证据：患者入院时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，感染状态下机体应激反应可进一步升高血糖。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）体温控制：患者体温降至38.5℃以下，发热间隔时间延长，每日发热次数≤1次，CRP、PCT水平较入院时下降。气体交换改善：患者呼吸频率降至18-20次/分，SpO₂维持在95%以上（自然空气下），活动后气促缓解，能耐受室内缓慢步行（100米）无明显不适。焦虑缓解：患者能主动向医护人员表达担忧，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上，情绪较入院时平稳。知识掌握：患者能说出类白血病反应单核细胞型与白血病的区别，了解此次发热的诱因（肺部感染），能正确测量血糖并记录。并发症预防：血钾恢复至3.5mmol/L以上，无皮肤黏膜出血、牙龈出血等出血表现，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0-12.0mmol/L。（二）长期护理目标（入院4-14天）感染控制：患者体温恢复正常（36.0-37.2℃），CRP、PCT降至正常范围，痰培养转阴，胸部CT示双肺下叶炎症明显吸收，双肺湿性啰音消失。血液指标恢复：血常规示白细胞计数、单核细胞比例恢复至正常范围，骨髓象复查示单核细胞系统增生恢复正常，无幼稚单核细胞。气体交换正常：患者呼吸频率维持在16-18次/分，SpO₂在自然空气下维持在97%以上，活动耐力恢复至病前水平（能步行500米无气促）。心理状态良好：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分≤40分，对疾病预后有信心，能积极配合治疗与护理，睡眠质量良好（每日睡眠时间7-8小时）。知识全面掌握：患者能熟练掌握类白血病反应单核细胞型的预防措施、糖尿病合并感染的血糖管理方法，以及出院后用药、饮食、运动、复诊等自我护理要点。无并发症发生：全程无出血、电解质紊乱、血糖大幅波动（低血糖或严重高血糖）等并发症，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测与记录：遵医嘱每4小时测量1次口腔温度，准确记录体温数值及发热伴随症状（如寒战、出汗情况）；当体温≥38.5℃时，缩短监测间隔至每2小时1次，直至体温降至38.5℃以下并稳定24小时。入院当天8:00T38.9℃，10:00T39.1℃，12:00T38.2℃，14:00T37.8℃，18:00T37.5℃，次日6:00T37.1℃，之后体温维持在36.8-37.2℃，无再次升高。物理降温干预：体温≥38.5℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富区域，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区（防止心律失常）、腹部（防止腹泻）及足底（防止寒战）；同时给予冰袋冷敷前额（用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤导致冻伤），每30分钟更换1次，观察冷敷部位皮肤颜色，防止皮肤苍白或麻木。药物降温护理：遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服（患者无药物过敏史），若口服后1小时体温仍≥39.0℃，则给予复方氨林巴比妥注射液2mL肌内注射。入院当天10:30患者体温39.1℃，口服对乙酰氨基酚0.5g，1小时后体温降至38.2℃；用药后密切观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，患者未出现明显不适。补液与环境管理：鼓励患者多饮水，每日饮水量控制在1500-2000mL（根据血糖情况调整，避免血糖过高），告知患者多饮水可促进散热及毒素排出；若患者饮水不足（如进食少、乏力不愿饮水），遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注，每日1次，补充水分及电解质。保持病室环境整洁，室温控制在22-24℃，湿度50-60%，每日定时开窗通风2次，每次30分钟，避免空气污浊加重肺部感染；减少病室人员探视，每次探视人数≤2人，探视时间≤30分钟，防止交叉感染。基础护理：发热时患者出汗较多，及时协助更换潮湿的衣物及床单，保持皮肤干燥清洁，更换衣物时注意保暖，避免受凉；每日早晚协助患者进行口腔护理，使用生理盐水漱口，每次漱口时间1-2分钟，预防口腔感染，改善因发热导致的口腔干燥、异味等不适。（二）气体交换受损的护理干预体位护理：指导患者采取半坐卧位（床头抬高30-45°），该体位可使膈肌下降，增加胸腔容积，改善肺通气功能；每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉胸腔导致不适，翻身后给予拍背（由下向上、由外向内），促进肺部痰液排出。患者初期翻身时诉乏力，护士协助其调整至舒适体位后，逐渐指导其自主翻身，入院第3天可自行完成翻身动作。氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，每日更换鼻导管1次，更换时观察鼻腔黏膜有无干燥、破损，若出现鼻腔干燥，给予生理盐水滴鼻，每日3次，每次2滴。使用氧饱和度监测仪持续监测SpO₂，维持SpO₂在95%以上；入院当天患者SpO₂93%，吸氧1小时后升至96%，次日稳定在97-98%，入院第3天遵医嘱停止氧疗，SpO₂维持在96%以上，无气促症状。有效咳嗽咳痰指导：每日指导患者进行有效咳嗽训练3次，每次10-15分钟，具体方法为：患者取半坐卧位，先进行5-6次深呼吸，在深吸气末屏气3-5秒，然后用力收缩腹部，快速用力咳嗽2-3次，将肺部深部痰液咳出。训练初期患者咳嗽无力，护士用手按压患者腹部协助咳嗽，逐渐增强其咳嗽力量，入院第4天患者可自行完成有效咳嗽，痰液排出量明显增加（由每日5-10mL增至15-20mL，痰液由黄稠变为稀薄）。雾化吸入护理：遵医嘱给予布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+0.9%氯化钠注射液2mL雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化前协助患者清洁口腔，去除口腔分泌物；雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，确保药物充分到达肺部；雾化后及时指导患者漱口（用清水漱口3次，每次10-15秒），防止药物残留引起口腔念珠菌感染。雾化过程中密切观察患者呼吸、面色变化，患者未出现呛咳、气促加重等不适。病情观察与肺部评估：每日听诊患者肺部啰音情况，记录啰音部位、性质及范围；观察患者呼吸频率、节律、深度变化，若出现呼吸急促（R>24次/分）、SpO₂下降（<93%）、胸痛、咳大量黄脓痰等情况，及时报告医生处理。入院第3天，患者双肺下叶湿性啰音较前减少；入院第7天，双肺湿性啰音基本消失；入院第10天复查胸部CT示双肺下叶炎症较前明显吸收，仅残留少量条索状影。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当天采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分58分（轻度焦虑）；之后每日安排30分钟与患者单独沟通，沟通时采用通俗易懂的语言（避免使用“单核细胞增生”“骨髓穿刺”等专业术语过多），耐心倾听患者的疑问和担忧。患者曾多次询问“我这病是不是白血病，会不会治不好”，护士用对比的方式解释：“类白血病反应是身体对感染的一种反应，就像身体‘动员’更多细胞对抗细菌，等感染控制了，血液指标就会恢复正常；而白血病是血液系统的恶性疾病，两者治疗和预后完全不同，您的骨髓检查已经排除了白血病，不用太担心。”家庭支持与社会支持：主动联系患者子女，告知其患者的心理状态，鼓励子女在工作之余多陪伴患者，每日至少探视1次，给予情感支持；同时向患者说明医保报销政策（患者参加城镇职工医保，住院费用可报销80%左右），缓解其对医疗费用的担忧。患者子女在护士沟通后，每日下午前来陪护1-2小时，患者情绪明显好转，逐渐主动与子女分享住院感受。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，具体方法为：患者取舒适卧位，闭上眼睛，双手自然放在腹部，缓慢吸气4秒（感受腹部隆起），屏气2秒，缓慢呼气6秒（感受腹部凹陷），重复10-15次，每日2次（早晚各1次）。同时为患者播放轻柔的音乐（如古典音乐），每次20分钟，帮助其缓解紧张情绪。入院第3天，患者能独立完成深呼吸训练，夜间入睡时间延长至6.5小时；入院第5天，患者SAS评分降至45分（无焦虑），能主动与医护人员及同病房患者交流。成功案例分享：向患者分享类似病例的康复情况（如“之前有一位和您情况相似的阿姨，也是肺部感染引起的类白血病反应，经过2周的抗感染治疗，出院时血液指标已经恢复正常，现在定期复查都很好”），增强患者对治疗的信心。同时鼓励患者参与病房内的小型活动（如与同病房患者一起散步、聊天），缓解孤独感，促进情绪改善。（四）知识缺乏的护理干预个性化宣教计划制定：根据患者文化程度（小学文化），制定个性化健康宣教计划，采用“口头讲解+图文手册（图片为主，文字简洁）”的方式，分3次进行宣教（入院第2天、第5天、出院前1天），每次30分钟，确保患者理解。宣教内容由浅入深，先讲解疾病相关知识，再讲解自我护理方法，最后进行出院指导。疾病知识宣教（入院第2天）：重点讲解类白血病反应单核细胞型的病因（此次由肺炎克雷伯菌感染引起）、临床表现（发热、乏力等）、治疗方法（抗感染、对症支持治疗）及预后；用简单的比喻解释骨髓穿刺检查的目的（“就像取少量骨髓看看里面的细胞情况，排除不好的疾病，操作简单，不会有太大痛苦”）；同时讲解糖尿病与感染的关系（“血糖高的时候，细菌容易生长，所以控制好血糖能帮助感染恢复”）。宣教后通过提问方式评估效果，如“您知道这次发热的主要原因是什么吗？”，患者能正确回答“肺部有细菌感染”，说明掌握良好。血糖管理知识宣教（入院第5天）：指导患者正确监测血糖，使用患者自带的血糖仪（欧姆龙血糖仪），护士现场演示操作步骤（消毒手指、采血、读取数值），让患者反复练习，直至能独立操作；告知患者每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值，便于医生调整用药。同时讲解饮食控制的重要性，根据营养师制定的饮食方案（每日总热量1500kcal，碳水化合物占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%），指导患者选择食物（如主食选择杂粮饭，避免白米饭、面条；蛋白质选择鸡蛋、牛奶、瘦肉，避免肥肉；蔬菜选择绿叶蔬菜，每日500g），并发放饮食清单（标注可食用及禁忌食物）。自我护理与出院指导（出院前1天）：重点讲解出院后的自我护理要点：①感染预防：注意保暖，避免受凉，勤洗手（采用七步洗手法），避免去人群密集场所（如超市、菜市场），若出现发热、咳嗽、乏力等症状，及时就诊；②用药指导：继续口服阿莫西林克拉维酸钾片0.375g，每日2次，共7天（抗感染），二甲双胍缓释片0.85g，每日2次（降糖），告知药物的用法、用量及不良反应（如阿莫西林可能引起皮疹，二甲双胍可能引起胃肠道不适），不可自行停药或调整剂量；③运动指导：病情稳定后适当运动，如散步，每次20-30分钟，每日1次，避免剧烈运动（如跑步、爬楼梯）；④复诊指导：出院后1周复查血常规、血糖，2周复查胸部CT，若血糖持续异常或出现其他不适，及时联系主管医生。宣教后让患者复述重点内容，患者能正确说出用药方法及复诊时间，掌握良好。（五）潜在并发症的护理干预出血的预防与护理：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，尿液颜色（观察有无肉眼血尿），粪便颜色（观察有无黑便），呕吐物颜色（观察有无呕血）；指导患者避免剧烈活动，防止碰撞（如起床时缓慢坐起，避免跌倒）；刷牙时使用软毛牙刷，避免用力过猛导致牙龈出血；进食时避免食用过硬、过烫食物（如坚果、热汤），防止口腔及消化道黏膜损伤。住院期间，每日检查患者皮肤黏膜情况，患者未出现皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血等出血表现；凝血功能复查（入院第7天）：PT12.2秒，APTT34.5秒，TT16.5秒，FIB3.8g/L，均恢复正常。电解质紊乱（低钾血症）的护理：入院时患者血钾3.4mmol/L（轻度低钾），遵医嘱给予氯化钾缓释片0.5g口服，每日3次，同时鼓励患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜，每日香蕉1根或橙子1个）；每日复查电解质，观察血钾变化；密切观察患者有无低钾血症症状（如乏力、腹胀、心律失常），若出现上述症状及时报告医生。入院第2天复查血钾3.5mmol/L，入院第3天血钾3.7mmol/L，之后维持在3.8-4.5mmol/L，无低钾症状出现。血糖波动的护理：增加血糖监测频率，入院前3天每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，共5次/日，之后根据血糖情况调整为3次/日（空腹、早餐后2小时、晚餐后2小时）；遵医嘱调整降糖药物，入院第3天患者空腹血糖仍8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.8mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量由0.5g调整为0.85g，每日2次；同时加强饮食监督，每日检查患者饮食执行情况，发现患者曾偷偷食用苹果（未计入总热量），及时向患者解释饮食控制的重要性，并调整当日饮食（减少主食量50g）。入院第7天，患者空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L；入院第10天，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血糖控制在目标范围，无低血糖发生（低血糖症状：头晕、心慌、出汗）。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点病情早期识别及时：入院时通过详细的病史采集及体格检查，结合血常规、血涂片结果，及时协助医生明确类白血病反应单核细胞型的诊断方向，并尽早完善骨髓穿刺检查，排除白血病，为早期抗感染治疗争取时间，促进患者病情快速恢复（体温3天内恢复正常，肺部炎症10天明显吸收）。个性化护理措施到位：针对患者“2型糖尿病”基础病，在体温过高的护理中调整饮水量（避免血糖过高），在饮食指导中结合糖尿病饮食原则制定方案；针对患者文化程度低的特点，采用图文