医保稽核工作内控制度汇编

PAGE医保稽核工作内控制度汇编一、总则（一）目的为加强医保稽核工作的规范化、科学化管理，确保医保基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，依据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本内控制度汇编。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有参与医保稽核工作的部门、岗位及人员。（三）基本原则1.合法性原则严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业标准，确保医保稽核工作合法合规。2.准确性原则稽核工作应准确、客观地反映医保基金使用情况，发现问题及时、准确地进行核实和处理。3.公正性原则秉持公正、公平的态度，对待每一个医保稽核对象，不偏袒、不歧视，确保稽核结果真实可靠。4.保密性原则对医保稽核过程中涉及的参保人员信息、医疗机构信息、医保基金数据等予以严格保密，防止信息泄露。二、组织与职责（一）医保稽核工作领导小组成立医保稽核工作领导小组，由公司/组织高层领导担任组长，各相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹规划医保稽核工作，制定稽核政策和目标，协调解决稽核工作中的重大问题。（二）医保稽核部门设立专门的医保稽核部门，配备专业的稽核人员。医保稽核部门负责具体实施医保稽核工作，包括制定稽核计划、开展现场检查、审核医保费用、调查违规行为等。（三）各部门职责1.财务部门负责提供医保基金的财务账目和相关数据，协助医保稽核部门进行费用审核和财务分析。2.信息部门保障医保信息系统的正常运行，提供稽核所需的医保数据接口，协助医保稽核部门进行数据提取和分析。3.业务部门配合医保稽核部门开展工作，提供业务相关的资料和信息，协助调查违规行为。4.医疗机构接受医保稽核部门的监督检查，如实提供医保服务相关的资料和数据，配合整改违规问题。三、医保稽核工作流程（一）稽核计划制定1.根据医保政策要求、医保基金运行情况及以往稽核工作中发现的问题，每年年初制定年度医保稽核计划。2.稽核计划应明确稽核对象、稽核内容、稽核方式、时间安排及人员分工等。（二）稽核准备1.收集稽核对象的基本信息、医保政策执行情况、历史费用数据等资料。2.组建稽核小组，明确小组成员的职责和分工。3.对稽核人员进行培训，使其熟悉医保政策、稽核流程和方法。（三）现场检查1.按照稽核计划，对医疗机构等稽核对象进行现场检查。2.检查内容包括医保管理制度执行情况、医疗服务行为规范性、医保费用结算准确性等。3.通过查阅病历、医嘱、收费清单、财务账目等资料，实地查看诊疗过程，与医务人员、参保人员交流等方式，获取真实、准确的稽核证据。（四）数据审核1.从医保信息系统中提取稽核对象的医保费用数据，与财务账目、收费清单等进行核对。2.重点审核费用的合理性、合规性，检查是否存在超标准收费、分解住院、挂床住院、虚记费用等违规行为。（五）违规调查1.对于发现的疑似违规问题，进行深入调查核实。2.调查方式包括询问相关人员、查阅原始资料、实地走访、数据分析等。3.收集充分的证据，证明违规行为的存在及性质。（六）稽核报告撰写1.根据稽核情况，撰写稽核报告。2.稽核报告应包括稽核基本情况、发现的问题、问题分析、处理建议等内容。3.报告应客观、准确、清晰，数据和事实依据充分。（七）结果反馈与整改1.将稽核报告反馈给稽核对象，要求其对存在的问题进行说明和整改。2.跟踪整改情况，对整改不力的单位采取进一步措施。3.定期对医保稽核结果进行总结分析，为完善医保政策和加强管理提供参考依据。四、医保稽核工作质量控制（一）质量控制标准1.制定医保稽核工作质量控制标准，明确各项稽核工作的操作规范和质量要求。2.质量控制标准应涵盖稽核计划制定、准备工作、现场检查、数据审核、违规调查、报告撰写等各个环节。（二）内部监督1.建立内部监督机制，定期对医保稽核工作进行检查和评估。2.监督内容包括稽核程序的执行情况、稽核证据的充分性和可靠性、稽核报告的质量等。3.对发现的问题及时进行整改，确保医保稽核工作质量。（三）外部监督1.积极接受医保行政部门、社会公众等外部监督。2.及时回应外部监督提出的意见和建议，对存在的问题认真整改，并将整改情况向社会公开。五、医保稽核工作风险防控（一）风险识别1.对医保稽核工作中可能存在的风险进行识别，包括政策风险、操作风险、道德风险、信息安全风险等。2.分析风险产生的原因和可能造成的后果。（二）风险评估1.对识别出的风险进行评估，确定风险的等级和影响程度。2.根据风险评估结果，制定相应的风险防控措施。（三）风险防控措施1.政策风险防控加强对医保政策的学习和研究，及时掌握政策变化，确保稽核工作符合政策要求。2.操作风险防控规范稽核工作流程，加强对稽核人员的培训和管理，提高稽核人员的业务水平和责任心。3.道德风险防控建立健全职业道德规范，加强对稽核人员的思想教育和廉洁自律教育，防止出现违规违纪行为。4.信息安全风险防控加强医保信息系统的安全管理，采取数据加密、访问控制、备份恢复等措施，确保医保数据的安全。六、医保稽核工作档案管理（一）档案内容医保稽核工作档案应包括稽核计划、稽核通知书、稽核工作底稿、稽核证据、稽核报告、整改资料等相关文件和资料。（二）档案整理1.按照档案管理的要求，对医保稽核工作档案进行分类整理、编号装订。2.确保档案资料完整、准确、清晰，便于查阅和保管。（三）档案保管1.设立专门的档案保管场所，配备必要的保管设备，确保档案安全。2.按照规定的保管期限，对医保稽核工作档案进行妥善保管，不得擅自销毁。（四）档案查阅1.建立档案查阅制度，明确查阅权限和程序。2.因工作需要查阅档案的，应填写查阅申请表，经批准后方可查阅。3.查阅档案时应做好记录，不