类风湿关节炎晨僵个案护理报告

类风湿关节炎晨僵个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李桂兰，女性，62岁，退休教师，汉族，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，家庭支持良好。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，属于超重范围。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/85-90mmHg之间；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，无传染病接触史。（二）主诉与现病史患者因“双手指间关节肿痛伴晨僵3年，加重1周”于202X年X月X日入院。患者3年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，晨起时关节僵硬明显，活动约1小时后僵硬症状可缓解，当时未重视，未到医院正规诊治，仅自行外用“红花油”涂抹，症状时轻时重。1年前患者上述关节症状加重，晨僵时间延长至1.5小时，伴双腕关节轻微肿痛，遂到当地社区医院就诊，查类风湿因子（RF）阳性，医生建议进一步检查，但患者因担心检查费用未遵医嘱。1周前患者受凉后，双手指间关节、掌指关节肿痛明显加剧，晨僵时间长达2小时，活动后缓解不明显，且出现握力下降，无法自主完成洗漱、扣纽扣等日常动作，为求系统治疗来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收入我科。入院时患者神志清楚，精神欠佳，自述关节疼痛影响睡眠，夜间常因疼痛醒来1-2次，睡眠总时长约5小时。饮食正常，大小便无异常。对疾病预后存在担忧，担心后续关节畸形影响生活自理能力，情绪略显焦虑。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（服用降压药后），心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全身评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛。专科评估：双手第2-4近端指间关节、第2-5掌指关节肿胀，呈梭形肿胀，触诊关节皮温略高于周围正常皮肤，压痛（++），按压时患者主诉疼痛明显；双手握力减弱，握力计测量右手握力18kg，左手握力16kg（正常同龄女性握力约25-30kg）。双手关节活动受限，右手掌指关节屈曲最大角度30°（正常90°），伸展0°（正常0°）；近端指间关节屈曲最大角度45°（正常100°），伸展-5°（正常0°）；左手关节活动度略差于右手。晨僵持续时间2小时，活动后关节僵硬症状缓解30%。双腕关节无明显肿胀，但按压有轻微压痛（+），活动度基本正常。双膝、双踝等大关节无肿胀、压痛，活动正常。无皮疹、雷诺现象，无口干、眼干等干燥综合征表现，无发热、乏力等全身症状。（四）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），淋巴细胞比例32%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数285×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），未见明显异常。炎症指标：血沉（ESR）56mm/h（正常女性0-20mm/h），明显升高；C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常0-10mg/L），轻度升高，提示存在炎症活动。类风湿相关抗体：类风湿因子（RF）128IU/ml（正常<20IU/ml），阳性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）210U/ml（正常<25U/ml），阳性；抗核抗体（ANA）阴性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）、抗干燥综合征B抗原（抗SSB）均阴性，排除系统性红斑狼疮、干燥综合征等其他自身免疫病。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（正常35-50g/L），肝肾功能正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（正常25-35秒），凝血酶时间（TT）15秒（正常13-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（正常2-4g/L），凝血功能正常。影像学检查：双手正位X线片示：双手第2-4掌指关节、第2-4近端指间关节间隙狭窄，关节边缘可见小囊状骨侵蚀，关节周围骨质疏松，未见明显关节畸形；双腕关节X线片未见明显骨质异常；双膝X线片示关节间隙正常，无骨质增生及侵蚀。（五）疾病诊断与分期根据2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）类风湿关节炎分类标准，结合患者症状（多关节肿痛、晨僵>1小时）、体征（关节肿胀压痛）、实验室检查（RF、抗CCP阳性，ESR、CRP升高）及影像学检查（关节间隙狭窄、骨侵蚀），明确诊断为“类风湿关节炎（活动期，DAS28评分5.8分，中度活动）”。晨僵作为类风湿关节炎的典型症状，是本次患者病情加重的主要表现之一，也是护理重点关注内容。二、护理问题与诊断依据患者的评估资料，结合北美护理诊断协会（NANDA-I）护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）慢性疼痛：关节痛与类风湿关节炎导致的滑膜炎症、关节肿胀、组织缺血有关患者双手指间关节、掌指关节肿痛明显，压痛（++），疼痛视觉模拟评分（VAS）6分（0分为无痛，10分为剧痛），夜间因疼痛影响睡眠，睡眠质量下降，符合该护理诊断。（二）躯体活动障碍与关节疼痛、僵硬、活动受限及握力下降有关患者晨僵持续2小时，双手关节活动度降低（掌指关节屈曲仅30°），握力下降（右手18kg，左手16kg），无法自主完成洗漱、扣纽扣、持物等日常活动，需家属协助，存在明显躯体活动障碍。（三）晨僵与类风湿关节炎滑膜炎症导致夜间关节活动减少、滑液黏稠度增加有关患者晨僵症状持续3年，本次加重后晨僵时间延长至2小时，活动后缓解不明显，严重影响晨起后日常生活启动，是类风湿关节炎的特征性症状，也是需重点干预的问题。（四）知识缺乏：缺乏类风湿关节炎疾病管理、晨僵缓解及药物使用相关知识与患者未接受系统健康宣教、疾病认知不足有关患者既往未正规诊治，对类风湿关节炎的病因、病情进展、治疗方案不了解；不知道如何通过日常护理缓解晨僵；对需长期服用的抗风湿药物（如甲氨蝶呤）的用法、不良反应及注意事项不清楚，入院时曾询问“这药要吃多久？会不会伤肝？”，存在明显知识缺乏。（五）焦虑与疾病反复发作、关节疼痛影响生活质量、担心关节畸形及预后有关患者因病情加重出现活动受限，担心后续无法自理生活；对长期治疗存在顾虑，情绪低落，自述“晚上想得多，睡不着”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常<50分），属于轻度焦虑，符合该诊断。（六）有皮肤完整性受损的风险与关节肿胀、活动受限导致长期卧床或体位固定、局部皮肤受压有关患者双手关节活动受限，日常活动需依赖家属协助，可能存在长时间保持同一姿势（如卧床、坐椅）的情况，且患者超重（BMI24.8kg/m²），局部皮肤受压压力增加，存在皮肤破损风险。（七）有药物不良反应的风险与服用非甾体抗炎药（如塞来昔布）、改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤）有关非甾体抗炎药可能引起胃肠道不适（如胃痛、黑便）、肾功能损害；甲氨蝶呤可能导致肝功能异常、血常规异常（如白细胞减少）、口腔溃疡等不良反应，患者目前已开始服用上述药物，需警惕药物不良反应发生。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者病情及临床护理规范，制定以下护理计划，分为近期目标（入院1-2周内）和远期目标（入院1-3个月内，含出院后随访）：（一）近期护理目标（入院1-2周内）疼痛管理：患者双手指间关节、掌指关节疼痛VAS评分降至4分以下，夜间因疼痛醒来次数减少至0-1次，睡眠总时长恢复至6-7小时。晨僵改善：患者晨僵持续时间缩短至1小时以内，活动后晨僵缓解率提升至60%以上，晨起后能在15分钟内自主启动简单日常活动（如刷牙、洗脸）。躯体活动：患者双手关节活动度改善，右手掌指关节屈曲角度提升至50°，左手提升至45°；握力提升至右手22kg、左手20kg，能自主完成洗漱、扣纽扣等日常活动，无需家属协助。知识掌握：患者能准确说出类风湿关节炎的3个常见症状、2种缓解晨僵的方法；能正确复述所服药物（塞来昔布、甲氨蝶呤）的用法、1-2个主要不良反应及应对措施。情绪改善：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，自述“心情好多了，不怎么胡思乱想了”，睡眠质量改善。风险预防：患者皮肤完整，无红肿、压疮；无药物不良反应发生（如无胃痛、黑便，血常规、肝肾功能正常）。（二）远期护理目标（入院1-3个月内，含出院后）疼痛管理：患者关节疼痛VAS评分稳定在2分以下，无夜间疼痛，睡眠质量良好（每日7-8小时）。晨僵改善：患者晨僵持续时间缩短至30分钟以内，活动后晨僵完全缓解，晨起后能正常启动所有日常活动，无明显不适。躯体活动：患者双手关节活动度恢复至接近正常（右手掌指关节屈曲80°，左手75°）；握力恢复至正常范围（右手25kg，左手23kg），能独立完成家务（如洗碗、扫地），可进行轻度户外活动（如散步20分钟）。知识掌握：患者能全面掌握类风湿关节炎自我管理知识，包括饮食、运动、保暖、定期复查等；能自主监测药物不良反应，出现异常及时就医。情绪改善：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分<50分，情绪稳定，能积极面对疾病，主动参与康复训练。风险预防：患者出院后无皮肤破损发生；药物不良反应得到及时监测和处理，无严重不良反应（如肝损伤、严重感染）。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预药物护理：遵医嘱给予患者非甾体抗炎药塞来昔布胶囊（200mg/次，每日1次，餐后服用），缓解关节炎症和疼痛；同时给予改善病情抗风湿药甲氨蝶呤片（10mg/次，每周1次，晚餐后服用），控制疾病进展。用药前向患者解释药物作用、用法及注意事项，如塞来昔布需餐后服以减少胃肠道刺激，甲氨蝶呤每周仅服1次，不可多服。用药后密切观察患者反应，每日询问有无胃痛、腹胀、反酸等胃肠道不适，每周监测血常规、肝肾功能（入院第1周、第2周各查1次），确保无药物不良反应。入院第5天，患者自述“服药后关节没那么痛了”，VAS评分从6分降至4分；第10天，VAS评分降至3分，夜间仅醒来1次，睡眠时长约6.5小时。物理因子治疗：联合物理治疗师为患者制定物理治疗方案：①低频脉冲电疗：每日1次，每次20分钟，电极片贴于双手肿痛关节处，强度以患者感觉舒适、无刺痛为宜，通过低频电流刺激缓解肌肉痉挛和疼痛；②温水浴：每日1次，水温控制在38-40℃，患者双手浸泡15分钟，促进局部血液循环，减轻炎症和疼痛。治疗过程中密切观察患者反应，避免水温过高导致烫伤（患者无感觉障碍，可自主反馈不适）。入院第7天，患者反馈“温水泡手后关节舒服多了，疼痛能减轻一会儿”。体位与休息护理：指导患者休息时保持双手关节功能位，避免关节过伸或过屈（如睡觉时不握拳、不压双手），可在手部下方垫软枕，抬高双手10-15°，促进静脉回流，减轻关节肿胀。避免长时间保持同一姿势，每坐30分钟协助患者调整体位，活动双手关节。保证患者充足休息，每日中午安排30分钟午休，夜间创造安静睡眠环境（如拉窗帘、调暗灯光），减少外界干扰。心理干预：疼痛与情绪密切相关，焦虑会加重疼痛感知。每日与患者沟通15-20分钟，倾听其疼痛感受，给予情感支持；指导患者采用放松技巧，如深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-10次）、渐进式肌肉放松（从手部开始，先紧张肌肉5秒，再放松10秒，逐渐扩展至全身），缓解焦虑，减轻疼痛。入院第10天，患者自述“放松后感觉没那么痛了，晚上也能较快入睡”。（二）晨僵的护理干预晨起晨僵缓解护理：①温水泡手：每日晨起协助患者用38-40℃温水泡手15分钟，泡手时指导患者轻轻活动双手关节（如屈伸手指、旋转手腕），促进滑液流动，降低黏稠度；泡手后用柔软毛巾擦干，涂抹润肤露，保持皮肤滋润，避免干燥。②主动关节活动训练：泡手后指导患者进行双手关节主动活动，包括掌指关节屈伸（握拳-伸展，重复10次）、近端指间关节屈伸（手指伸直-弯曲，重复10次）、手指分开-并拢（重复10次），每个动作缓慢进行，以不引起明显疼痛为宜，每日3次（晨起、上午、下午各1次）。入院第5天，患者晨僵时间缩短至1.5小时；第10天，缩短至50分钟，活动后僵硬感明显缓解。夜间保暖与体位护理：夜间温度较低，易加重晨僵，指导患者夜间睡觉时佩戴棉质护腕，保护双手关节，避免受凉；睡觉时保持双手自然放置，避免压迫或握拳，可在手部下方垫软枕，维持关节功能位。同时调整卧室温度至22-24℃，避免温度过低。患者反馈“戴护腕后，早上起来手没那么凉了，僵硬也轻一点”。作息与活动调整：指导患者规律作息，每晚21:00前入睡，保证7-8小时睡眠，避免熬夜（熬夜可能加重炎症反应，延长晨僵时间）；避免睡前长时间使用手机或看电视，减少神经兴奋。白天鼓励患者适当活动双手，如做简单的手工（如叠衣服、串珠子），避免长时间不动导致关节僵硬加重。入院第12天，患者作息规律，晨僵时间稳定在40-50分钟。（三）躯体活动障碍的护理干预康复训练指导：联合康复治疗师为患者制定个性化康复训练计划，分阶段进行：①入院1-3天：以被动关节活动为主，由护士协助患者进行双手关节被动屈伸、旋转，每个关节活动5-10次，每日2次，动作轻柔，避免加重疼痛；②入院4-7天：过渡到主动+被动结合，患者自主完成主动活动，护士在旁协助，对活动受限明显的关节（如左手近端指间关节）进行轻微被动辅助，每日3次，每次20分钟；③入院8-14天：以主动活动为主，增加训练难度，如指导患者用双手抓握弹力球（软质，阻力适中），每次抓握10秒，重复10次，每日2次，提升握力；同时训练日常活动能力，如练习扣纽扣（用大号纽扣模型）、持牙刷刷牙、用勺子吃饭等，每日1次，每次15分钟。入院第14天，患者右手掌指关节屈曲角度提升至55°，左手提升至50°；右手握力23kg，左手21kg，能自主完成洗漱、扣纽扣，无需家属协助。辅助器具使用指导：评估患者日常活动需求，为其提供合适的辅助器具，如带长柄的牙刷（避免手部过度弯曲）、大号手柄的勺子（便于抓握），指导患者正确使用，减少关节负担。告知患者如需下床活动，可使用手杖（非必要时不使用，避免依赖），防止跌倒（患者血压控制稳定，无头晕症状）。日常活动协助与鼓励：在患者康复训练期间，给予适当协助，如患者刚开始练习刷牙时，护士在旁指导姿势，避免关节用力不当；当患者能自主完成一项活动时（如第一次独立扣纽扣），及时给予表扬（如“你做得很好，进步很快”），增强其信心，提高训练积极性。患者反馈“看到自己能自己刷牙，感觉有希望了”。（四）知识缺乏的护理干预健康宣教内容与形式：采用“口头讲解+书面材料+视频演示”相结合的方式，分多次进行宣教（每次20-30分钟，避免信息过载）：①疾病知识：讲解类风湿关节炎的病因（自身免疫异常）、典型症状（晨僵、多关节肿痛）、病情进展（长期不控制可能导致关节畸形）及治疗原则（需长期规范治疗，控制炎症，保护关节）；②晨僵缓解方法：重点讲解晨起温水泡手、关节活动训练、夜间保暖等方法，现场演示关节活动动作，让患者模仿；③药物知识：详细说明塞来昔布（200mg，每日1次，餐后服，可能出现胃痛，若出现黑便及时告知）、甲氨蝶呤（10mg，每周1次，晚餐后服，每周查血常规，每月查肝肾功能，避免饮酒）的用法、不良反应及应对措施，发放药物使用手册（图文并茂，字体放大）；④饮食与生活指导：告知患者需低盐低脂饮食（因有高血压），多吃富含蛋白质（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）和维生素（如新鲜蔬菜、水果）的食物，避免辛辣刺激食物；注意保暖，避免受凉（受凉可能诱发病情加重），避免过度劳累。知识强化与反馈：每次宣教后，通过提问方式强化记忆，如“甲氨蝶呤一周吃几次？”“晨僵时可以做什么缓解？”，若患者回答错误，及时纠正并重复讲解；鼓励患者提问，对其疑问（如“能不能吃海鲜？”）耐心解答（告知无过敏情况下可适量吃，避免过量）。入院第10天，患者能准确说出类风湿关节炎的3个常见症状（晨僵、关节肿痛、活动受限）、2种缓解晨僵的方法（温水泡手、关节活动），能正确复述药物用法及主要不良反应。家属宣教：邀请患者家属参与宣教，告知家属需给予患者情感支持，协助监督患者服药、康复训练，在家中为患者创造温暖、舒适的环境（如调节室温、准备辅助器具），避免患者受凉或过度劳累。家属表示“会多关心她，帮她记着吃药、训练”。（五）焦虑的护理干预情绪沟通与心理支持：每日与患者进行15-20分钟的情感沟通，倾听其内心顾虑，如患者担心“关节会不会变形，以后不能做饭”，给予针对性回应：“目前我们通过药物和康复训练控制炎症，只要坚持治疗，关节变形的风险会降低，你现在已经能自己洗漱了，继续努力，以后做饭没问题的”，缓解其担忧。病友交流与经验分享：联系同病房一位病情稳定、积极治疗的类风湿关节炎患者，鼓励两人交流治疗经验和感受，患者从病友处了解到“坚持吃药和训练，病情能控制得很好”，增强了治疗信心。放松训练与睡眠改善：指导患者每晚睡前进行10分钟深呼吸放松训练，配合听舒缓音乐（如轻音乐），促进睡眠；若睡眠困难明显，及时与医生沟通，排除疼痛因素后，遵医嘱给予佐匹克隆片（3.75mg，睡前服用），短期改善睡眠（服用3天，睡眠好转后停用）。入院第12天，患者SAS评分降至45分，自述“不怎么担心了，晚上能睡好”。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估与护理：每日早晚为患者进行皮肤评估，重点检查双手关节肿胀部位、骶尾部、肩胛部等易受压部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损；指导患者保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴（水温38-40℃），擦浴后涂抹润肤露，避免皮肤干燥；穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。体位护理与压力缓解：协助患者定时更换体位，每2小时翻身1次（若卧床），坐椅时每30分钟起身活动5分钟，避免长时间受压；在患者骶尾部、肩胛部放置软枕，减轻局部压力；指导患者双手关节肿胀部位避免长时间接触硬物（如桌面），可垫软毛巾，减少局部压迫。入院期间，患者皮肤完整，无红肿、破损。营养支持：告知患者充足的营养对皮肤健康的重要性，鼓励患者摄入富含蛋白质（如鸡蛋、牛奶）和维生素C（如橙子、菠菜）的食物，促进皮肤修复，患者饮食正常，营养摄入充足。（七）有药物不良反应风险的护理干预药物监测与观察：①非甾体抗炎药（塞来昔布）：每日询问患者有无胃痛、腹胀、反酸、黑便等胃肠道症状，每周监测肾功能（血肌酐、尿素氮），入院第1周、第2周复查肾功能均正常，患者无胃肠道不适；②改善病情抗风湿药（甲氨蝶呤）：每周监测血常规（重点看白细胞、血小板），每月监测肝功能（ALT、AST），入院第1周血常规正常（白细胞6.5×10⁹/L，血小板270×10⁹/L），第2周血常规正常（白细胞6.2×10⁹/L，血小板265×10⁹/L），肝功能正常（ALT33U/L，AST30U/L）；每日观察患者口腔黏膜有无溃疡、脱发情况，患者无口腔溃疡，脱发无明显加重。不良反应应对指导：告知患者若出现胃痛、黑便（胃肠道出血），或口腔溃疡、乏力（可能为白细胞减少），需及时告知护士或医生；指导患者服用甲氨蝶呤期间每日饮水量≥1500ml，促进药物代谢，减少肾损伤；避免服用其他可能损伤肝脏的药物（如不明成分的中药、保健品），患者表示“会注意观察，有不舒服马上说”。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院治疗14天后，各项护理目标基本达成：①疼痛：关节疼痛VAS评分从6分降至3分，夜间因疼痛醒来次数减少至0次，睡眠时长恢复至7小时；②晨僵：晨僵持续时间从2小时缩短至40分钟，活动后缓解率达70%，晨起后能自主完成洗漱；③躯体活动：双手关节活动度改善（右手掌指关节屈曲55°，左手50°），握力提升（右手23kg，左手21kg），能自主完成日常活动；④知识掌握：能准确说出疾病管理、晨僵缓解及药物使用知识，药物依从性良好；⑤情绪：SAS评分从58分降至45分，焦虑情绪缓解；⑥风险预防：皮肤完整，无药物不良反应发生。患者对护理工作满意度较高，自述“护士照顾得很周到，教了我很多有用的方法，现在感觉好多了”。（二）护理过程中的优点个性化护理：根据患者年龄、病情（中度活动期）、合并症（高血压）及心理状态，制定个性化护理计划，如康复训练分阶段进行，药物监测结合患者基础疾病（高血压需关注肾功能），确保护理措施针对性强。多学科协作：联合康复治疗师制定康复训练计划，结合