类风湿关节炎血管炎肢端坏死个案护理

类风湿关节炎血管炎肢端坏死个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“双手、双足肢端发黑、疼痛1月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有类风湿关节炎（RA）病史12年，长期口服“甲氨蝶呤片10mg/周、羟氯喹片0.2gbid”治疗，近2年自行调整药物剂量，未规律复诊。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者12年前无明显诱因出现双手指间关节、掌指关节肿胀、疼痛，伴晨僵约1小时，当地医院查类风湿因子（RF）120IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，诊断为“类风湿关节炎”，予上述药物治疗后症状缓解。近5年患者逐渐出现双腕、肘、膝、踝关节疼痛，活动受限，但未规范治疗。1月前患者无明显诱因出现双手食指、中指末端及双足拇趾、食趾末端皮肤发凉、发紫，伴麻木、刺痛感，夜间疼痛明显，影响睡眠。自行热敷后症状无缓解，3天前上述部位皮肤出现发黑、干瘪，疼痛加剧，VAS评分达8分，遂来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎血管炎、肢端坏死”收入院。（三）既往史、个人史与家族史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史，规律作息，饮食清淡。家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史，兄弟姐妹无类似疾病。（四）体格检查1.全身检查：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动度可。2.专科检查：双手关节：双腕关节肿胀、压痛（+），活动度受限，掌指关节、近端指间关节肿胀，压痛（+），双手握力减弱，约2kg。双手食指、中指末端皮肤发黑，范围约1.5cm×1.0cm（食指）、1.2cm×0.8cm（中指），皮肤温度低，弹性差，指腹干瘪，毛细血管充盈时间延长至5秒，痛觉、触觉减退。双足关节：双踝关节肿胀、压痛（+），活动度受限，跖趾关节肿胀，压痛（+）。双足拇趾、食趾末端皮肤发黑，范围约2.0cm×1.5cm（拇趾）、1.8cm×1.2cm（食趾），皮肤温度低，弹性差，趾腹干瘪，毛细血管充盈时间延长至6秒，痛觉、触觉减退，双足背动脉搏动减弱，左侧更明显，搏动强度约1级。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数280×10⁹/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）45mg/L。生化检查：肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。空腹血糖5.3mmol/L。风湿免疫指标：类风湿因子（RF）256IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）120U/ml，抗核抗体（ANA）弱阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体1.2mg/L。2.影像学检查：双手X线片：双腕关节间隙狭窄，关节面骨质破坏，掌指关节、近端指间关节间隙狭窄，可见骨质疏松。双足X线片：双踝关节间隙狭窄，跖趾关节间隙狭窄，骨质破坏，骨质疏松。双手、双足血管超声：双手食指、中指末端动脉血流信号减弱，管腔狭窄，狭窄程度约60%-70%；双足拇趾、食趾末端动脉血流信号明显减弱，管腔狭窄，狭窄程度约70%-80%，双足背动脉血流信号减弱。3.病理检查：取右手食指末端坏死组织行病理检查，结果提示：皮肤及皮下组织坏死，小动脉管壁增厚、管腔狭窄，可见炎性细胞浸润，符合类风湿关节炎血管炎改变。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与肢端缺血坏死、关节炎症有关诊断依据：患者双手食指、中指及双足拇趾、食趾末端疼痛，VAS评分8分，夜间疼痛明显，影响睡眠；专科检查示肢端皮肤发黑、温度低，关节肿胀、压痛（+）。（二）组织灌注不足：与类风湿关节炎血管炎导致肢端动脉狭窄、血流减少有关诊断依据：双手、双足肢端皮肤发黑、温度低，毛细血管充盈时间延长（双手5秒，双足6秒），双足背动脉搏动减弱（左侧1级）；血管超声示肢端动脉管腔狭窄，血流信号减弱。（三）有感染的危险：与肢端坏死组织暴露、机体抵抗力下降有关诊断依据：患者肢端存在坏死组织，皮肤屏障功能受损；ESR、CRP升高，提示机体存在炎症反应，抵抗力可能下降。（四）焦虑：与疾病疼痛剧烈、担心预后有关诊断依据：患者精神萎靡，自述担心肢端坏死进一步加重导致截肢，夜间因疼痛和担忧难以入睡，主动询问病情预后的频率较高。（五）知识缺乏：与对类风湿关节炎血管炎疾病知识、治疗及护理方法不了解有关诊断依据：患者既往自行调整药物剂量，未规律复诊；入院时对肢端坏死的原因、治疗措施及日常护理要点不清楚，询问“为什么会出现手指、脚趾发黑”“平时需要注意什么”等问题。（六）肢体活动障碍：与关节疼痛、肿胀及肢端坏死导致活动受限有关诊断依据：双腕、肘、膝、踝关节肿胀、压痛（+），活动度受限；双手握力减弱（约2kg），双足因疼痛不敢负重行走，日常活动如穿衣、洗漱需家属协助。三、护理计划与目标（一）护理总目标患者住院期间疼痛得到有效缓解，肢端组织灌注改善，无感染发生，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理方法，肢体活动能力有所提高，顺利出院并定期随访。（二）具体护理目标与计划1.慢性疼痛：患者住院1周内疼痛VAS评分降至4分以下，住院2周内降至2分以下，夜间睡眠质量改善，睡眠时间达6-8小时/天。护理计划：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法如放松训练、音乐疗法等；避免诱发疼痛的因素。2.组织灌注不足：患者住院期间肢端皮肤温度逐渐升高，毛细血管充盈时间缩短至3秒以内，双足背动脉搏动增强至2级以上，肢端坏死范围无扩大，无新的坏死部位出现。护理计划：遵医嘱给予改善循环药物，注意保暖，避免肢端受压，密切监测肢端血液循环情况。3.有感染的危险：患者住院期间肢端坏死创面无红肿、渗液、异味等感染征象，体温维持在36.0-37.2℃，血常规、CRP等感染指标趋于正常。护理计划：严格执行创面护理操作规程，保持创面清洁干燥；遵医嘱使用抗生素（若有感染迹象）；加强营养支持，提高机体抵抗力。4.焦虑：患者住院1周内焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员沟通，诉说内心感受，夜间睡眠质量改善；住院2周内焦虑情绪基本缓解，对疾病预后有正确认识。护理计划：加强与患者的沟通交流，给予心理疏导；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其信心；鼓励家属给予情感支持。5.知识缺乏：患者住院1周内掌握类风湿关节炎血管炎的病因、临床表现及治疗原则；住院2周内掌握肢端护理、药物使用方法及注意事项、饮食及活动要点。护理计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康教育；定期评估患者知识掌握情况，及时补充讲解。6.肢体活动障碍：患者住院1周内双手握力提高至3kg以上，能完成简单的自我护理动作如刷牙、进食；住院2周内能借助辅助器具（如手杖）行走，关节活动度有所改善。护理计划：指导患者进行适当的关节功能锻炼；协助患者进行日常生活活动，避免关节废用；遵医嘱给予关节局部理疗。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理1.药物镇痛护理：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h，吗啡缓释片10mgpoq12h（夜间疼痛明显时加用）。用药前向患者及家属详细说明药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、便秘、头晕等）。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，每4小时评估VAS评分并记录。患者用药第1天，VAS评分降至6分；第3天降至4分；第7天降至2分，夜间睡眠质量改善，睡眠时间达7小时/天。同时观察到患者出现轻微恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺片10mgpotid，恶心症状缓解。此外，告知患者避免突然停药，需逐渐减量，防止出现戒断反应。2.非药物镇痛护理：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松法，每天2次，每次15-20分钟。在患者病房放置舒缓的音乐，鼓励患者在疼痛时听音乐转移注意力，每天3-4次，每次30分钟。保持病房环境安静、舒适，温度适宜（22-24℃），光线柔和，减少外界刺激。协助患者采取舒适的体位，避免肢端受压，可在手部、足部下方垫软枕，抬高肢体15-30°，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。（二）组织灌注不足护理1.改善循环治疗护理：遵医嘱给予前列地尔注射液10μg+0.9%氯化钠注射液10mlivqd，血栓通注射液400mg+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd。用药前严格三查七对，确保药物剂量准确。前列地尔注射液需缓慢静脉推注，推注时间不少于10分钟，观察患者有无面色潮红、头晕、心慌等不良反应。用药过程中密切监测患者生命体征，尤其是血压变化。患者用药期间未出现明显不良反应，肢端皮肤温度逐渐升高，用药第5天，双手皮肤温度从入院时的32℃升至34℃，双足皮肤温度从31℃升至33℃；毛细血管充盈时间双手缩短至4秒，双足缩短至5秒；双足背动脉搏动增强至1+级。2.保暖与体位护理：保持患者肢端温暖，避免受凉。病房温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。指导患者穿宽松、保暖的衣物，戴手套、穿袜子，避免使用热水袋、电热毯等直接热敷肢端，防止烫伤。协助患者定时更换体位，每2小时翻身1次，避免长时间压迫肢端。抬高双手、双足，与心脏处于同一水平或略高，促进血液循环。避免患者长时间站立或久坐，休息时适当活动肢体。3.循环监测：密切观察患者肢端皮肤颜色、温度、弹性、毛细血管充盈时间及动脉搏动情况，每2小时观察1次并记录。使用红外线测温仪测量肢端皮肤温度，准确记录数值。观察肢端坏死范围有无扩大，有无新的坏死部位出现。若发现肢端皮肤颜色进一步加深、温度降低、毛细血管充盈时间延长或动脉搏动减弱，及时报告医生处理。住院期间患者肢端坏死范围无扩大，未出现新的坏死部位。（三）感染预防护理1.创面护理：严格执行无菌操作技术，每天用碘伏消毒肢端坏死创面周围皮肤2次，消毒范围以创面为中心向外扩展5cm。观察创面有无红肿、渗液、异味等感染征象，若有渗液及时用无菌纱布吸干。保持创面清洁干燥，避免沾水。遵医嘱给予重组人表皮生长因子凝胶外涂创面，促进创面愈合，每天1次。护理过程中动作轻柔，避免损伤创面周围正常皮肤。2.感染监测：每天监测患者体温4次，若体温超过37.3℃，增加监测次数至每4小时1次。定期复查血常规、CRP等感染指标，观察指标变化趋势。患者住院期间体温维持在36.2-37.0℃，血常规、CRP逐渐下降，住院第10天复查ESR35mm/h，CRP15mg/L，均趋于正常，创面无感染征象。3.营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力。根据患者口味和营养需求制定饮食计划，每天保证蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg，热量摄入25-30kcal/kg。协助患者进食，鼓励患者少量多餐，避免进食辛辣、刺激性食物。患者食欲逐渐改善，能主动进食，营养状况良好。（四）焦虑护理1.心理沟通：每天与患者沟通交流2-3次，每次30-40分钟，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受和担忧。对患者的疑问给予及时、详细的解答，向患者介绍疾病的病因、发展过程、治疗措施及预后情况，让患者对疾病有正确的认识。鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。2.成功案例分享：向患者介绍本院治疗类风湿关节炎血管炎肢端坏死成功的案例，展示患者治疗前后的照片和病情资料，让患者直观了解治疗效果。邀请康复患者与该患者交流经验，分享治疗过程中的心得体会，增强患者的治疗信心。3.家属支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。家属积极配合，每天陪伴患者，与患者聊天、散步，患者焦虑情绪明显减轻，住院1周后能主动与医护人员沟通，诉说内心感受，夜间睡眠质量改善。（五）知识缺乏护理1.疾病知识教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属介绍类风湿关节炎血管炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及可能出现的并发症。发放疾病知识手册，让患者及家属随时查阅。每周组织1次健康教育讲座，邀请医生、护士为患者及家属讲解疾病相关知识，解答疑问。2.药物知识教育：向患者详细介绍所用药物的名称、作用、用法、剂量、用药时间及注意事项。告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。讲解药物可能出现的不良反应及应对措施，如出现恶心、呕吐、便秘等症状时及时告知医护人员。为患者制定药物服用时间表，贴在床头，提醒患者按时服药。3.护理知识教育：指导患者及家属掌握肢端护理的方法，如保暖、避免受压、创面护理等。告知患者日常活动的注意事项，如避免剧烈运动、避免长时间站立或久坐、适当进行关节功能锻炼等。指导患者合理饮食，掌握饮食的原则和禁忌。定期评估患者知识掌握情况，通过提问、模拟操作等方式了解患者的学习效果，及时补充讲解未掌握的知识。住院2周后，患者能准确说出疾病相关知识、药物使用方法及护理要点。（六）肢体活动障碍护理1.关节功能锻炼：根据患者的病情和关节活动度，制定个性化的关节功能锻炼计划。指导患者进行主动和被动关节活动训练，每天2-3次，每次30-40分钟。手部锻炼：进行握拳、伸指、分指等动作，每个动作重复10-15次；腕关节进行屈伸、旋转运动，每个动作重复10-15次。足部锻炼：进行踝关节屈伸、旋转运动，每个动作重复10-15次；脚趾进行屈伸、分指动作，每个动作重复10-15次。锻炼时动作轻柔缓慢，避免过度用力，以患者感觉舒适、无疼痛为宜。2.日常生活活动协助：协助患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食、如厕等，避免患者因活动受限而产生自卑心理。为患者提供必要的辅助器具，如手杖、助行器、特制餐具等，提高患者的生活自理能力。指导患者使用辅助器具的方法，确保患者安全。随着患者肢体活动能力的提高，逐渐减少协助，鼓励患者独立完成日常生活活动。3.理疗护理：遵医嘱给予双腕、双踝关节红外线照射治疗，每天2次，每次20分钟，促进局部血液循环，减轻关节肿胀和疼痛。理疗过程中密切观察患者皮肤情况，避免烫伤。患者经过理疗和功能锻炼后，关节肿胀、疼痛明显减轻，住院1周后双手握力提高至3.5kg，能独立完成刷牙、进食等动作；住院2周后能借助手杖行走，双腕、踝关节活动度改善。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物与非药物相结合的镇痛方法，根据患者疼痛评分及时调整药物剂量，同时运用放松训练、音乐疗法等非药物措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的睡眠质量。在药物不良反应观察方面，及时发现患者出现的恶心症状，并给予对症处理，减轻了患者的不适。2.组织灌注护理方面：密切监测肢端血液循环情况，严格执行改善循环药物的护理操作规程，注意保暖和体位护理，有效改善了患者的肢端组织灌注，避免了肢端坏死范围的扩大。通过红外线测温仪准确测量肢端皮肤温度，为病情观察提供了可靠的依据。3.心理护理方面：重视患者的心理状态，通过与患者沟通交流、分享成功案例、鼓励家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，促进了患者的康复。（二）护理不足1.健康教育的针对性有待加强：虽然采用了多种健康教育方式，但在评估患者知识掌握情况时发现，患者对药物不良反应的应对措施掌握不够全面，对长期坚持治疗的重要性认识不足。这说明健康教育的内容和方式还需要根据患者的个体情况进行调整，提高针对性和有效性