类风湿关节炎血管炎轻型个案护理

类风湿关节炎血管炎轻型个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者王某，女性，52岁，因“反复多关节肿痛10年，双下肢皮疹伴肢端麻木1周”于202X年X月X日入院。患者10年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，持续约1小时，就诊于当地医院，查类风湿因子（RF）阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性，诊断为“类风湿关节炎”，长期规律口服甲氨蝶呤片（10mg/周）、来氟米特片（10mg/日）治疗，关节肿痛控制尚可。1周前患者无明显诱因出现双下肢胫前散在暗红色皮疹，伴双侧足趾麻木、针刺感，无发热、咳嗽、腹痛、黑便等不适，为进一步诊治来院，门诊以“类风湿关节炎、类风湿关节炎血管炎？”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。个人史：生于原籍，无疫区旅居史，无吸烟、饮酒史。家族史：母亲患有类风湿关节炎，无其他遗传性疾病史。（二）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，体型匀称，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点（除双下肢外），浅表淋巴结未触及肿大。专科评估（1）关节情况：双手掌指关节（2-5）、近端指间关节（2-5）轻度肿胀，压痛（+），晨僵约1.5小时，双手握力减弱（左手握力18kg，右手握力20kg，正常成人女性握力约22-31kg）；双膝关节无肿胀、压痛，活动度正常（0-135°）；双踝关节无肿胀，活动度正常（0-45°）；其余关节未触及异常。（2）皮肤情况：双下肢胫前可见散在直径2-3mm暗红色瘀点，压之不褪色，边界清，无破溃、渗液，无瘙痒、疼痛；其余部位皮肤完整，无皮疹、红斑。（3）神经系统情况：双侧足趾针刺觉减退（左侧较右侧明显），温冷觉正常，触觉正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（4）其他：心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。（三）辅助检查实验室检查（1）血常规：白细胞6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比30.2%（正常参考值20-40%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。（2）炎症指标：血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。（3）类风湿关节炎相关指标：类风湿因子（RF）阳性，滴度1:640（正常参考值<1:20）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性（128U/ml，正常参考值<25U/ml）；抗角蛋白抗体（AKA）阳性。（4）血管炎相关指标：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性（包括p-ANCA、c-ANCA）；抗核抗体（ANA）阴性；补体C31.2g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.3g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。（5）肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L）；血肌酐（Scr）78μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；尿酸（UA）320μmol/L（正常参考值155-357μmol/L）。（6）凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）3.5g/L（正常参考值2-4g/L）。（7）血糖、电解质：空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。影像学检查（1）双手X线片：双手掌指关节、近端指间关节间隙轻度狭窄，关节面骨质轻度模糊，无明显骨质破坏、畸形。（2）双下肢血管超声：双下肢胫前小动脉轻度内膜增厚，血流速度稍减慢（左侧胫前动脉血流速度28cm/s，右侧30cm/s，正常参考值35-50cm/s），无动脉狭窄、闭塞，静脉血流通畅，无血栓形成。（3）肌电图：双侧腓浅神经、胫神经感觉传导速度轻度减慢（腓浅神经左侧38m/s，右侧40m/s；胫神经左侧39m/s，右侧41m/s，正常参考值45-60m/s），运动传导速度正常，提示周围神经轻度损害。二、护理问题与诊断（一）疼痛：关节痛与类风湿关节炎滑膜炎症、血管炎累及小血管导致局部组织缺血有关患者入院时双手掌指关节、近端指间关节压痛（+），晨僵1.5小时，NRS疼痛评分5分（0-10分制），日常活动如穿衣、洗漱时疼痛加重，影响生活质量。（二）皮肤完整性受损风险与血管炎导致皮肤瘀点、末梢循环障碍有关患者双下肢已出现散在暗红色瘀点，末梢循环稍差（肢端皮温略低），若护理不当，可能出现瘀点加重、皮肤破溃甚至感染，存在皮肤完整性受损风险。（三）感知觉紊乱：肢端麻木、针刺觉减退与血管炎累及周围神经，导致神经传导速度减慢有关患者双侧足趾针刺觉减退，左侧更明显，肌电图提示周围神经轻度损害，可能影响患者对肢端刺激的感知，增加外伤、烫伤等风险。（四）焦虑与疾病反复发作（类风湿关节炎10年，新增血管炎症状）、担心疾病预后及治疗效果有关患者入院时SAS焦虑评分65分（标准分，正常<50分），自述“担心病情越来越重，以后不能正常走路、干活”，夜间睡眠质量差（入睡困难，每晚睡眠时间约5小时）。（五）知识缺乏：缺乏类风湿关节炎血管炎的疾病认知、治疗护理措施及自我管理知识患者仅了解类风湿关节炎的基础治疗，对“血管炎”的病因、症状、治疗方案（如激素、免疫抑制剂的使用）、日常护理要点（如皮肤保护、末梢保暖）均不了解，入院时无法准确描述当前病情变化的原因，也未掌握关节功能锻炼方法。（六）潜在并发症：感染、药物不良反应（激素相关血糖升高/骨质疏松、免疫抑制剂相关骨髓抑制）患者需接受糖皮质激素（如泼尼松）、免疫抑制剂（调整原有甲氨蝶呤剂量或加用其他药物）治疗，激素可能导致血糖升高、骨质疏松，免疫抑制剂可能抑制骨髓功能；同时患者长期患病，免疫力相对较低，存在感染（如呼吸道感染、皮肤感染）风险。三、护理计划与目标（一）近期目标（入院1周内）患者关节疼痛NRS评分降至3分以下，晨僵时间缩短至30分钟以内，能独立完成穿衣、洗漱等日常活动。双下肢皮肤瘀点无新增，颜色逐渐变浅，皮肤保持完整，无破溃、感染。肢端麻木症状减轻，双侧足趾针刺觉减退范围缩小，无肢端外伤、烫伤事件发生。焦虑SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥7小时），能主动与医护人员沟通病情。患者及家属掌握类风湿关节炎血管炎的病因、症状、治疗药物（作用、用法、不良反应）及皮肤、关节护理要点，能正确演示1-2种关节功能锻炼方法。无感染、药物不良反应发生，各项实验室指标（血常规、血糖、肝肾功能）维持在正常范围。（二）远期目标（出院1个月内）患者关节功能维持稳定，无关节肿胀、疼痛加重，能参与轻度家务劳动（如洗碗、扫地）。双下肢皮肤瘀点基本消退，末梢循环良好（肢端皮温正常，毛细血管充盈时间<2秒），感知觉恢复正常（双侧足趾针刺觉、温冷觉正常）。患者能遵医嘱规律服药，主动进行自我监测（如监测关节疼痛、皮肤情况、血糖），定期复查（如血常规、ESR、CRP）。无感染、药物相关并发症发生，生活质量提高，能回归正常社交活动（如散步、跳广场舞）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理：缓解关节炎症，减轻疼痛不适疼痛评估：采用NRS评分法（0-10分），每日8:00、14:00、20:00评估患者关节疼痛程度，同时记录晨僵持续时间、疼痛部位及诱发因素（如活动、受凉），动态观察疼痛变化。体位与活动指导：指导患者保持关节功能位，避免关节受压（如睡觉时双手不要握拳，可握软枕；坐位时避免膝关节过度屈曲）；疼痛明显时卧床休息，减少关节活动；疼痛缓解后（NRS≤3分），指导进行轻度关节活动，如手指屈伸（缓慢伸直-屈曲手指，每个动作保持3秒，每次10组）、腕关节旋转（顺时针-逆时针各10圈，每次5组），每日2次，每次15-20分钟，避免剧烈运动加重关节损伤。物理干预：给予温水浴（水温38-40℃），每日2次，每次20分钟，促进关节周围血液循环，缓解肌肉痉挛；双手关节疼痛明显时，用热水袋热敷（温度50-60℃，外包毛巾），每次15分钟，每日3次，注意避免烫伤（患者感知觉稍差，需护士守护观察）。药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次（餐后服用，减少胃肠道刺激），缓解关节疼痛；同时遵医嘱调整抗风湿药物：甲氨蝶呤片15mg口服，每周1次（餐后服用），泼尼松片10mg口服，每日1次（晨起顿服，减少激素对肾上腺皮质功能的影响）。服药期间观察患者有无胃肠道不适（如恶心、胃痛）、头晕等不良反应，告知患者不可自行停药或调整剂量。放松干预：指导患者进行深呼吸放松训练（取坐位，双手放于腹部，缓慢吸气3秒，屏息1秒，缓慢呼气5秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次紧绷-放松小腿、大腿、腹部、上肢、面部肌肉，每个部位紧绷5秒，放松10秒），每日1次，每次15分钟，通过心理放松减轻疼痛感知。（二）皮肤护理：保护皮肤完整性，改善末梢循环皮肤评估：每日8:00、16:00观察双下肢瘀点的数量、颜色、范围，记录皮肤温度、弹性及有无破溃、渗液；同时评估末梢循环（毛细血管充盈时间：按压指甲床，松开后颜色恢复时间<2秒为正常），若发现瘀点新增、颜色加深或皮肤温度降低，及时报告医生。皮肤清洁与保护：指导患者用温水（37-38℃）擦拭双下肢皮肤，避免用力揉搓瘀点部位；选择宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤；修剪指甲时避免过短（指甲长度约1mm），防止抓伤皮肤；告知患者不可自行涂抹药膏（如红花油），避免刺激皮肤加重症状。末梢循环改善：室内温度保持22-24℃，湿度50-60%，避免患者肢端受凉；指导患者进行肢端按摩：双手按摩双脚（从足尖向脚踝方向，用指腹轻柔按压，每个部位按摩3秒），每日3次，每次10分钟；鼓励患者适当活动下肢（如在床上进行足趾屈伸、踝关节旋转），每日2次，每次15分钟，促进血液循环。异常处理：入院第3天，患者左侧胫前瘀点颜色稍加深（由暗红变为紫暗），肢端皮温略低（35.5℃，右侧36.2℃），立即报告医生，遵医嘱增加肢端按摩次数（每日4次），给予红外线照射（距离30cm，温度40℃），每日2次，每次20分钟，3天后瘀点颜色变浅，皮温恢复正常（双侧均36.0℃）。（三）感知觉护理：促进神经修复，预防意外伤害感知觉评估：每日10:00用无菌针灸针（轻刺足趾皮肤）评估针刺觉，用温冷觉测试纸（32℃、40℃）评估温冷觉，记录感知觉减退的范围（如左侧足趾1-3趾针刺觉减退，右侧足趾2-3趾减退）；同时评估患者对危险刺激的反应（如接触45℃温水时是否能感知温热），排查烫伤风险。保暖与防护：告知患者避免接触过冷、过热物品（如冰袋、热水袋），若需使用热水袋，必须由家属或护士协助（水温≤50℃，外包厚毛巾，放置于非感知觉减退部位）；外出时穿防滑鞋、戴手套，避免地面湿滑导致跌倒，避免肢端碰撞硬物。神经功能训练：遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服，每日3次（营养周围神经），告知患者药物需连续服用2-3个月，不可擅自停药；指导患者进行神经功能训练：①抓握训练：手握弹力球（硬度适中），缓慢挤压-放松，每次10组，每日3次；②足趾训练：足趾夹软毛巾，缓慢抬起-放下，每次10组，每日3次，通过主动活动促进神经修复。效果观察：入院第5天，评估发现患者左侧足趾1-3趾针刺觉减退范围缩小（仅足趾1趾减退），右侧足趾2-3趾减退减轻，继续加强训练，出院时双侧足趾针刺觉基本恢复正常。（四）焦虑护理：缓解负面情绪，增强治疗信心心理评估：采用SAS量表每周2次（入院第1天、第7天）评估患者焦虑程度，同时通过日常沟通（如晨间护理、输液时）了解患者焦虑原因（如担心激素副作用、疾病复发），记录患者睡眠质量（入睡时间、夜间觉醒次数）。沟通与疏导：每日安排30分钟与患者单独沟通，倾听患者的担忧（如“我吃激素会不会变胖？”“血管炎会不会影响肾脏？”），用通俗易懂的语言解答疑问（如“短期小剂量激素（10mg/日）副作用较轻，只要控制饮食、适当运动，不会明显变胖；你的肾功能目前正常，只要积极治疗，血管炎很少累及肾脏”）；向患者介绍同病房康复案例（如“3床阿姨也是类风湿关节炎合并轻型血管炎，治疗2周后症状就缓解了，现在已经能正常散步了”），增强治疗信心。家庭支持：邀请患者家属参与护理（如协助患者按摩、监督服药），告知家属多给予患者情感支持（如陪伴聊天、鼓励患者表达感受）；向家属讲解疾病知识，避免家属因过度担心而传递负面情绪，共同营造积极的治疗氛围。睡眠改善：指导患者建立规律作息（每晚22:00入睡，晨起7:00起床），睡前避免饮用咖啡、浓茶；睡前1小时进行放松训练（如听舒缓音乐、深呼吸），保持病室安静（夜间关闭不必要灯光，拉上床帘）；入院第3天患者仍入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服（睡前30分钟），用药3天后患者入睡时间缩短至30分钟以内，每晚睡眠时间≥7小时，停用药物后睡眠仍保持良好。效果观察：入院第7天，患者SAS评分降至42分，自述“现在不怎么担心了，知道按时吃药就能控制病情”，能主动与护士分享日常趣事（如“昨天我女儿来看我，带了我爱吃的苹果”）。（五）知识宣教：提升疾病认知，促进自我管理宣教内容与方式：采用“一对一讲解+健康手册+视频演示”的方式，分3次（入院第2天、第4天、第6天）进行宣教，每次40分钟，具体内容如下：（1）疾病知识：讲解类风湿关节炎血管炎的病因（类风湿关节炎长期活动，免疫复合物沉积于血管壁导致血管炎症）、轻型表现（皮肤瘀点、肢端麻木，无内脏受累）、治疗原则（控制炎症、保护关节与血管、预防并发症），避免患者因“血管炎”而产生恐慌。（2）药物知识：列出患者当前服用的药物（塞来昔布、甲氨蝶呤、泼尼松、甲钴胺），讲解每种药物的作用（如泼尼松“控制血管炎症，减轻症状”）、用法（如甲氨蝶呤“每周1次，固定在周一早上服用”）、不良反应及应对措施（如泼尼松“可能导致血糖升高，需每周测1次空腹血糖；长期服用需补钙，预防骨质疏松”；甲氨蝶呤“可能影响肝功能，需每月查1次肝肾功能”），发放“药物服用卡”（记录药物名称、剂量、用法、不良反应），方便患者随身携带。（3）护理知识：演示关节功能锻炼方法（手指屈伸、腕关节旋转、膝关节屈伸），告知患者锻炼强度以“不引起疼痛”为宜；讲解皮肤护理要点（避免抓挠、注意保暖）、末梢循环监测方法（观察肢端颜色、皮温）；指导患者识别感染迹象（如发热、咳嗽、皮肤红肿疼痛），出现异常及时就医。（4）饮食与生活指导：指导患者选择低盐（每日<5g）、低脂、高蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、香蕉），避免辛辣刺激食物（如辣椒、生姜）；戒烟戒酒（酒精可能加重关节炎症）；保持规律作息，避免劳累（如避免长时间站立、提重物）。效果评估：入院第7天，通过“提问+演示”评估宣教效果：患者能准确说出3种药物的作用及不良反应（如“泼尼松会让血糖高，要测血糖”），正确演示手指屈伸、膝关节屈伸锻炼方法，家属能说出皮肤感染的迹象（如“皮肤红了、疼了就是感染了”），达到预期宣教目标。（六）并发症预防：监测病情变化，减少不良事件感染预防：（1）环境管理：病室每日通风2次（上午10:00、下午15:00），每次30分钟；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、地面，每周进行1次空气消毒（紫外线照射，每次60分钟，照射时患者离开病室）；限制探视人员（每次≤2人，探视时间≤30分钟），避免感冒人员探视。（2）基础护理：指导患者每日刷牙2次（使用软毛牙刷），餐后用复方氯己定含漱液漱口（每次15ml，含漱30秒后吐出），预防口腔感染；每日更换内衣裤，保持皮肤清洁干燥；协助患者翻身（每2小时1次），若患者卧床，按摩受压部位（如骶尾部、肩胛部），预防压疮。（3）病情监测：每日监测体温（8:00、14:00、20:00），若体温≥37.3℃，及时排查感染部位（如查血常规、胸片）；观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛（呼吸道感染）、皮肤红肿热痛（皮肤感染）等症状，入院期间患者体温均正常，无感染迹象。药物不良反应监测：（1）激素相关不良反应：①血糖监测：每周2次测空腹血糖，入院第5天患者空腹血糖6.2mmol/L（略高于正常），指导患者控制主食摄入量（如每餐米饭≤1小碗），增加蔬菜摄入，3天后复查血糖5.8mmol/L；②骨质疏松预防：遵医嘱给予碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次（餐后服用），指导患者多晒太阳（每日上午10:00，每次20分钟，避免暴晒），促进钙吸收；③血压监测：每日测血压1次，患者血压维持在125-135/80-85mmHg，无血压升高。（2）免疫抑制剂相关不良反应：甲氨蝶呤可能导致骨髓抑制，每周查1次血常规，入院期间患者血常规（白细胞、血红蛋白、血小板）均正常，无骨髓抑制；每月查1次肝肾功能，出院前复查ALT26U/L、Scr76μmol/L，均在正常范围。出院前准备：出院前1天，整理患者病历资料，制定“出院护理计划”，包括：①服药清单（药物名称、剂量、用法、复查时间）；②自我监测项目（关节疼痛、皮肤情况、血糖、体温）；③复查计划（出院1周后复查血常规、血糖，2周后复查ESR、CRP，1个月后复查肝肾功能、双下肢血管超声）；④联系方式（科室护士站电话、主治医生电话），告知患者有疑问可随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院10天后出院，出院时达成以下目标：①关节疼痛NRS评分2分，晨僵时间20分钟，能独立完成日常活动；②双下肢瘀点减少（仅残留2-3个淡红色瘀点），皮肤完整，无感染；③双侧足趾针刺觉恢复正常，无肢端外伤；④SAS评分40分，睡眠良好，情绪稳定；⑤能遵医嘱规律服药，掌握自我护理要点；⑥无感染、药物不良反应，血常规、血糖、肝肾功能正常。出院1个月后电话随访，患者双下肢瘀点完全消退，关节功能稳定，能参与轻度家务，定期复查各项指标正常，无并发症发生，护理效果良好。（二）护理亮点个性化护理：根据患者“轻型血管炎、周围神经轻度损害”的特点，制定针对性干预措施（如红外线照射改善末梢循环、神经功能训练促进感知觉恢复），避免“一刀切”的护理模式，提高护理有效性。多维度评估：采用NRS、SAS、肌电图等多种评估工具，从疼痛、心理、神经功能等维度动态监测病情，及时调整护理措施（如发现血糖轻度升高后，立即给予饮食指导），预防不良事件。家属参与：将家属纳入护理团队，通过家属支持缓解患者焦虑，同时提升家属的照护能力，确保出院后护理的连续性（如家属能协助患者监测血糖、督促服药）。（三）护理不足与原因分析药物不良反应监测的及时性不足：入院第5天患者空腹血糖轻度升高（6.2mmol/L），此前未增加血糖监测频率（仅每周1次），原因是对“小剂量激素可能导致血糖升高”的风险