安宁疗护核心技术舒适护理要点课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“让家属成为‘第二护理员’”08总结目录安宁疗护核心技术舒适护理要点课件01前言前言作为从业十余年的安宁疗护护士，我常想起第一次接触终末期患者时的无措——那时我总想着“再做点什么”，却忽略了患者反复说的“让我舒服点”。后来我逐渐明白，安宁疗护的本质不是对抗疾病，而是以“舒适”为核心，帮助患者在生命最后阶段保持尊严、减少痛苦、获得心灵慰藉。今天，我想结合临床真实案例，和大家分享安宁疗护中舒适护理的核心技术与实践要点。02病例介绍病例介绍2022年10月，我们科收治了68岁的张叔。他是晚期肺腺癌患者，伴多发骨转移，已放弃放化疗，转入时主诉“胸口像压了块大石头，后背骨头疼得睡不着”，疼痛评分（NRS）7分，呼吸频率28次/分，血氧饱和度89%（未吸氧）。张叔是退休教师，性格要强，入院前总说“别把我当病人”，但家属告诉我，他最近常半夜偷偷抹眼泪，念叨“对不起家人，拖累大家了”。他的老伴李阿姨65岁，退休工人，白天照顾他，晚上还要给上初中的孙女做饭，眼底总泛着血丝；儿子在外地工作，每周只能回来一次，见面就握着父亲的手说“爸，我请假了，陪您”，但张叔反而更焦虑：“你工作怎么办？”这样的场景，在安宁疗护病房太常见了。张叔的痛苦不仅来自身体，更来自对家人的愧疚、对生命终点的恐惧。而我们的任务，就是从“舒适”入手，帮他缓解身心双重负担。03护理评估护理评估要做好舒适护理，第一步是全面、动态的评估。我们采用“生理-心理-社会-灵性”四维评估模式，为张叔建立了详细的护理档案。生理评估疼痛：主诉胸背部持续性钝痛，夜间加重，活动、咳嗽时诱发锐痛；NRS评分静息时5分，活动后7分；疼痛部位涉及右侧胸壁（转移灶）、腰椎（骨转移）；曾自行服用布洛芬，但效果渐弱，出现恶心、反酸。01呼吸功能：稍活动即气促（如翻身、进食），听诊双肺底湿啰音，动脉血气分析：PaO₂78mmHg（正常80-100），PaCO₂42mmHg（正常35-45），提示Ⅰ型呼吸衰竭。02营养状况：近3个月体重下降12kg（从70kg到58kg），BMI19.2（偏低），血清白蛋白32g/L（正常35-55），食欲差，每日进食量约200-300ml流质，主诉“没胃口，吃了就胀”。03排泄与活动：长期卧床，3天未排便，开塞露辅助后排出干硬便；双下肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），压疮风险评估（Braden）12分（中度风险）。04心理评估焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑），主要表现为入睡困难（平均睡眠3-4小时/日）、反复询问“还能撑多久”“会不会更疼”；抑郁自评量表（SDS）得分52分（临界抑郁），对既往感兴趣的钓鱼、看报失去兴趣，常说“活着没意思”。社会评估家庭支持系统：老伴李阿姨承担主要照护，因缺乏专业知识，常因“不敢移动他怕疼”“不知道怎么喂饭”而自责；儿子因工作异地，有强烈愧疚感；孙女因爷爷生病变得沉默，学习成绩下滑。经济状况：医保覆盖大部分治疗，但靶向药自费部分仍有压力，李阿姨说“能省就省，他舒服最重要”。灵性评估张叔信仰佛教，常默念“阿弥陀佛”，提及“最遗憾没带老伴去三亚看海”“孙女还没上大学”；对死亡的态度：“不怕死，但怕疼、怕拖累人”。这些评估不是一次性的。入院第3天，张叔说“腰更疼了”，我们立即复查疼痛评分（NRS8分），发现骨转移灶进展；第7天，李阿姨悄悄说“他这两天不怎么和我说话”，我们又做了心理评估，发现SAS升至62分——动态评估是调整护理方案的“指南针”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出张叔的核心护理问题：慢性疼痛（与肿瘤浸润、骨转移有关）气体交换受损（与肺功能下降、胸腔积液有关）营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退有关）焦虑（与疾病预后、家庭照护压力有关）预感性悲哀（与意识到生命终结、未完成心愿有关）有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、营养状况差有关）这些诊断环环相扣——疼痛影响睡眠，睡眠差加重焦虑；焦虑又降低食欲，营养不足导致体力下降，进一步限制活动，增加压疮风险。要解决舒适问题，必须“多线作战”。05护理目标与措施护理目标与措施我们与张叔、家属共同制定了护理目标：短期（1周内）——疼痛NRS≤4分，血氧饱和度≥92%（静息），每日进食量≥500ml；中期（2周内）——睡眠≥5小时/日，焦虑情绪缓解（SAS≤50分）；长期——提高生命质量，帮助完成“看海”心愿，减少对家人的愧疚。疼痛管理：多模式镇痛，“让疼痛不成为主旋律”疼痛是张叔最迫切的需求。我们采用“药物+非药物”联合方案：药物镇痛：根据WHO三阶梯镇痛原则，先予硫酸吗啡缓释片15mgq12h（口服），24小时后评估，静息痛降至4分，但活动时仍6分，调整为20mgq12h；同时加用双膦酸盐（唑来膦酸）抑制骨破坏，缓解骨痛；针对恶心反酸，予奥美拉唑护胃。非药物干预：指导李阿姨用温毛巾（40℃）热敷腰背部（避开骨转移灶红肿处），每日2次，每次15分钟；教张叔“呼吸止痛法”——疼痛时深吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复5次；我和同事轮流为他做背部按摩（重点按揉肾俞、命门穴），每次10分钟，他说“按完像卸下块砖”。呼吸支持：从“喘不过气”到“能说整句话”改善呼吸是舒适的基础。我们做了三件事：体位调整：床头抬高30，背部垫软枕，双腿屈膝，这种“半坐卧位”能减少回心血量，减轻肺淤血；张叔起初担心“会不会更累”，试了10分钟后说“胸口没那么闷了”。氧疗优化：从鼻导管吸氧（2L/min）改为文丘里面罩（40%浓度），血氧饱和度升至94%（静息）；教会李阿姨观察氧饱和度，低于92%时及时调大流量（不超过5L/min）。呼吸训练：教张叔“缩唇呼吸”——用鼻深吸气（默数2秒），缩唇（像吹蜡烛）缓慢呼气（默数4秒），每日3组，每组10次；他开玩笑说“这和我以前教学生读课文的呼吸法差不多”，练得特别认真。营养支持：“每口饭都不是负担”张叔总说“吃不下”，我们先找原因——是疼痛影响？还是消化功能差？评估发现，他主要是“胃动力不足”。于是：调整饮食：将流质改为半流质（如南瓜粥、鸡蛋羹），少量多餐（每日6-8餐），每次50-100ml；在粥里加一小勺黑芝麻粉（他以前爱吃），李阿姨说“他喝了小半碗，还问‘还有吗’”。药物辅助：予莫沙必利促进胃肠蠕动，餐前30分钟服用；维生素B1片（10mgtid）改善食欲。心理暗示：吃饭时播放他喜欢的评剧，李阿姨陪他聊“孙女今天数学考了90分”，转移对“吃饭”的抗拒。心理与灵性照护：“让心先‘舒服’”张叔的焦虑，根源在“怕拖累”。我们做了三件事：家庭会议：邀请张叔、李阿姨、儿子视频参与，我说：“张叔最在意的是家人，可你们知道他现在最痛苦的是什么吗？是觉得自己‘没用’。”儿子哭着说：“爸，您把我养大、供我读书，这一辈子已经‘有用’了。”李阿姨握着他的手：“我陪你，不是‘拖累’，是我该做的。”张叔当场掉了眼泪，说：“我知道了……”心愿清单：张叔说“想去三亚看海”，但身体已无法长途跋涉。我们联系志愿者，用无人机拍了三亚的海浪、沙滩，配上“海风”音效（用风扇吹过装贝壳的盒子）；播放时，他闭着眼笑：“够了，够了，和真的一样。”灵性关怀：请寺院师父来病房诵《阿弥陀经》，我陪他整理老照片（年轻时带学生春游、和老伴的结婚照），做成电子相册。他说：“原来我活了这么精彩的一生。”压疮预防：“躺着也能‘舒服’”Braden评分12分，我们重点预防：体位变换：每2小时翻身1次（用“滑板”协助，减少摩擦力），侧卧位时双腿间夹软枕；夜间设闹钟提醒李阿姨，我查房时总看到她在本子上记“2:00翻身，4:00翻身”。皮肤护理：每日用温水（38-40℃）擦浴，重点清洁骶尾部、髋部；涂抹赛肤润保护剂（含维生素E、油酸），形成保护膜；床单保持干燥，发现尿渍立即更换。营养支持：前面提到的饮食调整，也在为皮肤修复提供能量——白蛋白从32g/L升至35g/L时，皮肤弹性明显改善。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者像“风中的蜡烛”，并发症可能随时出现。我们重点观察以下几点：疼痛加剧张叔入院第10天，突然说“腰像被电打了”，NRS评分9分！我们立即排查：是骨转移进展？还是体位不当？触诊发现腰椎局部压痛明显，复查CT提示骨转移灶扩大。医生调整吗啡剂量至25mgq12h，加用加巴喷丁（抗神经病理性疼痛），3小时后疼痛降至5分。这提醒我们：疼痛评估要“动态+细致”，不能依赖患者“主动说”，要多观察表情（皱眉、咬牙）、动作（蜷缩、按压疼痛部位）。呼吸困难加重有天晨间护理时，张叔呼吸频率32次/分，口唇发绀，血氧88%。我们立即抬高床头至45，面罩吸氧（6L/min），同时听诊双肺——湿啰音增多，考虑胸腔积液增加。联系医生行胸腔穿刺抽液（抽出300ml淡黄色液体），术后血氧升至93%。这提示：呼吸观察要结合“症状+体征”，听诊、血气分析都是关键。便秘张叔入院第5天，说“肚子胀得慌”，触诊下腹部可及包块。我们予乳果糖15mltid（口服），同时用戴手套的手指蘸石蜡油，轻柔扩张肛门（刺激排便反射），3小时后排出软便。后来我们每天顺时针按摩腹部（以脐为中心，打圈50次），他的排便逐渐规律（每2天1次）。07健康教育：“让家属成为‘第二护理员’”健康教育：“让家属成为‘第二护理员’”安宁疗护的舒适护理，离不开家属的参与。我们为李阿姨制定了“一对一”培训：症状观察与处理教她用NRS量表评估疼痛（“0是不疼，10是最疼，您问他‘现在像几分’”）；如何数呼吸频率（看胸口起伏，默数1分钟）；发现血氧低于92%时先调大氧流量，再按呼叫铃。李阿姨起初总问“是不是我哪里没做好”，我们说：“您已经做得很好了，我们一起学。”基础护理技巧示范翻身（“一手扶肩，一手扶臀，一起用力”）、拍背排痰（“手掌呈杯状，从下往上，避开脊柱”）、鼻饲（“抬高床头，先回抽胃液，确认在胃里再推注”）。李阿姨学得很认真，我查房时，常看到她边做边念叨：“对，先垫软枕，再翻身。”心理调适方法教她“积极倾听”——张叔抱怨“活着没意思”时，不要急着说“别这么想”，而是说“我知道您现在很难受”；教她“家庭仪式感”——每天早上一起听新闻，下午吃点水果，让日子“有规律”；还教她“自我照顾”：“您每天下楼走10分钟，买把菜，别把自己累垮了。”出院前（张叔后来选择居家照护），李阿姨拉着我的手说：“以前我总怕他疼，现在我知道怎么帮他缓解了；以前我怕他哭，现在我敢陪他一起哭了。”这就是健康教育的意义——不仅让患者舒适，更让家属有“力量”。08总结总结回想起张叔出院时的场景：他靠在床头，抱着电子相册，对李阿姨说：“我现在不疼了，能好好和你们说说话，这就够了。”这让我更深切地理解：安宁疗护的舒适护理，不是“治愈”的替代，而