类风湿关节炎生物制剂治疗个案护理

类风湿关节炎生物制剂治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，52岁，汉族，已婚，育有1子，现居某市社区，退休教师。因“双手、双腕、双膝关节肿胀疼痛5年，加重1个月”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中母亲曾患“类风湿关节炎”，无其他遗传病史。患者文化程度为大专，对疾病有一定认知，但对生物制剂治疗相关知识了解较少，家庭经济状况良好，医疗费用可全额报销，家属陪伴密切，支持度高。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现双手掌指关节（2-4指）肿胀、疼痛，伴晨僵，晨僵持续时间约1小时，活动后稍缓解，未重视。此后症状逐渐加重，累及双腕、双肘关节，曾于当地医院就诊，查类风湿因子（RF）85IU/ml，血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L，诊断为“类风湿关节炎”，给予甲氨蝶呤片15mg/周口服、来氟米特片20mg/日口服治疗，症状控制尚可。1年前患者双膝关节开始出现肿胀疼痛，行走时加重，调整甲氨蝶呤剂量至20mg/周，加用塞来昔布胶囊200mg/日口服，症状仍反复。1个月前患者上述关节症状明显加重，晨僵持续时间延长至3小时，双腕关节活动受限，无法完成穿衣、梳头动作，双膝关节疼痛剧烈，夜间难以入眠，口服药物效果不佳，为进一步治疗收入我院。入院时患者主诉“双手、双腕、双膝关节疼痛剧烈，影响日常生活”，疼痛数字评分法（NRS）评分7分。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重58kg，身高160cm，体重指数（BMI）22.7kg/m²。全身状况：神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，营养中等，步入病房时需家属搀扶，活动耐力下降，行走约50米即感双膝关节疼痛加重。关节专科评估：双手：双手掌指关节（2-4指）、近端指间关节（2-4指）肿胀，压痛（+），皮温稍高，握拳受限，双手握力左侧18kg、右侧16kg（正常成年女性握力约25-30kg）；双手腕关节肿胀，压痛（++），掌屈活动度30°（正常约80°），背伸活动度15°（正常约70°），桡偏、尺偏活动受限。双肘：肘关节无明显肿胀，压痛（±），屈伸活动度基本正常（屈135°，伸0°）。双膝：双膝关肿胀，髌骨周围压痛（++），浮髌试验（+），膝关节屈伸活动度左侧屈90°、伸5°（正常屈135°、伸0°），右侧屈85°、伸8°，行走时呈跛行步态。其他关节：双踝、双足关节无明显肿胀压痛，脊柱活动正常，无压痛叩击痛。其他系统评估：皮肤黏膜无皮疹、破损，口腔黏膜光滑，无溃疡；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查无异常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例60%（正常50-70%），淋巴细胞比例35%（正常20-40%），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）。炎症指标：血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）40mg/L（正常0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.05ng/ml（正常<0.05ng/ml）。风湿免疫指标：类风湿因子（RF）120IU/ml（正常0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）35U/ml（正常<20U/ml），抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阴性，补体C31.2g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.3g/L（正常0.1-0.4g/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常13-35U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（正常35-50g/L）。影像学检查：双手正位X线片示“双手掌指关节间隙狭窄，2-4掌指关节骨侵蚀改变，骨质疏松”；双膝关节X线片示“双膝关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，关节腔少量积液”；胸部CT示“双肺纹理清晰，无明显结节、斑片影，无胸腔积液”；腹部超声示“肝脾胰肾未见明显异常”；关节超声示“双手掌指关节滑膜增厚，血流信号丰富（CDFI：Ⅱ级），双膝关节腔积液（深度约5mm），滑膜增厚”。其他检查：结核菌素试验（PPD）阴性；乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性，丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阴性，人类免疫缺陷病毒抗体（抗HIV）阴性；心电图示“窦性心律，大致正常心电图”。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）疼痛：慢性关节痛，NRS评分7分相关因素：类风湿关节炎急性炎症期关节滑膜增生、炎症介质（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6）释放，导致关节组织充血、水肿、破坏。临床表现：患者双手、双腕、双膝关节肿胀疼痛，晨僵持续3小时，夜间因疼痛影响睡眠，NRS评分7分，活动后疼痛加重。（二）躯体活动障碍：双腕、双膝关节活动受限相关因素：关节肿胀、疼痛、滑膜增生及早期骨侵蚀，导致关节活动范围缩小；长期疼痛引发肌肉痉挛、活动减少，进一步加重活动能力下降。临床表现：双腕关节掌屈30°、背伸15°，双膝关节屈90°/85°、伸5°/8°，双手握力下降（左18kg、右16kg），无法独立完成穿衣、梳头、行走等日常生活活动，需家属协助。（三）有感染的风险相关因素：生物制剂（如肿瘤坏死因子拮抗剂）抑制机体免疫反应，降低抗感染能力；患者长期服用非甾体抗炎药（塞来昔布）可能增加胃肠道黏膜损伤风险，间接增加感染概率；关节肿胀导致局部皮肤屏障功能下降。临床表现：目前患者体温正常（36.8℃），血常规、PCT正常，无感染症状，但存在潜在感染风险（如呼吸道感染、注射部位感染、结核感染等）。（四）焦虑：SAS评分58分（轻度焦虑）相关因素：疾病慢性迁延、症状反复发作，担心关节畸形加重影响生活质量；对生物制剂治疗效果、副作用及治疗费用存在顾虑；睡眠不足、活动受限进一步加重情绪负担。临床表现：患者精神萎靡，入院时SAS评分58分，主动询问“这个药会不会有严重副作用”“我的关节还能恢复吗”，夜间入睡困难（需30分钟以上入睡）。（五）知识缺乏：缺乏类风湿关节炎生物制剂治疗相关知识相关因素：患者既往接受传统抗风湿药物治疗，未接触过生物制剂；获取疾病知识渠道单一（仅通过当地医院医生简单告知），缺乏系统的健康教育。临床表现：患者询问“生物制剂怎么用”“需要打多久”“回家后怎么储存药物”，无法说出生物制剂常见副作用及应对措施，对出院后康复锻炼方法不了解。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（入院后给予阿达木单抗注射液生物制剂治疗，联合甲氨蝶呤、塞来昔布），制定个性化护理计划与可衡量目标：（一）疼痛管理计划与目标计划：①遵医嘱落实药物止痛治疗，观察药物疗效与不良反应；②采用物理治疗（冷疗、热疗）缓解关节疼痛；③指导放松训练、体位护理减轻疼痛感知；④动态评估疼痛变化，及时调整护理措施。目标：入院1周内患者关节疼痛NRS评分降至3分以下，晨僵持续时间缩短至1小时以内，夜间睡眠改善（入睡时间<20分钟，无夜间痛醒）。（二）躯体活动障碍护理计划与目标计划：①急性期（入院1-3天）协助被动关节活动，避免过度活动加重损伤；②缓解期（入院4-14天）指导主动康复锻炼，逐步改善关节活动度；③提供辅助工具，训练日常生活能力；④定期评估关节活动度、握力，调整锻炼方案。目标：住院2周内，患者双腕关节掌屈改善至45°、背伸改善至30°，双膝关节屈改善至110°、伸改善至0°，双手握力提升至22kg以上，能独立完成穿衣、进食、梳头、行走（100米无明显疼痛）等日常生活活动。（三）感染预防计划与目标计划：①用药前严格筛查感染指标（体温、血常规、PCT、PPD、胸部CT等）；②落实生物制剂注射护理，预防注射部位感染；③加强基础护理（口腔、皮肤、环境管理），减少感染诱因；④指导患者识别感染症状，告知就医指征。目标：住院期间患者无感染发生（体温维持在36.0-37.2℃，血常规、CRP、PCT正常，无咳嗽、咳痰、注射部位红肿热痛等症状），出院时能正确说出3项以上感染预警症状（如发热、咽痛、腹泻）。（四）焦虑缓解计划与目标计划：①每日与患者沟通，倾听需求，给予心理疏导；②介绍生物制剂治疗成功案例，增强治疗信心；③鼓励家属参与护理，提供情感支持；④动态评估焦虑情绪，必要时寻求心理医生协助。目标：出院前患者SAS评分降至45分以下（无焦虑），能主动表达治疗信心，情绪稳定，睡眠质量良好（每日睡眠时间≥7小时）。（五）知识教育计划与目标计划：①采用“一对一讲解+图文手册+回示教”方式，分阶段开展健康教育（疾病知识、药物知识、康复锻炼、出院指导）；②针对患者疑问，及时解答并强化重点内容；③出院前评估知识掌握情况，查漏补缺。目标：出院前患者能正确说出生物制剂的用法（每2周皮下注射1次，剂量40mg）、储存方法（2-8℃冷藏，避免冷冻）及3项常见副作用（注射部位反应、头痛、感染）；能独立完成生物制剂皮下注射操作；能说出2种以上康复锻炼动作及出院后复查时间（1周后复查炎症指标，1个月后复查风湿指标）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物护理：入院当日遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次（餐后服用，减少胃肠道刺激），告知患者药物作用（抑制炎症介质释放，缓解疼痛）及可能副作用（胃痛、恶心、头晕）。用药后每日评估胃肠道反应，患者未出现胃痛、恶心症状；入院第3天遵医嘱给予阿达木单抗注射液40mg皮下注射（首次用药），用药前再次确认无感染迹象（体温36.7℃，白细胞6.3×10⁹/L），用药后30分钟观察无过敏反应（无皮疹、呼吸困难）。用药3天后患者反馈“关节疼痛减轻”，NRS评分从7分降至4分，晨僵时间缩短至2小时。物理治疗：入院1-3天（急性炎症期），给予双腕、双膝关节冷疗：用无菌毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），敷于肿胀关节处，每次15分钟，每日3次，避免冰袋直接接触皮肤以防冻伤。患者反馈“冷疗后关节胀痛感减轻”；入院第4天（炎症缓解，ESR降至45mm/h，CRP降至25mg/L），改为热疗：用红外线灯照射双膝关节，距离30cm，温度40-45℃，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。热疗后患者膝关节活动时疼痛明显减轻，NRS评分降至3分。体位与放松护理：协助患者取舒适卧位，双腕关节垫软枕（高度5cm），避免关节受压；双膝关节伸直时垫薄枕（厚度2cm），防止关节过伸或屈曲畸形。每日指导患者进行深呼吸放松训练：取坐位，双手放于腹部，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复10次，每日2次。训练后患者反馈“肌肉不那么紧张了，疼痛好像轻一点”，夜间入睡时间缩短至15分钟，无夜间痛醒。疼痛评估：每日8:00、16:00采用NRS评分评估疼痛，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解因素。入院第7天，患者NRS评分稳定在2分，晨僵时间缩短至40分钟，达到疼痛管理目标。（二）躯体活动障碍干预急性期被动活动：入院1-3天，患者关节疼痛明显，协助进行被动关节活动：①双手掌指关节：护士一手固定患者手掌，另一手逐一活动2-4掌指关节，做屈伸、旋转动作，每个动作重复5次，每日2次，活动幅度以患者无明显疼痛为宜；②双腕关节：轻柔进行掌屈、背伸、桡偏、尺偏动作，每个方向停留3秒，重复5次，每日2次；③双膝关节：患者平卧，护士一手托膝关节下方，另一手托踝关节，缓慢屈膝至患者能耐受的最大角度（入院时左侧90°、右侧85°），停留3秒后缓慢伸直，重复5次，每日2次。缓解期主动锻炼：入院第4天起，指导患者进行主动锻炼：①握拳-伸指运动：双手缓慢握拳（指尖触及掌心），停留2秒后缓慢伸指，重复10组，每日3次；②腕关节屈伸运动：坐于床沿，前臂放于床面，掌心向下，缓慢屈腕（指尖向身体方向），停留2秒后缓慢伸腕（指尖向远离身体方向），重复15组，每日3次；③膝关节屈伸运动：坐于床沿，双足着地，缓慢屈膝至最大角度，停留3秒后缓慢伸直，重复10组，每日3次；④步行训练：从病房内步行50米开始，每日2次，逐渐增加至100米，步行时指导患者保持正确步态（挺胸抬头，避免跛行）。锻炼过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加剧（NRS评分>4分）立即停止，调整动作幅度。入院第10天，患者可独立完成100米步行，无明显疼痛。日常生活能力训练：提供辅助工具（带长柄的梳子、穿袜器、拉链辅助器），指导患者使用：①穿衣训练：先穿患侧衣袖，再穿健侧，脱衣时相反；②梳头训练：用长柄梳子，健手协助患手完成梳头动作；③进食训练：选择防滑餐具，指导患者用患手握住餐具，健手辅助进食。入院第12天，患者可独立完成穿衣、梳头、进食，无需家属协助。活动度与握力评估：每周2次（入院第3天、第7天、第14天）测量关节活动度及握力。入院第14天，双腕关节掌屈48°、背伸32°，双膝关节屈115°、伸0°，双手握力左侧23kg、右侧22kg，达到躯体活动障碍护理目标。（三）感染预防干预用药前感染筛查：入院当日完善血常规、PCT、PPD试验、胸部CT等检查，确认无活动性感染（PPD阴性，胸部CT无结核灶，白细胞、PCT正常）后，方可使用阿达木单抗。用药前再次测量体温（36.8℃），询问患者有无咽痛、咳嗽、腹泻等感染症状，确保无感染诱因。生物制剂注射护理：①药物准备：取阿达木单抗注射液40mg/支（冷藏保存），室温放置30分钟（避免摇晃，防止药物变性），核对药物名称、剂量、有效期；②注射部位选择：选择腹部脐周2cm外区域（避开瘢痕、皮肤褶皱、毛发处），若腹部皮肤不适，可更换为大腿外侧中上1/3处，每次注射更换部位（记录注射部位，避免同一部位重复注射）；③注射操作：用75%乙醇棉签以注射点为中心螺旋式消毒，直径≥5cm，待乙醇干燥后，左手绷紧皮肤，右手持注射器（45°角进针），缓慢推注药物（10秒推完），拔针后用干棉签按压3分钟（力度适中，避免揉搓），观察无出血、渗液；④注射后观察：注射后30分钟观察患者有无皮疹、头晕、呼吸困难等过敏反应，每日观察注射部位有无红肿、硬结、瘙痒。入院第4天，患者注射部位出现直径1cm的轻微红肿，无疼痛，给予冷敷15分钟（每日2次），第3天红肿消退，无感染迹象。基础护理：①口腔护理：指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙（动作轻柔，避免损伤牙龈），饭后用生理盐水漱口（每次10ml，含漱30秒后吐出），每日检查口腔黏膜（无溃疡、充血）；②皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂，穿宽松棉质衣物，修剪指甲（避免过长抓伤皮肤）；③环境管理：保持病房通风（每日2次，每次30分钟），室内温度22-24℃，湿度50-60%，限制探视人员（每次≤2人，避免交叉感染），每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、门把手等高频接触部位。感染知识指导：告知患者感染预警症状（发热>37.3℃、咽痛、咳嗽咳痰、腹泻、注射部位红肿热痛），若出现上述症状，需及时告知医护人员。住院期间患者体温维持在36.5-37.1℃，无感染症状，血常规、CRP、PCT均正常，达到感染预防目标。（四）焦虑缓解干预心理评估与沟通：每日15:00（患者情绪较稳定时段）与患者沟通30分钟，用倾听、共情的方式了解其顾虑（如“我知道你担心药物副作用，咱们一起看看说明书，了解一下常见反应和应对方法”）。入院时患者担心“关节会越来越畸形，以后不能照顾自己”，护士向其展示类风湿关节炎治疗前后的关节X线对比图（治疗后骨侵蚀进展减缓），介绍同病房一位使用阿达木单抗治疗6个月后关节功能恢复良好的患者（经患者同意后，让两人交流治疗感受），患者反馈“看到别人恢复得好，我也有信心了”。家庭支持引导：与患者家属沟通，告知家属患者目前的焦虑情绪及家庭支持的重要性，鼓励家属多陪伴患者（如一起散步、聊天），给予情感安慰（如“你恢复得越来越好了，咱们回家后一起慢慢锻炼”）。家属表示会积极配合，每日陪伴患者进行康复锻炼，患者情绪逐渐稳定。睡眠改善护理：创造良好睡眠环境（夜间关灯，拉窗帘，减少噪音），睡前协助患者用温水泡脚（15分钟，水温38℃），指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐肌肉群紧张5秒、放松10秒，直至头部）。入院第5天，患者入睡时间缩短至15分钟，每日睡眠时间7.5小时，无夜间痛醒。焦虑评分复查：出院前1天再次用SAS量表评估，患者SAS评分42分（无焦虑），主动说“现在不担心了，回家后会按时用药、锻炼，定期复查”，达到焦虑缓解目标。（五）知识教育干预分阶段健康教育：①入院1-3天（疾病与药物知识）：用图文手册讲解类风湿关节炎的病因（免疫异常导致关节炎症）、治疗原则（控制炎症、延缓畸形），重点介绍阿达木单抗的作用（抑制肿瘤坏死因子，减轻炎症）、用法（每2周皮下注射1次，40mg/次）、储存方法（2-8℃冷藏，避免冷冻，取出后1小时内使用）；②入院4-7天（副作用与应对）：用案例形式讲解常见副作用（注射部位反应：红肿、瘙痒，可冷敷；头痛：休息后缓解，若持续加重就医；感染：发热、咽痛，及时就医），告知患者避免去人群密集场所（如超市、菜市场），预防呼吸道感染；③入院8-14天（康复与出院指导）：示范康复锻炼动作（握拳-伸指、腕关节屈伸、膝关节屈伸），让患者回示教（直至动作标准），告知出院后复查时间（1周后复查血常规、ESR、CRP；1个月后复查RF、抗CCP抗体、肝肾功能），若出现关节明显肿胀疼痛、发热、呼吸困难等症状，需立即就医。回示教与提问：出院前2天，让患者独立完成阿达木单抗皮下注射操作（从药物准备、部位选择、消毒、注射到按压），护士观察并纠正错误（如患者首次注射时进针角度过大，指导调整为45°角），直至操作正确。提问“生物制剂怎么储存”“出院后多久复查”“出现什么症状要就医”，患者均能正确回答，知识掌握良好。饮食指导：告知患者进食高蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg）、高维生素（新鲜蔬菜、水果，每日蔬菜500g）、易消化饮食，避免辛辣（辣椒、生姜）、油腻（油炸食品）食物，戒烟酒（烟酒可能加重炎症）。患者表示会遵循饮食原则，回家后制定饮食计划。五、护理反思与改进（一）护理成效与优点个性化护理落实到位：针对患者关节疼痛、活动受限的特点，区分急性期与缓解期制定不同护理措施（如急性期冷疗、被动活动，缓解期热疗、主动锻炼），动态调整护理计划（如注射部位红肿后及时冷敷），确保护理措施贴合患者病情变化，最终患者疼痛、活动度、焦虑等指标均达到预期目标。多维度干预协同起效：整合药物护理、物理治疗、心理疏导、健康教育等多方面干预，形成“疼痛管理-功能恢复-感染预防-心理支持-知识普及”的完整护理体系，不仅缓解患者躯体症状，还改善其心理状态与疾病认知，提高治疗依从性（患者表示出院后会按时用药、复查）。细节护理保障安全：生物制剂注射过程中严格执行无菌操作，详细记录注射部位，动态观察不良反应；感染预防中注重口腔、皮肤、环境等细节护理，住院期间无感染发生，保障治疗安全。（二）护理不足与原因分析出院随访体系不完善：仅告知患者复查时间，未建立长期随访档案，无法持续跟踪患者出院后用药情况（如是否按时注射、药物储存是否正确）、康复锻炼落实情况及病情变化，可能导致患者出院后出现