医保稽核工作内控制度

PAGE医保稽核工作内控制度一、总则（一）制定目的为加强医保稽核工作的规范化、科学化管理，确保医保基金的安全、合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本公司实际情况，制定本内控制度。（二）适用范围本制度适用于本公司医保稽核工作的全过程，包括稽核计划制定、实施、结果处理以及相关资料的管理等。（三）基本原则1.合法性原则：医保稽核工作必须严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保稽核行为合法合规。2.独立性原则：稽核部门应独立于被稽核对象，不受其他部门或个人的干扰，保证稽核结果的客观公正。3.准确性原则：稽核过程中应准确收集、分析和判断相关信息，确保稽核结论真实可靠。4.及时性原则：及时开展医保稽核工作，对发现的问题及时进行处理，避免医保基金损失扩大。二、组织与职责（一）医保稽核工作领导小组成立医保稽核工作领导小组，由公司总经理担任组长，分管副总经理担任副组长，成员包括财务部门、人力资源部门、医疗管理部门等负责人。领导小组负责统筹协调医保稽核工作，审议重大稽核事项，监督稽核工作的执行情况。（二）稽核部门职责1.负责制定年度医保稽核工作计划，并组织实施。2.对定点医疗机构、定点零售药店等医保服务机构进行日常稽核和专项稽核。3.受理医保违规行为的举报和投诉，进行调查核实。4.建立医保稽核档案，对稽核资料进行整理、归档和保管。5.定期向上级主管部门和公司领导汇报医保稽核工作情况，提出改进建议。（三）相关部门职责1.财务部门：负责医保基金的财务管理和核算，配合稽核部门提供相关财务数据，协助对医保违规行为涉及的财务问题进行调查处理。2.人力资源部门：负责员工医保政策培训，协助稽核部门对涉及员工医保待遇的问题进行调查核实，提供相关人员信息。3.医疗管理部门：负责对医疗机构的医疗服务质量进行监督管理，配合稽核部门对医疗行为的合理性进行评估，提供医疗技术支持。三、稽核计划与准备（一）年度稽核计划制定稽核部门应根据医保政策法规要求、医保基金运行情况以及上一年度稽核工作中发现的问题，于每年年初制定本年度医保稽核工作计划。计划应明确稽核对象、稽核内容、稽核方式、时间安排等。（二）稽核准备工作1.资料收集：收集与稽核对象相关的医保政策文件、服务协议、财务报表、医疗记录等资料，为稽核工作提供依据。2.人员安排：根据稽核任务的难易程度和工作量，合理安排稽核人员，明确各人员的职责分工。3.培训学习：组织稽核人员学习医保政策法规、稽核业务知识和技能，确保稽核人员熟悉稽核流程和方法。四、稽核实施（一）稽核方式1.书面审查：对稽核对象提交的医保相关资料进行审查，包括医保报销凭证、病历、处方、收费清单等，检查其真实性、完整性和合规性。2.实地检查：到定点医疗机构、定点零售药店等现场进行检查，核实其实际经营情况、医疗服务行为、药品销售情况等是否符合医保规定。3.数据分析：利用医保信息系统的数据，对参保人员就医行为、费用支出等进行分析，筛查可疑数据，发现潜在的医保违规问题。（二）稽核内容1.医保服务机构资质审核：检查定点医疗机构、定点零售药店是否具备合法的经营资质和医保定点资格，是否存在超范围经营、违规转让定点资格等问题。2.医疗服务行为规范：审查医疗机构诊疗行为是否符合临床诊疗指南和医保政策规定，是否存在过度医疗、分解住院、挂床住院、串换药品和诊疗项目等违规行为。3.医保费用结算审核：核对医保报销费用的计算是否准确，报销范围是否符合规定，是否存在虚报、多报、重复报销等问题。4.药品和医疗器械管理：检查定点零售药店药品的购进、销售、储存是否符合规定，是否存在销售假药、劣药、过期药品等问题；检查医疗机构医疗器械的使用是否合规，是否存在违规收费等情况。（三）稽核程序1.下达稽核通知：提前向被稽核对象发出稽核通知，告知稽核的目的、内容、时间、要求等，要求其做好准备工作。2.实施稽核检查：稽核人员按照既定的稽核方式和内容，对被稽核对象进行检查，通过查阅资料、现场查看、询问相关人员等方式收集证据。3.记录稽核情况：稽核人员应如实记录稽核过程中发现的问题，包括问题的性质、发生时间、涉及金额、相关证据等，形成稽核工作记录。4.沟通反馈：稽核过程中，如发现问题，应及时与被稽核对象进行沟通，要求其对问题进行解释说明，并听取其意见和建议。稽核结束后，向被稽核对象反馈稽核情况和初步结论。五、稽核结果处理（一）问题认定稽核部门对稽核过程中发现的问题进行综合分析，依据医保政策法规和服务协议的规定，对问题的性质、严重程度进行认定。（二）处理方式1.限期整改：对于一般性违规问题，下达整改通知书，要求被稽核对象限期整改，并提交整改报告。稽核部门对整改情况进行跟踪检查。2.追回违规费用：对于违规骗取、套取医保基金的行为，责令被稽核对象追回已报销的违规费用，并按照规定处以罚款。3.暂停医保服务协议：对于严重违规行为，如多次违规、违规金额较大、情节恶劣等，暂停其医保服务协议，限期整改，整改合格后方可恢复医保服务。4.解除医保服务协议：对于违规行为特别严重，已不具备医保定点资格条件的，解除其医保服务协议，并向社会公布。（三）结果公示稽核结果应在一定范围内进行公示，接受社会监督。公示内容包括被稽核对象名称、稽核时间、稽核问题、处理结果等。（四）档案管理稽核部门应建立医保稽核档案，将稽核计划、稽核通知、稽核工作记录、被稽核对象提供的资料、整改报告、处理决定等相关资料进行整理、归档和保管。档案应妥善保存，以备查阅。六、监督与考核（一）内部监督公司内部设立监督机构，对医保稽核工作进行监督检查。监督机构定期对稽核工作的程序、方法、结果等进行审查，确保稽核工作公正、透明、规范。（二）外部监督积极接受上级主管部门、医保行政部门以及社会公众的监督，及时处理外部监督提出的意见和建议，不断改进医保稽核工作。（三）考核评价建立医保稽核工作考核评价机制，对稽核部门和稽核人员的工作业绩进行考核评价。考核内容包括稽核计划完成情况、稽核质量、问题处理效果、社会满意度等。考核结果与绩效挂钩，激励稽核人员积极履行职责，提高稽核工作水平。七、培训与宣传（一）培训工作定期组织医保稽核人员参加业务培训，邀请医保政策专家、法律专家等进行授课培训，不断更新稽核人员的知识结构，提高其业务能力和综合素质。同时，加强对医保服务机构从业人员的医保政策培训，提高其合规意识和业务水平。（二）宣传工作通过多种渠道宣传医保政策法规和医保稽核工作的重要性，提高参保人员对医保政策的知晓度和自我保护意识，引导参保人