冷球蛋白血症皮肤溃疡个案护理

冷球蛋白血症皮肤溃疡个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，56岁，农民，因“右下肢皮肤溃疡2周，加重伴疼痛、发热3天”于202X年X月X日入院。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史，既往确诊“类风湿关节炎”5年，长期口服“甲氨蝶呤10mg/周、泼尼松5mg/日”维持治疗，病情控制尚可；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现右下肢内踝处皮肤发红、瘙痒，自行涂抹“红霉素软膏”后无缓解，逐渐出现皮肤破溃，形成约1cm×1.5cm溃疡，伴少量淡黄色渗液；3天前受凉后溃疡扩大，疼痛加剧，夜间难以入睡，同时出现发热，最高体温38.5℃，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但溃疡仍持续加重，遂至我院就诊，门诊以“皮肤溃疡（右下肢）、冷球蛋白血症？”收入风湿免疫科。（三）既往史与个人史既往史：5年前因“多关节肿痛（双手掌指关节、腕关节）”于外院确诊“类风湿关节炎”，规律服用甲氨蝶呤、泼尼松，近1年未规律复查风湿指标；否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。个人史：长期居住于农村，冬季室内保暖条件较差，日常劳作需长时间站立；饮食以杂粮、蔬菜为主，蛋白质摄入较少；睡眠质量一般，近2周因疼痛睡眠时长不足4小时/天。（四）体格检查生命体征：体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m²。全身检查：神志清楚，精神萎靡，贫血貌不明显；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科检查：右下肢内踝处可见3cm×4cm溃疡创面，深达皮下组织，创面基底呈灰白色，覆盖少量脓性分泌物，渗液量中等（约5ml/24h），渗液呈淡黄色、稍浑浊；溃疡边缘皮肤红肿，范围约5cm×6cm，皮温高于对侧2℃，触痛明显（NRS疼痛评分6分）；右下肢轻度肿胀，踝关节活动受限（背伸角度较左侧减少15°）；左下肢皮肤完整，无肿胀、压痛；双侧足背动脉搏动可触及（右足背动脉搏动强度较左侧弱，搏动频率一致）。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（参考值50-70%），红细胞4.2×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（参考值115-150g/L），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；生化指标：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），空腹血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；炎症指标：C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）45mm/h（参考值0-20mm/h）；风湿免疫指标：类风湿因子（RF）180IU/ml（参考值0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（滴度1:160），冷球蛋白检测阳性（IgM型冷球蛋白，浓度2.8g/L，参考值<0.5g/L），补体C30.7g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（参考值0.1-0.4g/L）；创面分泌物培养：检出金黄色葡萄球菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感）。影像学检查：右下肢血管超声：右下肢胫前动脉血流速度减慢（峰值流速18cm/s，参考值25-40cm/s），胫后动脉内膜增厚（厚度1.2mm，参考值<1.0mm），未见明显血管闭塞或血栓形成；右下肢X线片：未见骨骼异常，软组织轻度肿胀；胸部CT：双肺未见明显感染灶，心影大小正常。（六）诊断结果主要诊断：冷球蛋白血症（IgM型）合并右下肢皮肤溃疡伴感染；次要诊断：类风湿关节炎（活动期）；低蛋白血症。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损诊断依据：右下肢内踝处存在3cm×4cm皮肤溃疡，深达皮下组织，伴脓性渗液；溃疡边缘皮肤红肿、皮温升高，创面基底呈灰白色，提示组织坏死及感染。相关因素：冷球蛋白沉积导致下肢血管狭窄、血流灌注不足，组织缺氧缺血；类风湿关节炎活动期炎症反应加重皮肤损伤；细菌感染（金黄色葡萄球菌）进一步破坏皮肤组织。（二）慢性疼痛（右下肢）诊断依据：患者主诉右下肢溃疡处疼痛明显，NRS疼痛评分6分，夜间疼痛加剧影响睡眠；溃疡边缘皮肤触痛阳性，右下肢活动受限。相关因素：溃疡创面炎症刺激神经末梢；下肢血管灌注不足导致组织缺血缺氧，代谢产物蓄积；感染引发局部炎症反应。（三）体温过高诊断依据：患者入院时体温38.2℃，最高达38.5℃；血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、ESR显著升高；创面分泌物培养检出金黄色葡萄球菌，提示感染性发热。相关因素：右下肢皮肤溃疡合并细菌感染（金黄色葡萄球菌），感染引发全身炎症反应。（四）外周组织灌注不足（右下肢）诊断依据：右下肢轻度肿胀，右足背动脉搏动较左侧减弱；下肢血管超声示右下肢胫前动脉血流速度减慢、胫后动脉内膜增厚；溃疡创面基底苍白，提示组织供血不足。相关因素：冷球蛋白沉积于下肢小血管，导致血管狭窄、血流阻力增加；类风湿关节炎活动期血管炎加重血管损伤。（五）焦虑诊断依据：患者主诉“担心溃疡治不好，以后影响干活”，精神萎靡，对治疗效果信心不足；夜间因疼痛及担忧难以入睡，主动沟通意愿较弱。相关因素：疾病反复（类风湿关节炎基础上合并新发病变），溃疡愈合缓慢；对冷球蛋白血症认知不足，担心预后；家庭经济压力及劳动能力受限。（六）知识缺乏诊断依据：患者既往未了解“冷球蛋白血症”相关知识，不清楚溃疡与寒冷刺激的关联；入院时表示“不知道冬天保暖会影响腿上的溃疡”，且未规律复查风湿指标；对创面护理方法、药物副作用及饮食注意事项不了解。相关因素：患者文化程度较低（小学），获取健康知识渠道有限；医护人员既往未针对冷球蛋白血症进行系统健康指导。三、护理计划与目标（一）总体目标4周内促进右下肢溃疡创面愈合，控制感染，缓解疼痛；3天内将体温降至正常范围（36.0-37.2℃）；2周内改善右下肢外周灌注，减轻肿胀，恢复踝关节活动度；出院前缓解患者焦虑情绪，提高其对疾病的认知及自我护理能力；整个护理周期内无护理并发症（如创面加重、下肢深静脉血栓、药物不良反应）。（二）分阶段护理计划1.急性期（入院1-7天）：控制感染、缓解症状皮肤护理：每日清创换药2次，清除脓性分泌物及坏死组织，促进创面清洁；根据分泌物培养结果使用敏感抗生素，控制感染扩散。疼痛管理：遵医嘱使用镇痛药物，将NRS疼痛评分降至3分以下；调整体位减轻下肢受压，改善睡眠质量。体温管理：每4小时监测体温1次，采用物理降温结合抗生素治疗，3天内使体温恢复正常。灌注改善：保暖患肢，避免寒冷刺激；遵医嘱使用改善循环药物，监测足背动脉搏动及下肢肿胀情况。2.修复期（入院8-21天）：促进创面愈合、功能恢复创面护理：根据创面愈合情况调整换药频率（渗液减少后改为每日1次），使用促进肉芽组织生长的药物，推动创面缩小。功能锻炼：指导患者进行右下肢踝泵运动（屈伸踝关节），每日3次，每次10分钟，逐渐恢复踝关节活动度。营养支持：制定高蛋白、高维生素饮食计划，纠正低蛋白血症，为创面愈合提供营养基础。心理护理：定期与患者沟通，反馈创面愈合进展，增强治疗信心，缓解焦虑。3.康复期（入院22天至出院）：强化认知、预防复发健康指导：系统讲解冷球蛋白血症病因、诱因（寒冷、感染）、创面护理方法及药物使用注意事项；指导患者冬季保暖及日常活动禁忌。出院准备：制定出院后护理计划（换药频率、复查时间、饮食及活动要求），教会家属协助创面护理；评估患者及家属自我护理能力，确保出院后护理延续性。随访计划：出院后1周、2周、1个月电话随访，了解创面愈合情况及药物使用情况，及时调整护理方案。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预创面清创与换药：清创操作：每日上午9点、下午4点进行换药，换药前用碘伏消毒双手，戴无菌手套；先用无菌生理盐水彻底冲洗创面，去除表面脓性分泌物，再用无菌剪刀轻柔剪除创面边缘坏死组织（每次剪除范围不超过0.5cm，避免损伤正常组织）；对于创面基底较硬的结痂，用无菌纱布蘸取3%过氧化氢溶液湿敷5分钟后轻柔去除，确保创面基底暴露。药物使用：清创后用0.5%聚维酮碘溶液消毒创面及周围5cm皮肤，待干后涂抹重组人表皮生长因子凝胶（每次用量约2g，均匀覆盖创面），再用无菌纱布蘸取康复新液湿敷创面（纱布湿度以不滴水为宜），最后覆盖无菌脱脂纱布，用医用胶布固定。渗液管理：入院前3天因渗液较多，每日更换敷料2次；第4天起渗液量减少（约2ml/24h），改为每日更换1次；每次换药时记录渗液颜色、量及性质，若出现渗液增多、颜色变浑浊或异味，及时报告医生调整抗生素方案。感染控制：遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g/次，每12小时1次），用药前严格核对过敏史，输注过程中观察有无皮疹、瘙痒等不良反应；用药疗程共10天，停药前复查血常规、CRP，确保炎症指标恢复正常（停药时白细胞7.8×10⁹/L，CRP8mg/L）。创面隔离：换药时使用一次性无菌换药包，换下的敷料放入医疗垃圾袋密封处理；指导患者避免右下肢接触污物，保持床单清洁干燥，每日更换床单1次，预防交叉感染。效果评估：入院第7天，溃疡创面缩小至2.5cm×3cm，渗液量减少至1ml/24h，创面基底出现淡红色肉芽组织；第14天，创面缩小至1.5cm×2cm，无脓性分泌物，边缘皮肤红肿消退；第28天，创面完全愈合，仅遗留浅褐色色素沉着。（二）慢性疼痛的护理干预药物镇痛：入院当天遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每12小时1次，餐后服用），用药后2小时评估NRS疼痛评分降至4分；因夜间疼痛仍明显，第2天加用氨酚曲马多片（1片/次，每晚睡前30分钟服用），用药后夜间疼痛评分降至2分，睡眠时长恢复至6小时/天。用药监测：每日观察患者有无恶心、头晕等药物不良反应，患者用药期间出现轻微恶心，指导其餐后30分钟服药后症状缓解；避免长期使用镇痛药物，第10天起逐渐减少氨酚曲马多用量，第14天停用，仅保留布洛芬（疼痛评分稳定在2分以下）。非药物镇痛：体位护理：指导患者卧床时抬高右下肢30°（垫软枕于小腿下方，避免压迫溃疡处），促进静脉回流，减轻组织水肿及缺血性疼痛；坐位时避免右下肢下垂，每次坐位时间不超过30分钟，防止疼痛加重。保暖措施：保持病室温度在22-24℃，避免冷风直吹右下肢；为患者提供羊毛袜（每日更换清洗），禁止使用热水袋直接热敷溃疡处（防止烫伤），可将热水袋置于小腿上部（温度控制在45℃左右，用毛巾包裹），改善下肢血液循环，缓解缺血性疼痛。分散注意力：每日下午指导患者听舒缓音乐（每次20分钟）、阅读健康科普手册，或与同病房患者交流，分散对疼痛的注意力；夜间疼痛时，可协助患者缓慢翻身（避免压迫右下肢），给予背部按摩，促进睡眠。（三）体温过高的护理干预体温监测：入院前3天每4小时测量体温1次（口腔温度），记录体温变化趋势；体温超过38.0℃时，每1小时复测1次，直至体温降至37.5℃以下。物理降温：体温38.2-38.5℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝等大血管处，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温；避免使用酒精擦浴（防止血管收缩加重下肢灌注不足）。补液与休息：鼓励患者每日饮水2000-2500ml（少量多次饮用），促进毒素排出；指导患者卧床休息，减少体力消耗，病室保持安静，光线柔和，为患者创造良好休息环境。效果评估：入院第2天，患者体温降至37.8℃；第3天，体温恢复至36.8℃，后续监测体温均维持在正常范围，无发热反复。（四）外周组织灌注不足的护理干预循环监测：每日观察右下肢肿胀程度（用软尺测量内踝上10cm处腿围，入院时为32cm，目标降至30cm以下），记录足背动脉搏动情况（用“强、中、弱”描述，每日上午、下午各评估1次）；观察皮肤颜色（避免苍白、发绀）及皮温（维持与对侧一致），若出现腿围增加、搏动减弱或皮肤发绀，及时报告医生。保暖与避免寒冷刺激：禁止患者接触冷水（如洗手、洗脚），洗漱时使用温水（水温38-40℃）；外出检查时为患者穿戴加厚棉裤及护腿，避免下肢暴露于寒冷环境；病室内禁止开窗通风时直吹患者，防止冷球蛋白进一步沉积加重血管狭窄。药物护理：遵医嘱静脉滴注前列地尔注射液（10μg/次，每日1次），改善下肢微循环；输注时使用微量输液泵控制速度（10ml/h），避免速度过快引起头晕、面部潮红；用药期间观察患者有无下肢疼痛加重或皮疹，患者用药1周后，右足背动脉搏动强度由“弱”变为“中”，腿围降至30.5cm。活动指导：卧床期间指导患者进行踝泵运动（屈伸踝关节，每次10秒，放松5秒，每组20次，每日3组），促进下肢静脉回流；避免长时间站立或行走，第14天起可在病房内缓慢行走（每次10分钟，每日2次），行走时穿宽松软底鞋，防止下肢受压。（五）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当天采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，得分为58分（中度焦虑）；每日下午与患者进行15-20分钟沟通，倾听其担忧（如“担心溃疡愈合后留疤影响干活”“担心治疗费用高”），用通俗易懂的语言解释病情（如“冷球蛋白血症引起的溃疡，只要保暖好、配合治疗，就能愈合，不会影响以后干活”），避免使用专业术语。治疗效果反馈：每次换药后向患者展示创面愈合进展（如“今天溃疡比昨天小了一点，肉芽组织长得很好”），并将复查结果（如“血常规正常了，感染控制住了”）及时告知患者，增强其治疗信心；邀请同病房康复较好的患者分享经验，缓解患者孤独感。家庭支持：联系患者家属（其丈夫），告知家属患者目前焦虑状态及家庭支持的重要性；鼓励家属每日陪伴患者，参与创面护理（如协助患者穿袜子、递水），与患者共同制定出院后工作计划（如“出院后先休息1个月，再慢慢做些轻松的家务”），减轻患者心理压力。效果评估：入院第14天，再次评估SAS评分降至42分（轻度焦虑）；患者主动与医护人员沟通治疗方案，夜间睡眠时长恢复至7小时/天，对出院后的生活表现出积极态度。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，分3次为患者讲解冷球蛋白血症知识（每次20分钟）：第1次讲解病因（冷球蛋白沉积导致血管病变）、与类风湿关节炎的关联及诱因（寒冷、感染、劳累）；第2次讲解皮肤溃疡的发生机制及预防方法（冬季保暖、避免长时间站立）；第3次讲解复查的重要性（每3个月复查风湿指标、冷球蛋白浓度）。手册内容采用漫画形式，标注重点（如“冬天出门必须穿厚袜子、戴护腿”），方便患者理解。创面护理指导：在换药时现场示范创面清洁、药物涂抹及敷料固定方法，让患者及家属模仿操作；指导患者观察创面异常情况（如渗液增多、疼痛加剧、发热），告知出现异常时及时就医；出院前为患者准备创面护理包（含生理盐水、碘伏、纱布、胶带），确保其出院后能正确换药。药物指导：制作药物使用卡片，标注每种药物的名称（如“甲氨蝶呤”“泼尼松”“布洛芬”）、用法用量（“甲氨蝶呤每周1次，每次10mg，餐后服用”）、服药时间及副作用（如“泼尼松长期服用可能导致血糖升高，需定期测血糖”）；指导患者每日固定时间服药（如甲氨蝶呤每周一早餐后服用），避免漏服；告知患者不可自行停药或调整剂量，尤其是激素（泼尼松）需逐渐减量，防止病情反跳。饮食与活动指导：制定饮食计划，推荐高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉，每日鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g）、高维生素食物（如新鲜蔬菜、水果，每日蔬菜300g、水果200g），避免辛辣刺激食物（如辣椒、生姜）；指导患者出院后避免长时间站立或行走（每次站立不超过1小时），冬季避免外出劳作，室内温度保持在20℃以上；每日进行踝泵运动，促进下肢循环。效果评估：出院前采用提问方式评估患者知识掌握情况，患者能正确回答“冷球蛋白血症的诱因”“创面异常情况的表现”“甲氨蝶呤的服药时间”等问题，家属能正确演示创面换药操作，表明知识掌握良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院28天，出院时右下肢溃疡创面完全愈合，无渗液及疼痛（NRS评分0分）；体温维持在36.5-37.0℃，血常规、CRP、ESR均恢复正常；右下肢肿胀消退（腿围30cm），足背动脉搏动正常；SAS评分降至38分（无焦虑）；患者及家属能正确掌握创面护理方法、药物使用及疾病预防知识，出院后1个月随访，创面无复发，风湿指标控制稳定。（二）护理过程中的优点创面护理规范：严格遵循清创-消毒-用药-敷料固定的流程，根据渗液量调整换药频率，结合生长因子与康复新液促进创面愈合，有效缩短了创面愈合时间（28天完全愈合，较同类病例平均愈合时间缩短7天）。疼痛管理个体化：采用“药物+非药物”联合镇痛，根据疼痛评分调整药物剂量，同时结合体位护理、保暖及分散注意力措施，有效缓解疼痛，改善患者睡眠质量。健康指导具体化：针对患者文化程度低的特点，采用图文手册、现场示范、药物卡片等方式，确保健康指导内容易懂、可操作，提高了患者自我护理能力。（三）护理过程中的不足早期保暖措施不够细化：入院前2天，患者反映右下肢仍有发凉感，虽已提供羊毛袜，但未针对下肢不同部位（如脚踝、小腿）采取分层保暖措施，导致早期外周灌注改善较慢（第3天足背动脉搏动才由“弱”变为“中”）。营养评估不及时：入院时已发现患者白蛋白偏低（32g/L），但未立即制定详细饮食计划，直至入院第5天才开始系统指导高蛋白饮食，导致前5天创面肉芽组织生长缓慢（仅缩小0.5cm）。出院随访计划不够完善：初始仅计划出院后1周、2周、1个月电话随访，但未考虑到患者居住农村，电话信号不稳定，可能导致随访中断；且未制定创面复发