医保局监管科内控制度

PAGE医保局监管科内控制度一、总则（一）目的为加强医保局监管科的内部管理，规范工作流程，防范风险，确保医保基金安全、高效运行，保障参保人员合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本内控制度。（二）适用范围本制度适用于医保局监管科全体工作人员，涵盖医保基金监管的各项业务活动。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业规范，确保监管工作合法合规。2.全面性原则：涵盖医保基金监管的各个环节，包括定点医药机构监管、医保费用审核、举报投诉处理等，不留监管空白。3.制衡性原则：构建岗位之间、业务环节之间相互制约、相互监督的机制，防止权力滥用和违规操作。4.适应性原则：根据医保政策变化、监管形势发展及工作实际情况，及时调整和完善内控制度，确保其有效性和适应性。5.成本效益原则：在确保监管效果的前提下，合理控制监管成本，提高工作效率，实现资源的优化配置。二、组织架构与岗位职责（一）组织架构医保局监管科设科长一名，副科长若干名，下设审核组、检查组、综合组等职能小组。各小组分工明确，相互协作，共同完成医保基金监管任务。（二）岗位职责1.科长职责全面负责监管科的日常管理工作，制定工作计划和目标，并组织实施。组织贯彻执行医保基金监管的法律法规、政策制度，确保监管工作合法合规。协调与其他部门的工作关系，加强沟通协作，共同推进医保基金监管工作。审核重要监管文件、报告，对重大监管事项进行决策。负责科室人员的培训、考核和监督，提高科室整体业务水平和工作效能。2.副科长职责协助科长开展工作，负责分管领域的具体业务指导和监督。组织实施医保费用审核、定点医药机构检查等工作，确保审核和检查结果准确、公正。对监管中发现的问题提出整改建议，并跟踪整改落实情况。参与制定和完善监管工作流程及相关制度，提高监管工作的规范化程度。协助科长处理科室的日常事务，完成科长交办的其他工作任务。3.审核组职责负责医保费用的审核工作，对定点医药机构申报的医保费用进行合规性审查。制定审核标准和流程，明确审核要点，确保审核工作的一致性和准确性。对审核中发现的问题进行记录和分析，及时反馈给相关部门，并跟踪整改情况。收集、整理审核数据，定期撰写审核报告，为医保基金监管提供数据支持和决策依据。4.检查组职责制定定点医药机构检查计划，组织实施现场检查工作。检查定点医药机构的医保服务行为、药品和医疗服务收费情况、医保基金使用管理等方面的合规性。对检查中发现的违规问题进行调查取证，提出处理意见，并督促整改落实到位。撰写检查报告，总结检查情况，分析存在的问题及原因，提出改进建议和措施。5.综合组职责负责医保举报投诉的受理、登记和转办工作，及时跟踪处理进度，反馈处理结果。整理、归档医保监管工作中的各类文件、资料和档案，确保档案资料的完整性和规范性。协助科室领导做好对外联络、会议组织、信息宣传等工作，营造良好的医保监管工作氛围。负责科室的财务管理、办公用品采购等后勤保障工作，确保科室工作的正常运转。三、医保基金监管流程（一）定点医药机构准入监管1.申请受理：定点医药机构向医保局提交定点申请材料，监管科负责受理。受理人员对申请材料的完整性、真实性进行初审，符合要求的予以受理，并出具受理回执；不符合要求的，一次性告知申请人需要补充或更正的材料。2.实地考察：受理申请后，监管科组织人员对申请机构进行实地考察。考察内容包括机构的基本情况、医疗服务能力、药品和医疗器械配备情况、财务状况、信息化建设等方面。实地考察人员应填写考察记录，形成考察报告。3.评估审核：根据实地考察情况，监管科组织相关人员对申请机构进行综合评估审核。评估审核内容包括机构的医保服务能力、管理水平、诚信记录等方面。评估审核人员应根据评估标准进行打分，形成评估审核报告。4.公示确定：根据评估审核结果，监管科将拟确定的定点医药机构名单进行公示，公示期为[X]个工作日。公示无异议的，由医保局发文确定定点医药机构，并与机构签订服务协议。（二）医保费用审核1.费用申报：定点医药机构按照规定的时间和格式，向医保局提交医保费用申报数据。申报数据应包括参保人员基本信息、医疗服务项目、费用明细等内容。2.初审：审核组收到申报数据后，首先进行初审。初审人员按照审核标准和流程，对申报数据的完整性和准确性进行审查。初审发现问题的，及时与定点医药机构沟通，要求其补充或更正相关信息。3.复审：初审通过后，审核组进行复审。复审人员对申报费用的合规性进行审查，重点审查医疗服务项目的合理性、收费标准的准确性、医保基金支付范围的合规性等方面。复审发现问题的，应详细记录问题情况，并与定点医药机构进行沟通核实。4.结果反馈：审核结束后，审核组将审核结果反馈给定点医药机构。对审核通过的费用，予以结算支付；对审核不通过需拒付的费用，应明确拒付原因，并告知定点医药机构申诉的途径和期限。定点医药机构如有异议，可在规定期限内提出申诉。5.申诉处理：对于定点医药机构的申诉，监管科应组织人员进行复查。复查人员应认真核实申诉内容，重新审查相关资料和数据。复查结果应及时反馈给定点医药机构，并做好记录。如复查后维持原审核结果，应向定点医药机构做好解释说明工作。（三）定点医药机构日常检查1.检查计划制定：检查组根据医保基金监管工作的需要，结合定点医药机构的分布、规模、服务量等情况，制定年度检查计划和专项检查计划。检查计划应明确检查对象、检查内容、检查时间、检查人员等信息。2.现场检查实施：检查组按照检查计划，对定点医药机构进行现场检查。检查人员应提前通知被检查机构，出示有效证件，按照规定的程序和方法进行检查。检查过程中，检查人员应认真查阅相关资料、病历、票据等，实地查看医疗服务设施、药品和医疗器械使用情况等，并与机构工作人员和参保人员进行沟通交流。检查人员应如实记录检查情况，填写检查记录和工作底稿。3.问题调查与处理：检查中发现定点医药机构存在违规问题的，检查组应进行深入调查取证。调查取证应包括收集相关证据材料、询问有关人员、核实数据信息等环节。对于违规事实清楚、证据确凿的，检查组应提出处理意见，按照规定的程序进行处理。处理方式包括责令限期整改、追回违规费用、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等。4.检查结果通报：检查结束后，检查组应撰写检查报告，总结检查情况，分析存在的问题及原因，提出改进建议和措施。检查报告经科室领导审核后，在一定范围内进行通报。同时，将检查结果纳入定点医药机构信用评价体系，作为后续监管和管理的重要依据。（四）医保举报投诉处理1.举报投诉受理：综合组负责医保举报投诉的受理工作。受理人员应及时接听举报投诉电话、接收举报投诉信件或电子邮件等，并详细记录举报投诉内容。对属于医保局监管职责范围的举报投诉，予以受理，并向举报人或投诉人出具受理回执；对不属于医保局监管职责范围的，应告知举报人或投诉人向相关部门反映。2.举报投诉转办：受理举报投诉后，综合组应及时将举报投诉内容进行整理，并按照职责分工转交给审核组或检查组进行调查处理。转办时应明确调查处理的要求和期限。3.调查处理：审核组或检查组接到转办的举报投诉后，应立即组织人员进行调查处理。调查处理人员应按照规定的程序和方法，对举报投诉内容进行核实。调查过程中，应认真收集相关证据材料，询问有关人员，确保调查结果真实、准确。对于经查实存在违规问题的，应按照规定进行处理；对于不存在违规问题的，应向举报人或投诉人做好解释说明工作。4.结果反馈：调查处理结束后，审核组或检查组应及时将处理结果反馈给综合组。综合组应在规定时间内将处理结果反馈给举报人或投诉人，并做好记录。举报人或投诉人对处理结果有异议的，可在规定期限内提出复查申请。5.复查处理：对于举报人或投诉人的复查申请，监管科应组织人员进行复查。复查人员应认真核实复查内容，重新审查相关证据材料和调查处理情况。复查结果应及时反馈给举报人或投诉人，并做好记录。如复查后维持原处理结果，应向举报人或投诉人做好解释说明工作。四、风险评估与防控（一）风险识别1.政策风险：医保政策不断调整和完善，监管科工作人员如对政策理解不准确、执行不到位，可能导致监管工作出现偏差，影响医保基金安全。2.操作风险：在医保费用审核、定点医药机构检查等工作中，工作人员如操作不规范、审核把关不严，可能导致违规费用未被及时发现和纠正，造成医保基金损失。3.廉政风险：监管科工作人员在与定点医药机构打交道过程中，可能面临利益诱惑，存在收受贿赂、谋取私利等廉政风险，影响监管工作的公正性和严肃性。4.信息安全风险：医保监管涉及大量参保人员信息和基金数据，如信息系统安全防护措施不到位，可能导致信息泄露，给参保人员和医保基金带来安全隐患。（二）风险评估1.可能性评估：对识别出的风险发生的可能性进行评估，分为高、中、低三个等级。例如，政策变化频繁且工作人员业务培训不及时，导致政策理解偏差的可能性较高；操作流程规范且工作人员责任心强，操作风险发生的可能性较低。2.影响程度评估：对风险发生后可能造成的影响程度进行评估，分为重大、较大、一般三个等级。如因政策执行偏差导致医保基金大量流失，影响程度重大；因操作失误导致少量违规费用未被发现，影响程度一般。3.风险矩阵确定：根据可能性评估和影响程度评估结果，绘制风险矩阵，确定各类风险的等级。例如，政策风险发生可能性高且影响程度重大，属于高风险；操作风险发生可能性低且影响程度一般，属于低风险。（三）风险防控措施1.政策风险防控：加强政策培训，定期组织监管科工作人员学习医保政策法规，邀请专家进行政策解读和培训，确保工作人员准确理解和掌握政策要求。建立政策跟踪机制，及时关注医保政策变化，调整监管工作重点和方式。2.操作风险防控：完善工作流程和操作规范，明确各岗位的工作职责和操作标准，加强对工作人员的业务培训和考核，提高其业务水平和操作能力。建立审核和检查结果复核制度，对重要审核和检查结果进行二次复核，确保工作质量。3.廉政风险防控：加强廉政教育，定期组织廉政学习和警示教育活动，提高工作人员的廉洁自律意识。建立廉政风险防控机制，对关键岗位和重点环节进行廉政风险排查，制定防控措施，加强监督检查。与定点医药机构签订廉洁协议，明确双方的权利和义务，规范业务往来行为。4.信息安全风险防控：加强信息系统安全建设，完善信息安全防护措施。设置防火墙、入侵检测系统等设备，防止外部非法入侵。对信息系统进行定期维护和升级，确保系统稳定运行。加强对参保人员信息和基金数据的管理，严格权限设置，防止信息泄露。对涉及信息安全的操作进行记录和审计，及时发现和处理安全隐患。五、监督与评价（一）内部监督1.日常监督：监管科内部应建立日常监督机制，科长、副科长定期对各岗位工作进行检查和指导，及时发现和纠正工作中存在的问题。各职能小组之间应加强相互监督，对工作中发现的异常情况及时沟通反馈。2.专项监督：针对医保基金监管中的重点领域、关键环节和突出问题，定期开展专项监督检查。专项监督检查应制定详细的检查方案，明确检查内容、方法和步骤，确保监督检查工作的针对性和有效性。3.内部审计：定期组织内部审计工作，对医保基金监管业务的合规性、财务收支情况等进行审计。内部审计人员应独立开展工作，客观公正地出具审计报告，对审计中发现的问题提出整改建议，并跟踪整改落实情况。（二）外部监督1.接受社会监督：通过多种渠道向社会公开医保基金监管工作信息，接受社会公众的监督。设立举报投诉电话、邮箱等，及时受理和处理社会公众的举报投诉。对社会公众关注的热点问题，及时进行回应和解释，增强监管工作的透明度和公信力。2.接受上级监督：主动接受上级医保部门的监督检查，及时汇报医保基金监管工作情况，认真落实上级部门提出的整改要求。积极配合上级部门开展的专项督查、审计等工作，如实提供相关资料和数据，确保监管工作符合上级要求。（三）评价机制1.定期评价：每年对医保局监管科内控制度的执行情况进行定期评价。评价内容包括制度建设的完善性、执行的有效性、风险防控的效果等方面。定期评价应形成评价报告，总结经验教训，提出改进建议和措施。2.动态评价：根据医保政策变化、监管工作实际情况及内控制度执行中发现的问题，及时开展动态评价。动态评价应重点关注制度的适应性和有效性，及时调整和完善内控制度，确保其持续发挥作用。3.评价结果应用：将评价结果作为改进工作、