梨状肌综合征注射治疗个案护理

梨状肌综合征注射治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，42岁，某企业办公室文员，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。患者长期从事伏案工作，每日久坐时长约8小时，日常缺乏运动，近1年偶有右臀部酸胀感，未予重视。（二）主诉与现病史患者因“右臀部疼痛伴右下肢放射痛2个月，加重1周”于2025年X月X日入院。2个月前无明显诱因出现右臀部刺痛，疼痛沿右大腿后侧放射至膝关节处，久坐（超过1小时）或弯腰拾物时疼痛加剧，休息30分钟后可部分缓解，夜间偶因翻身压迫右臀部痛醒，VAS疼痛评分波动于4-5分。患者自行购买“布洛芬凝胶”外涂，症状无明显改善。1周前因加班连续久坐5小时后，右臀部疼痛突然加重，VAS评分升至7分，行走时需扶墙借力，右下肢不敢完全负重，夜间疼痛难以入睡，遂至我院骨科就诊，门诊以“梨状肌综合征”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无腰椎疾病家族史。月经规律，末次月经2025年X月X日，无特殊不适。日常饮食以高碳水化合物为主，每日饮水量约1000ml，睡眠质量可（发病前），每日睡眠时间约7小时。（四）体格检查生命体征：T36.6℃，P80次/分，R19次/分，BP128/82mmHg，SpO₂98%（室内空气下），神志清楚，精神略显疲惫，营养中等，步入病房（步态跛行）。专科检查：臀部检查：右臀部臀大肌下缘、坐骨结节外侧2cm处可触及条索状硬结，范围约3cm×2cm，压痛（+++），按压时疼痛向右大腿后侧放射；左臀部无压痛及硬结。特殊试验：直腿抬高试验（Lasegue征）：右下肢抬高30°时出现臀部及下肢放射痛（阳性），抬高至60°后疼痛略减轻；左下肢抬高80°无不适（阴性）；加强试验（足背伸时）右下肢疼痛加剧（阳性）。4字试验：右髋屈曲外旋时臀部疼痛明显（阳性），左髋无不适（阴性）。下肢感觉与运动：右小腿外侧皮肤感觉减退（触觉评分4/10，左侧10/10），右足背伸肌力4级（左侧5级），右踝跖屈肌力4级（左侧5级），双侧膝反射、跟腱反射对称引出（++），病理征未引出。（五）辅助检查影像学检查：腰椎MRI（2025年X月X日，外院）：腰椎生理曲度存在，L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压，脊髓及神经根未见异常信号，排除腰椎间盘突出症所致神经压迫。骨盆MRI（2025年X月X日，本院）：右侧梨状肌走行区T2WI呈高信号，肌纤维连续性尚可，邻近坐骨神经走行略迂曲，神经信号无明显增粗或异常，提示右侧梨状肌水肿；左侧梨状肌信号正常，骨盆诸骨未见骨质异常。实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N58%，Hb130g/L，PLT220×10⁹/L，炎症指标正常。炎症指标：CRP4.2mg/L（正常参考值0-10mg/L），ESR9mm/h（正常参考值0-20mm/h），排除感染或自身免疫性疾病。凝血功能：PT12.3s，APTT34.5s，TT18.2s，INR1.0，凝血功能正常，无出血风险。（六）诊断与治疗方案诊断：右侧梨状肌综合征（急性期）治疗方案：在超声引导下行右侧梨状肌局部封闭注射治疗（药物组成：2%利多卡因5ml+曲安奈德40mg+生理盐水5ml，共15ml），配合镇痛、康复锻炼及护理干预。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与右侧梨状肌痉挛、水肿压迫坐骨神经有关依据：患者主诉右臀部刺痛伴下肢放射痛，VAS评分7分；体格检查示右臀部压痛（+++），直腿抬高试验及4字试验阳性；患者因疼痛出现跛行，夜间睡眠受扰。疼痛特点：疼痛与体位相关（久坐、弯腰加重），休息后部分缓解，呈放射性（臀部→大腿后侧→膝关节），属于神经病理性疼痛与肌源性疼痛混合类型。（二）躯体活动障碍：与疼痛导致下肢活动受限、肌力下降有关依据：患者右下肢主动抬高受限（直腿抬高仅30°），行走时跛行，需扶墙借力；右足背伸、踝跖屈肌力4级，较左侧减弱；日常活动如上下楼梯、下蹲困难，需他人协助。影响因素：疼痛引发的保护性姿势（右侧臀部肌肉紧张、下肢不敢负重），长期久坐导致的臀肌力量薄弱，对疼痛的恐惧心理进一步限制活动。（三）知识缺乏：与对梨状肌综合征病因、注射治疗流程及康复锻炼认知不足有关依据：患者入院时询问“我这病是不是腰椎间盘突出？”“打针会不会伤神经？”；对注射后护理要求（如局部按压、避免沾水）无了解；出院前表示“回家后不知道该怎么锻炼，怕练错加重疼痛”。知识缺口：疾病诱因（长期久坐与梨状肌劳损的关联）、注射治疗的目的与安全性、康复锻炼的具体方法与禁忌证、出院后自我管理要点。（四）潜在并发症：局部血肿、注射部位感染、坐骨神经损伤依据：注射治疗为有创操作，右侧臀部血管丰富（臀下动脉、静脉分支），若按压不当可能导致局部血肿；臀部皮肤褶皱多，若无菌操作不严格易滋生细菌引发感染；坐骨神经紧邻梨状肌下缘走行，注射定位偏差可能造成神经损伤。风险因素：患者BMI偏高（24.8kg/m²），臀部脂肪较厚可能影响注射定位准确性；患者注射后若过早活动，可能导致局部出血；出院后若未注意注射部位清洁，增加感染风险。（五）睡眠形态紊乱：与夜间臀部疼痛、翻身困难有关依据：患者主诉近1周夜间因疼痛平均觉醒2-3次，每次觉醒后需30分钟以上才能再次入睡；睡眠质量评分（PSQI）为12分（正常<7分），白天出现乏力、注意力不集中；体格检查示患者精神疲惫，眼睑略水肿。三、护理计划与目标（一）总体目标通过针对性护理干预，缓解患者疼痛，改善肢体活动能力，提升疾病认知水平，预防并发症发生，促进患者康复，使其出院后能独立完成日常活动及康复锻炼。（二）分阶段护理目标疼痛控制目标（注射后72小时内）：短期（注射后24小时）：VAS评分降至3分以下，患者可耐受翻身、坐起等基础动作；中期（注射后48小时）：VAS评分维持在2-3分，疼痛无明显放射至膝关节；长期（注射后72小时）：VAS评分降至2分以下，夜间无因疼痛觉醒。活动能力目标（注射后1周内）：注射后24小时：可独立完成右下肢主动抬高至60°，无明显疼痛；注射后48小时：可独立行走100米，步态基本平稳，无需扶墙；注射后1周：可完成上下楼梯（3层）、下蹲（屈膝90°）等动作，右下肢肌力恢复至5级。知识掌握目标（出院前）：疾病认知：能准确复述梨状肌综合征的主要诱因（长期久坐、臀肌劳损）及与腰椎间盘突出症的区别；治疗认知：能说明注射治疗的目的（缓解痉挛、减轻炎症）及可能的轻微反应（局部酸胀、短暂头晕）；康复认知：能正确演示3种以上康复锻炼动作（踝泵运动、臀桥运动、蚌式开合），知晓锻炼频率与禁忌。并发症预防目标（住院期间至出院后1周）：注射后24小时内无局部血肿（注射部位无肿胀、皮下瘀斑）；住院期间及出院后1周注射部位无红肿、发热、渗液（感染征象）；无坐骨神经损伤表现（右下肢感觉、肌力无进一步下降，无麻木、刺痛加重）。睡眠改善目标（注射后48小时内）：注射后24小时：夜间觉醒次数减少至1次以内，入睡时间缩短至15分钟以内；注射后48小时：PSQI评分降至7分以下，白天无明显乏力、注意力集中。四、护理过程与干预措施（一）注射治疗前护理干预疼痛管理：体位护理：协助患者取右侧卧位（右髋在上），屈膝屈髋90°，在右膝下方垫软枕，放松右侧梨状肌，减轻肌肉紧张所致疼痛；避免患者长时间久坐，每30分钟协助翻身1次，更换为左侧卧位或半坐卧位。药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服（餐前30分钟），每日1次，用药后观察患者有无胃肠道不适（如腹痛、恶心），本例患者用药后无不良反应，VAS评分暂时降至5分。物理镇痛：使用低频脉冲电疗仪（频率50Hz，强度以患者耐受为宜）作用于右臀部，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，治疗后患者主诉臀部酸胀感减轻。心理护理与健康宣教：焦虑缓解：与患者进行1对1沟通，时长约30分钟，讲解梨状肌综合征的发病机制（长期久坐导致梨状肌持续紧张，压迫坐骨神经）、注射治疗的成功率（我院近期同类病例治愈率约90%），展示超声引导下注射的精准定位图片，缓解患者对“打针伤神经”的担忧；鼓励患者表达内心感受，对其提出的“注射后会不会复发”等问题耐心解答，告知后续康复锻炼可降低复发率。知识宣教：发放图文版《梨状肌综合征护理手册》，重点讲解注射前准备（如禁食禁水2小时、更换宽松衣物）、注射中配合要点（保持体位不动、如有不适及时告知），使用通俗语言区分“梨状肌综合征”与“腰椎间盘突出症”（前者疼痛以臀部为主，后者多伴腰痛、下肢麻木范围更广），确保患者理解。术前准备：用物准备：核对注射药物（2%利多卡因5ml、曲安奈德40mg、生理盐水5ml）的有效期与批号，检查包装完整性；准备5ml注射器（7号针头）、无菌手套、碘伏棉球、无菌纱布、弹力绷带、冰袋（外包毛巾）；备好急救物品（肾上腺素、吸氧装置），以防过敏反应。患者准备：协助患者更换病号服，暴露右侧臀部；测量生命体征（T36.5℃，P78次/分，BP126/80mmHg），确认无发热、血压异常；告知患者注射时可能出现的轻微酸胀感为正常反应，避免紧张导致肌肉僵硬影响定位。（二）注射治疗中护理配合体位协助：协助患者取侧卧位，右髋屈曲90°，右膝屈曲60°，在右臀部下方垫无菌治疗巾，保持身体稳定；一手轻扶患者右肩部，另一手托住右膝，避免患者因紧张出现体位移动，确保超声探头能清晰显示梨状肌与坐骨神经位置（超声下可见梨状肌呈低回声，坐骨神经呈条索状高回声）。无菌配合：配合医生进行局部皮肤消毒（以注射点为中心，螺旋式消毒，范围直径≥10cm），打开无菌包，递无菌手套与注射器；医生抽取药物时，协助核对药物剂量（利多卡因5ml、曲安奈德40mg、生理盐水5ml），确保无误；注射过程中保持无菌区域不被污染，避免无菌纱布触碰非消毒区域。病情观察：注射期间每5分钟监测患者生命体征1次，观察面色、表情及肢体反应；当医生将针头刺入梨状肌时，患者主诉“臀部酸胀明显”，立即告知“这是药物作用于肌肉的正常感觉，很快会缓解”，同时轻拍患者肩部给予安慰；注射过程中患者未出现头晕、面色苍白、呼吸急促等不适，生命体征平稳（P82次/分，BP124/78mmHg）。注射后即时护理：注射完毕后，协助医生用无菌纱布按压注射点10分钟（力度以不引起患者明显疼痛为宜），观察无渗血、渗液后，用弹力绷带轻轻包扎（松紧度以能伸入1指为宜），告知患者“按压可预防出血，绷带2小时后可取下”；协助患者缓慢改为平卧位，休息15分钟，避免突然起身导致体位性低血压。（三）注射治疗后护理干预疼痛与并发症观察：疼痛监测：每4小时评估患者VAS评分，记录疼痛部位、性质及放射范围；注射后6小时内指导患者进行局部冷敷（冰袋外包毛巾，每次15分钟，间隔2小时），减少局部出血与水肿，患者冷敷后主诉酸胀感减轻；注射后24小时VAS评分降至3分，48小时降至2分，72小时降至1分，无放射痛。并发症观察：①局部血肿：每2小时观察注射部位有无肿胀、皮下瘀斑，测量臀部周径（右侧注射前32cm，注射后24小时32.5cm，无明显肿胀）；②感染：每日观察注射部位皮肤温度、颜色，有无红肿、渗液，监测体温（住院期间T波动于36.4-36.8℃），患者无发热及局部感染征象；③神经损伤：每日评估右下肢感觉（触觉评分由4/10升至8/10）与肌力（足背伸肌力由4级恢复至5级），患者无麻木、刺痛加重，排除神经损伤。康复锻炼指导（分阶段进行）：第一阶段（注射后24-48小时，轻度活动）：指导患者进行踝泵运动，方法为“用力勾脚（足背伸）5秒，再用力伸脚（足跖屈）5秒，每组30次，每日3组”，促进下肢血液循环，预防静脉血栓；协助患者进行直腿抬高训练，从30°开始，每次抬高后保持5秒，逐渐增加至60°，每组15次，每日2组，避免过度用力导致肌肉拉伤。第二阶段（注射后48小时-1周，中度活动）：加入臀桥运动，方法为“平卧位，屈膝，双脚踩床，臀部抬离床面至肩、髋、膝呈一条直线，保持10秒后放下，每组15次，每日3组”，指导患者收紧臀部肌肉，避免腰部过度伸展；开展蚌式开合运动，患者侧卧位，右髋在上，屈膝90°，双脚并拢，缓慢打开右膝（如蚌壳开合），保持5秒后闭合，每组20次，每日3组，增强臀中肌力量，缓解梨状肌负担。第三阶段（出院前，功能恢复）：指导患者进行站立位臀肌收缩训练，“站立时双脚与肩同宽，缓慢收缩右臀部肌肉，保持10秒后放松，每组20次，每日3组”；训练上下楼梯动作，“一步一台阶，右足先上，左足跟进，避免身体倾斜”，每次训练5分钟，每日2次，患者出院前可独立完成3层楼梯上下，无疼痛。睡眠改善护理：环境调整：保持病房安静（夜间噪音≤40分贝），拉上窗帘，调暗灯光；协助患者取左侧卧位或平卧位，在右臀部下方垫薄软枕，避免压迫注射部位，减轻疼痛。疼痛干预：睡前30分钟评估VAS评分，若评分＞2分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚缓释片500mg口服（无胃肠道刺激），本例患者睡前评分1-2分，未需用药；指导患者进行深呼吸放松训练（“用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒”，重复10次），缓解肌肉紧张，促进入睡。睡眠监测：记录患者睡眠日志（入睡时间、觉醒次数、总睡眠时间），注射后24小时患者入睡时间缩短至20分钟，觉醒1次；48小时后入睡时间15分钟，无觉醒，PSQI评分降至6分，睡眠质量明显改善。出院指导：生活方式指导：告知患者避免长期久坐，每工作1小时起身活动5分钟（如散步、拉伸臀部肌肉）；选择硬度适中的座椅，避免过软导致臀部下陷、梨状肌紧张；日常穿着舒适平底鞋，避免穿高跟鞋导致骨盆倾斜，加重梨状肌负担。康复锻炼指导：发放康复锻炼视频（含动作示范与易错点提醒），告知患者出院后继续坚持锻炼（踝泵运动每日3组，臀桥、蚌式开合每日2组），避免过度锻炼（如单次臀桥超过20次可能导致肌肉疲劳）；若锻炼时出现疼痛加重（VAS＞3分），需暂停锻炼并及时联系医生。随访计划：告知患者出院后1周、2周、1个月返院复查，复查项目包括体格检查（压痛、特殊试验）、下肢肌力与感觉评估；提供科室咨询电话，便于患者随时咨询康复问题；建立微信随访群，每周发送1次康复小贴士（如“久坐后臀部拉伸方法”）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院治疗7天，出院时各项指标均达标：VAS评分1分，无臀部疼痛及下肢放射痛；右下肢肌力恢复至5级，直腿抬高试验80°阴性，4字试验阴性；能准确复述疾病诱因、注射治疗目的，正确演示踝泵运动、臀桥运动、蚌式开合3种康复动作；住院期间无局部血肿、感染、神经损伤等并发症；睡眠质量良好，PSQI评分6分；出院后1周复查，患者可正常工作（调整为每45分钟起身活动），无不适症状。（二）护理亮点个性化疼痛管理：根据患者疼痛特点（与体位相关、混合性疼痛），采用“药物+物理+体位”联合干预，注射后分阶段冷敷与康复锻炼结合，有效控制疼痛，避免单一镇痛方式的局限性。精准化并发症预防：依托超声引导注射的优势，配合严格的无菌操作、注射后按压及密切观察，无并发症发生；针对患者BMI偏高的特点，提前调整注射体位，确保定位准确，降低神经损伤风险。多元化健康宣教：结合图文手册、视频、实操示范等方式，针对患者知识缺口（如疾病鉴别、康复锻炼）开展宣教，避免抽象讲解，提升患者理解与配合度，出院前知识掌握率达100%。（三）护理不足与原因分析康复锻炼的个性化调整不足：出院时虽为患者制定锻炼计划，但未充分考虑患者办公室工作场景，未提供“办公间隙简易拉伸动作”（如坐姿臀肌拉伸），可能导致患者工作期间难以坚持锻炼；原因是护理人员对患者职业特点的康复需求评估不够细致，仅关注通用锻炼方法。长期随访的连续性不足：出院后仅依赖电话与微信随访，无法直观观察患者锻炼动作的规范性，若患者动作错误