李斯特菌脑膜炎护理查房记录

李斯特菌脑膜炎护理查房记录一、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“发热伴头痛6天，加重伴意识模糊1天”于202X年X月X日收入我院神经内科。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动于6.5-8.0mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无长期吸烟、饮酒史，日常饮食规律，发病前1周曾食用冰箱冷藏3天的剩菜（红烧肉、凉拌黄瓜）。（二）主诉与现病史患者于入院前6天无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴前额部胀痛，呈持续性，无恶心、呕吐，无肢体抽搐、意识障碍，自行口服“对乙酰氨基酚片”后体温可暂时降至正常，但头痛症状缓解不明显。入院前3天，患者发热频率增加，最高体温升至39.5℃，头痛加重，波及全头部，呈搏动性疼痛，夜间难以入睡，同时出现恶心，偶有非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日1-2次。入院前1天，患者家属发现其意识反应迟钝，对简单指令（如“抬手”“睁眼”）反应缓慢，言语表达含糊，遂紧急送至我院急诊。急诊查体：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压132/85mmHg；意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，回答问题4分，指令动作5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈抵抗阳性，颏胸距3横指；四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。急诊完善血常规：白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例86.5%，淋巴细胞比例10.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；快速血糖8.9mmol/L；头颅CT示脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽，提示轻度脑水肿可能。为进一步诊治，以“中枢神经系统感染：脑膜炎？”收入神经内科病房。（三）入院后诊疗经过入院当日完善相关检查：腰椎穿刺术（腰穿）示脑脊液压力230mmH₂O（正常范围80-180mmH₂O）；脑脊液常规：外观微浊，白细胞计数920×10⁶/L，单核细胞占比78%，多核细胞占比22%；脑脊液生化：蛋白定量1.3g/L（正常0.15-0.45g/L），糖2.0mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物116mmol/L（正常120-130mmol/L）；脑脊液培养提示李斯特菌生长（入院后第3天回报）；头颅MRI（平扫+增强）示脑膜弥漫性强化，以额、颞叶脑膜明显，脑实质内未见明显异常信号灶，脑室系统无扩张；血培养（入院时采集）于入院后第4天回报李斯特菌阳性；糖化血红蛋白7.2%，肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。结合患者病史、临床表现及检查结果，明确诊断为“李斯特菌脑膜炎、2型糖尿病”。诊疗方案如下：①抗感染治疗：给予氨苄西林钠舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每6小时1次（覆盖李斯特菌），联合庆大霉素注射液80mg静脉滴注，每12小时1次（增强抗菌效果），疗程暂定为4周；②降颅压治疗：20%甘露醇注射液125ml静脉滴注，每6小时1次，快速滴注（30分钟内完成）；③控制血糖：继续口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，同时监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖结果调整用药；④对症支持治疗：体温超过38.5℃时给予物理降温或布洛芬混悬液口服，缓解头痛；补充液体及电解质，维持内环境稳定。二、护理评估（一）生理评估1.生命体征评估（动态监测）体温：入院时39.2℃（腋温），入院后第1天最高39.5℃，经物理降温（温水擦浴）及布洛芬混悬液（10ml口服）后降至38.0℃；入院后第3天体温波动于37.5-38.0℃；入院后第5天体温恢复正常（36.5-37.2℃），后续持续维持正常范围。脉搏：入院时110次/分，随体温下降逐渐减慢，入院后第3天降至90次/分，入院后第5天稳定在75-85次/分。呼吸：入院时22次/分，无呼吸急促、呼吸困难，入院后第2天降至18-20次/分，后续维持正常。血压：入院时132/85mmHg，入院后监测波动于125-135/80-88mmHg，无高血压或低血压表现。2.神经系统评估意识状态：入院时意识模糊（GCS评分12分），表现为对时间、地点定向障碍，回答问题含糊（如问“今天几号”，回答“昨天”），指令动作完成缓慢（如“抬手”需反复提醒后完成）；入院后第2天意识较前清晰（GCS评分14分），定向力部分恢复，能正确回答自己姓名、住院科室，指令动作完成准确；入院后第4天意识完全清醒（GCS评分15分），定向力、记忆力均恢复正常。瞳孔与脑膜刺激征：入院时双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈抵抗阳性（颏胸距3横指），克尼格征（+）、布鲁津斯基征（+）。入院后第3天颈抵抗减轻（颏胸距2横指），克尼格征（±）；入院后第7天颈抵抗消失（颏胸距1横指），克尼格征（-）、布鲁津斯基征（-）。肌力与肌张力：入院时四肢肌力4级（能抗重力完成动作，但抗阻力稍弱），肌张力正常；入院后第5天四肢肌力恢复至5级（正常肌力），肌张力无异常，无肢体抽搐、瘫痪等表现。3.营养与代谢评估营养状况：患者身高172cm，体重68kg，BMI22.9（正常范围）。入院前6天因发热、头痛食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/3（如早餐仅喝半碗粥，午餐、晚餐进食少量米饭）；入院后第1-2天仍食欲差，给予流质饮食（米汤、藕粉），每日摄入量约800ml；入院后第3天食欲好转，改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），每日摄入量约1200ml；入院后第7天过渡至软食，每日摄入量恢复至平时水平（约1800ml）。血糖控制：入院时快速血糖8.9mmol/L；入院后每日监测空腹及三餐后2小时血糖，入院第1天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；调整二甲双胍剂量至0.85g，每日2次后，入院第3天空腹血糖6.9mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；入院第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，血糖控制达标。4.皮肤与黏膜评估皮肤状况：入院时全身皮肤完整，无压疮、皮疹、破损，皮肤弹性正常（捏起手背皮肤2秒内恢复）；因发热出汗较多，背部、颈部皮肤稍潮湿，无红肿、瘙痒。入院后每日温水擦浴1次，及时更换汗湿衣物，皮肤始终保持完整、干燥，未出现压疮或皮肤感染。口腔黏膜：入院时口腔黏膜干燥，无溃疡、出血；入院后每日口腔护理2次（生理盐水擦拭），入院第3天口腔黏膜湿润度恢复正常，无口腔并发症。5.实验室与影像学复查评估血常规：入院第1天（治疗前）WBC12.8×10⁹/L，N86.5%；入院第3天WBC10.2×10⁹/L，N80.1%；入院第7天WBC7.8×10⁹/L，N65.3%，炎症指标逐渐下降至正常。脑脊液复查：入院第7天复查腰穿，脑脊液压力160mmH₂O（正常）；常规：外观清亮，白细胞计数280×10⁶/L，单核细胞占比65%；生化：蛋白定量0.7g/L，糖2.8mmol/L，氯化物119mmol/L，较入院时明显改善；入院第14天再次复查腰穿，脑脊液白细胞计数60×10⁶/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.1mmol/L，氯化物122mmol/L，各项指标基本恢复正常。头颅MRI复查：入院第14天复查头颅MRI（平扫+增强），示脑膜强化明显减轻，脑实质未见异常，脑水肿完全消退。（二）心理评估入院初期（第1-3天）：患者因意识模糊，对病情认知不足，但家属因患者“意识不清、诊断严重”表现出明显焦虑，多次向医护人员询问“会不会留下后遗症”“治疗要多久”，夜间陪护时频繁查看患者状态，睡眠质量差。意识清醒后（第4天起）：患者了解自身病情为“李斯特菌脑膜炎”后，出现轻度恐惧情绪，担心“病情反复”“影响以后生活”，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗配合度尚可，但主动交流少；经护理人员解释治疗方案及预后（告知“及时治疗后多数患者无后遗症”），并分享同类患者康复案例后，患者情绪逐渐平稳，入院第7天开始主动与家属、医护人员交流，治疗信心增强。（三）社会支持评估患者家属（妻子、儿子）均在本地工作，每日轮流陪护，能积极配合医护人员进行护理（如协助患者翻身、喂食、监测血糖），经济条件良好，无治疗费用担忧；患者单位同事多次电话慰问，给予情感支持；社区卫生服务中心表示出院后可提供居家随访服务，协助患者后续康复。三、护理措施（一）病情观察与护理1.生命体征监测体温监测：采用腋温测量，入院初期（第1-3天）每4小时测量1次，体温超过38.5℃时每1小时复测1次；体温正常后（第5天起）改为每6小时测量1次。体温升高时（＞38.5℃），首先给予物理降温：用32-34℃温水擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭15-20分钟，擦拭后30分钟复测体温；若体温仍＞39℃，遵医嘱口服布洛芬混悬液10ml，用药后1小时复测体温，记录体温变化趋势及降温效果。脉搏、呼吸、血压监测：与体温同步测量，若出现脉搏＞100次/分或＜60次/分、呼吸＞24次/分或＜12次/分、血压＞140/90mmHg或＜110/70mmHg，立即通知医生，同时观察患者有无胸闷、头晕、意识变化等伴随症状，协助医生排查颅内压升高、药物不良反应等问题。2.神经系统病情观察意识状态监测：每2小时采用GCS评分评估意识状态，记录睁眼反应、语言表达、运动反应情况；若GCS评分较前下降≥1分（如从14分降至13分），立即通知医生，同时观察瞳孔变化（每30分钟检查1次瞳孔大小、形状、对光反射），警惕颅内压升高或病情加重。脑膜刺激征与肢体活动观察：每日评估颈抵抗、克尼格征、布鲁津斯基征，记录颏胸距变化；每4小时观察患者四肢活动情况，让患者主动完成“抬手、抬腿、握拳”等动作，判断肌力变化，若出现肌力下降、肢体抽搐，立即制动患者（防止坠床或自伤），遵医嘱给予地西泮注射液静脉推注，并记录抽搐发作时间、持续时长、伴随症状。3.颅内压监测与护理症状观察：密切观察患者有无头痛加重、恶心呕吐（尤其是喷射性呕吐）、视物模糊等颅内压升高表现，若出现上述症状，立即协助患者取床头抬高30°卧位（减轻颅内静脉回流阻力），保持头部正中位（避免颈部扭曲影响脑供血），同时通知医生。甘露醇用药护理：严格遵医嘱使用20%甘露醇，采用静脉留置针输液，使用输液泵控制滴速（125ml需在30分钟内滴完，滴速约41ml/min）；输液前检查药液有无结晶（若有结晶，需加热至完全溶解并放凉后使用）；输液过程中观察穿刺部位有无红肿、疼痛（警惕静脉炎），若出现局部疼痛，立即更换输液部位，并用50%硫酸镁湿敷红肿处（每日3次，每次20分钟）；用药后记录患者尿量（甘露醇为渗透性利尿剂，需观察利尿效果），若用药后2小时内尿量＜100ml，及时通知医生排查肾功能异常。（二）抗感染治疗护理1.氨苄西林钠舒巴坦钠护理过敏反应观察：用药前确认患者无青霉素过敏史，首次用药后观察30分钟，密切关注患者有无皮疹（如荨麻疹）、瘙痒、胸闷、呼吸困难等过敏症状，若出现过敏，立即停药，遵医嘱给予地塞米松注射液静脉推注，并做好抢救准备（备好肾上腺素、吸氧装置）。用药操作：该药需现配现用，用生理盐水50ml溶解3.0g药物，静脉滴注时间控制在30-60分钟（避免滴速过快引起胃肠道反应）；每日更换输液器，输液完毕后用生理盐水冲管，防止与其他药物发生反应。不良反应观察：该药可能引起腹泻、恶心等胃肠道反应，每日询问患者排便情况（次数、性状），若出现腹泻（每日＞3次稀便），遵医嘱给予蒙脱石散口服，同时留取大便标本送检，排除肠道感染；定期复查肝肾功能（入院后第3天、第7天、第14天），观察有无肝酶升高、肾功能异常。2.庆大霉素护理耳毒性与肾毒性监测：庆大霉素具有耳毒性、肾毒性，用药期间每日询问患者有无耳鸣、听力下降（如“听声音是否比之前清楚”），每周进行1次听力检测；每日监测尿常规（观察尿蛋白、尿红细胞），每3天复查血肌酐、尿素氮，若出现耳鸣、听力下降或尿蛋白阳性、血肌酐升高，立即通知医生调整用药剂量或停药。用药操作：庆大霉素需单独输液，避免与其他药物混合；静脉滴注时间控制在60分钟以上，防止滴速过快引起神经肌肉阻滞（表现为四肢无力、呼吸抑制）；根据患者肾功能调整剂量（患者肾功能正常，故给予常规剂量80mg每12小时1次）。（三）血糖控制护理1.血糖监测每日监测空腹血糖（早餐前30分钟）、三餐后2小时血糖（从吃第一口饭开始计时），记录血糖数值；若血糖＞10mmol/L或＜4.4mmol/L，立即通知医生，调整降糖药物剂量；入院后第7天根据血糖控制情况，将二甲双胍剂量从0.85g每日2次调整为0.5g每日2次，后续血糖维持在达标范围。2.饮食指导入院初期（第1-2天）：给予流质饮食（米汤、藕粉、蔬菜汁），少量多次喂食（每次100-150ml，每日5-6次），避免一次进食过多引起呕吐；避免含糖量高的食物（如含糖饮料、甜点），防止血糖升高。入院第3-6天：改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹、烂面条、豆腐脑），每日4-5次，保证蛋白质摄入（如鸡蛋羹每日1-2个），同时增加膳食纤维（如蔬菜泥），促进肠道蠕动。入院第7天起：过渡至软食（软米饭、清蒸鱼、炒青菜），指导患者遵循“低糖、低脂、高纤维”原则，每日主食控制在200-250g，蛋白质50-60g（如鱼、瘦肉、豆制品），蔬菜300-400g，避免食用油炸、辛辣刺激食物；三餐定时定量，避免暴饮暴食。3.用药护理指导患者按时口服二甲双胍缓释片，告知患者“需随餐服用，可减少胃肠道刺激”；若患者出现恶心、腹胀等胃肠道反应，告知“多数人用药一段时间后症状会缓解”，避免患者自行停药；定期复查糖化血红蛋白（入院时7.2%，入院第14天6.8%），评估长期血糖控制情况。（四）基础护理1.口腔护理入院初期（意识模糊时）给予被动口腔护理：用生理盐水浸湿的棉球擦拭口腔黏膜（顺序：颊部→牙龈→牙齿→舌面），每日2次，擦拭时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜；意识清醒后指导患者主动漱口（生理盐水），每日3次，饭后及时漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。2.皮肤护理预防压疮：患者卧床期间每2小时翻身1次，翻身时采用“轴线翻身法”（避免颈部扭曲），记录翻身时间及体位；保持床单位整洁、干燥、平整，及时更换汗湿或污染的床单、衣物；使用气垫床（充气压力适中，以手指按压气垫有轻微凹陷为宜），减轻局部皮肤压力。皮肤清洁：每日用38-40℃温水为患者擦浴1次，重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；修剪指甲（避免过长抓伤皮肤），观察皮肤有无红肿、破损，发现异常及时处理。3.排泄护理入院初期患者可自主排尿、排便，指导患者定时排尿（每4小时1次），避免憋尿；若患者出现排便困难（入院第3天患者自述“2天未排便”），遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，同时顺时针按摩腹部（每次10-15分钟，每日2次），促进肠道蠕动；记录24小时出入量（入院前3天每日记录，后续每3天记录1次），维持出入量平衡（每日入量约2000-2500ml，出量约1500-2000ml）。（五）心理护理与健康指导1.心理护理家属心理支持：入院初期主动与家属沟通，用通俗语言解释病情（如“李斯特菌脑膜炎是细菌感染引起的脑膜炎症，及时用抗生素治疗多数能治愈”），告知治疗方案及预期效果，缓解家属焦虑；每日向家属反馈患者病情变化（如“今天患者意识比昨天清楚了”“体温已经正常”），让家属了解治疗进展；鼓励家属多与患者交流（如轻声说话、播放患者喜欢的音乐），给予患者情感支持。患者心理护理：患者意识清醒后，一对一与患者沟通，倾听患者的担忧（如“担心以后会头痛”“怕影响工作”），针对性解答疑问（如“治愈后只要注意饮食卫生，很少复发”“目前肌力已经恢复，不会影响工作”）；分享康复案例（如“之前有位类似患者，治疗2周后就顺利出院了，现在恢复得很好”），增强患者治疗信心；鼓励患者参与护理活动（如自主进食、翻身），提高患者自我效能感。2.健康指导饮食卫生指导：向患者及家属强调李斯特菌的传播途径（主要通过食用被污染的食物，如冷藏不当的肉类、乳制品、剩菜），指导出院后注意饮食卫生：剩菜剩饭需彻底加热（中心温度达到70℃以上）后食用；冰箱内食物分类存放（生熟分开），冷藏时间不超过2天；避免食用未煮熟的鸡蛋、肉类，不喝未经巴氏消毒的乳制品；处理食物前后洗手，保持厨房清洁。用药指导：告知患者出院后需继续口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），不可自行停药或调整剂量；若需服用其他药物（如感冒药），需咨询医生或药师，避免药物相互作用；告知药物不良反应（如二甲双胍可能引起腹泻，庆大霉素已停药，无需长期关注其毒性），出现不适及时就医。康复与复查指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累（1个月内避免重体力劳动、熬夜），逐渐增加活动量（从散步开始，每次15-20分钟，每日2次，逐渐增加至30分钟）；告知复查时间（出院后1个月复查血常规、脑脊液、头颅MRI、血糖，3个月后复查糖化血红蛋白），若出现发热（＞38℃）、头痛、恶心呕吐、意识异常等症状，立即就医。四、护理总结（一）护理效果评价患者张某因“李斯特菌脑膜炎、2型糖尿病”入院，经过14天的治疗与护理，各项指标及症状均明显改善，具体效果如下：症状缓解：发热、头痛症状完全消失，意识从模糊恢复至清醒（GCS评分从12分升至15分），脑膜刺激征（颈抵抗、克尼格征等）消失，四肢肌力恢复正常（5级），无肢体抽搐、瘫痪等后遗症。实验室与影像学指标正常：血常规炎症指标（WBC、中性粒细胞比例）恢复正常；脑脊液压力、常规、生化指标均达标（压力150mmH₂O，白细胞计数60×10⁶/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.1mmol/L）；头颅MRI示脑膜强化消失，脑水肿消退；血糖控制达标（空腹6.5mmol/L，餐后2小时8.2mmol/L）。生活能力恢复：患者能自主进食、翻身、行走，生活可完全自理，情绪平稳，对治疗效果满意，无焦虑、恐惧情绪；患者及家属掌握李斯特菌