炎症性肠病营养治疗专家共识（第三版） (1)课件

炎症性肠病营养治疗专家共识(第三版)营养治疗的权威指南与实践目录第一章第二章第三章共识背景与更新概述营养状况评估营养需求与补充目录第四章第五章第六章营养治疗目的与策略营养治疗方法实施与管理共识背景与更新概述1.制定背景与重要性疾病负担加重：炎症性肠病(IBD)全球发病率显著上升，我国患者已超100万且以中青年为主，营养代谢紊乱成为核心临床问题，约60%-80%克罗恩病(CD)患者和20%-30%溃疡性结肠炎(UC)患者存在营养不良。治疗理念革新：营养治疗从辅助支持升级为核心治疗手段，特别是在儿童克罗恩病领域，全肠内营养(EEN)获得与激素同等的A级推荐，基于35项RCT证实其诱导缓解率达80%且无激素副作用。临床需求迫切：营养不良严重影响患者生活质量、疾病预后及手术并发症风险，亟需规范化的营养治疗指导方案以改善临床结局。证据体系扩充近5年新增肠道微生态调节、生物制剂联合营养治疗等关键证据，需整合生活质量评估工具(如IBD-Q问卷)及妊娠期营养指南等前沿内容。基于最新RCT研究细化肠内营养配方选择(全营养/模块化配方)和个体化热量计算(30-35kcal/kg/d)，新增营养风险分层标准(NRS-2002评分)。为与权威学术组织保持一致，将"营养支持治疗"更名为"营养治疗"，突显其治疗性地位而非单纯支持作用。目标用户为消化科医师、营养师及护士，适用中国IBD患者群体，特别强调对肠衰竭、妊娠期等特殊情况的专项指导。技术标准细化术语国际接轨适用人群明确更新原因与目标用户共识制定方法由中华医学会消化病学分会IBD学组、肠外肠内营养学分会等三大权威组织联合发起，分设起草组、投票组及秘书组确保专业覆盖。多学科协作机制采用GRADE系统对证据分级(高/中/低/极低)和推荐强度(强/弱)，通过PubMed、Cochrane等数据库检索截至2023年12月的全球证据。循证医学框架通过共识会议法筛选临床问题，专家投票确定32条推荐意见，第三方计票保证流程客观性，最终经外审环节完善内容。德尔菲法决策流程营养状况评估2.克罗恩病营养不良风险显著更高:克罗恩病患者营养不良发生率高达85%，远超溃疡性结肠炎患者的16%，反映前者更易受营养吸收障碍影响。IBD患者普遍存在营养挑战:综合数据显示IBD患者营养不良发生率为16%-85%，需重点关注营养干预以改善预后。营养监测必要性突出:营养不良会延缓黏膜愈合、增加并发症风险，定期监测BMI及体成分变化是管理关键。营养不良发生率与影响NRS2002优先应用评分≥3分即需营养干预，包含疾病严重度、体重变化（非自主下降>5%/3个月）、进食量及年龄四维度，灵敏度达87%适合急性期快速筛查。SGA主观评估通过病史采集（体重变化、消化道症状）和体格检查（皮下脂肪、肌肉消耗）分级（A/B/C级），特异性较高，适用于慢性病程监测。MNA老年适配针对老年IBD患者设计18项综合评估（饮食摄入、活动能力、认知状态），弥补常规工具对特殊人群的覆盖不足。动态监测原则需定期重复筛查（住院患者每48小时，门诊每3-6个月），尤其关注体重波动、体成分变化（骨骼肌减少）及体力活动下降。01020304营养风险筛查常规流程人体测量组合BMI<18.5kg/m²联合体重变化率（>10%/6个月）作为基础指标；结合握力测试（男性<28kg，女性<18kg）评估肌肉功能。体成分分析技术通过生物电阻抗或DEXA检测骨骼肌质量指数（男性<7.0kg/m²，女性<5.7kg/m²），识别隐匿性肌肉减少症。实验室指标整合血清白蛋白（<30g/L）、前白蛋白（<150mg/L）反映蛋白质储备；25(OH)D3<20ng/ml提示维生素D缺乏需干预。010203营养状况评定方法营养需求与补充3.分期差异化营养：急性期需肠外营养+限脂少渣，缓解期逐步过渡到高蛋白均衡饮食，体现治疗阶梯性。蛋白质动态调整：急性期负氮平衡需1.5-2g/kg高蛋白，缓解期降至1-1.2g/kg，动物蛋白优先保证吸收率。脂肪精准控制：急性期严格限脂（≤20g/d）减轻肠刺激，缓解期引入中链脂肪酸改善能量供给。微量营养强化：维生素ABC及锌铁需超RNI补充，修复肠黏膜损伤，尤其注意脂溶性维生素的肠外补充途径。食物形态适配：急性期采用流质/要素膳降低肠道负荷，缓解期保留精制主食+低渣蛋白来源，避免机械性刺激。营养-炎症平衡：通过足量能量（急性期30-35kcal/kg）抑制蛋白质分解，同时控制膳食纤维/过敏原减少免疫激活。营养要素急性期建议摄入量缓解期建议摄入量主要食物来源能量30-35kcal/(kg·d)25-30kcal/(kg·d)肠外营养/要素膳、米粥、藕粉蛋白质1.5-2g/(kg·d)（50%动物蛋白）1-1.2g/(kg·d)瘦肉、鸡蛋、豆腐、低脂鱼类脂肪≤20g/d（中链脂肪酸为主）占总能量15%-20%橄榄油、MCT油、去脂肉汤碳水化合物少渣流质（≤100g/d）占总能量55%-65%精米面、过滤果汁、去皮南瓜维生素双倍RNI剂量1.5倍RNI剂量复合维生素片、肝泥、胡萝卜泥矿物质静脉补充钾钠钙镁口服补充锌铁（高于RNI20%）电解质溶液、牡蛎粉、动物肝脏能量及蛋白质需求策略常规筛查项目IBD患者需定期监测维生素B12、叶酸、维生素D、铁、钙等水平，尤其长期腹泻或使用免疫抑制剂者易缺乏。贫血患者补充多糖铁复合物；维生素D缺乏者需口服骨化三醇；维生素B12缺乏建议肌注或高剂量口服制剂。合并骨质疏松时，钙与维生素D联合补充；叶酸缺乏者需同时评估维生素B12状态，避免掩盖贫血病因。针对性补充协同营养支持维生素与微量元素监测疾病分期调整急性期以低渣流质（米汤、藕粉）为主；缓解期逐步添加低纤维蔬果（胡萝卜泥、南瓜）；恢复期每周引入1-2种新食物观察耐受性。症状导向策略腹泻期增加可溶性纤维（苹果泥、香蕉）；腹胀时减少产气食物（豆类、碳酸饮料）；腹痛期选择温热流质（鸡肉泥汤）。肠内营养支持活动期克罗恩病可选用短肽型或氨基酸型肠内营养粉（如百普力），需医生指导剂量和疗程，促进黏膜修复。益生菌辅助特定菌株（如双歧杆菌）可调节肠道菌群，减轻炎症，但需结合患者耐受性及临床评估后使用。个体化营养补充方案营养治疗目的与策略4.纠正营养不良通过高热量、高蛋白饮食或肠内/肠外营养支持，改善患者因摄入不足或吸收障碍导致的体重下降、低蛋白血症等营养缺乏状态。诱导临床缓解特定营养配方（如短肽型肠内营养）可减少肠道炎症反应，尤其对儿童克罗恩病有诱导缓解作用，部分替代药物疗效。维持黏膜修复提供谷氨酰胺、维生素A/D等营养素，促进受损肠黏膜愈合，降低肠道通透性，减少细菌易位风险。预防并发症针对性补充铁、钙、维生素B12等，预防贫血、骨质疏松等远期并发症，提高患者生存质量。治疗目的（纠正营养不良、诱导缓解等）克罗恩病活动期肠内营养应用作为儿童活动期克罗恩病一线治疗，通过口服或鼻饲提供整蛋白或要素饮食，持续2-8周以诱导缓解。全肠内营养（EEN）短肽型（如百普力）或氨基酸型配方适用于严重吸收障碍者，整蛋白配方可用于轻中度患者，需根据耐受性调整。配方选择推荐持续管饲（夜间输注为主）以提高依从性，联合部分经口饮食时需严格避免高纤维、乳糖等刺激性食物。实施方式针对结肠蛋白丢失特点，增加优质蛋白（如鱼肉、蛋清）摄入，纠正低蛋白血症，每日需达1.2-1.5g/kg体重。蛋白质补充优先急性期采用低纤维、低残渣饮食（如白粥、过滤果汁），减少肠蠕动刺激；缓解期逐步引入可溶性膳食纤维（如苹果泥）。低渣饮食管理频繁腹泻患者需口服补液盐或香蕉等富钾食物，预防脱水及电解质紊乱，必要时静脉补充。电解质平衡特定菌株（如VSL#3）可能减轻结肠炎症，但需结合个体反应调整，避免含乳糖益生菌制品诱发症状。益生菌辅助溃疡性结肠炎营养治疗原则营养治疗方法5.要点三整蛋白型制剂适用于胃肠功能基本正常的患者，含有完整蛋白质成分，营养全面且经济实惠。需注意乳糖耐受性，部分产品可能引发腹胀等不适症状。要点一要点二短肽型配方通过水解工艺将蛋白质分解为小分子肽段，适合存在消化吸收障碍的患者。临床常用百普力等品牌，可减轻肠道负担并促进黏膜修复。氨基酸型营养剂完全预消化的要素型配方，适用于严重肠黏膜损伤或狭窄性病变患者。其氮源为游离氨基酸，吸收不依赖消化酶活性，但渗透压较高需控制输注速度。要点三肠内营养途径与制剂选择ABCD完全性肠梗阻患者当肠道完全失去通过功能时，需通过中心静脉导管输注全合一营养液，提供脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等基础营养素。严重消化道出血期间活动性出血期需暂停肠内营养，通过外周静脉补充部分营养，待出血控制后逐步过渡至肠内营养。高流量肠瘘患者每日消化液丢失超过500ml时，需通过肠外营养补充丢失的液体和电解质，同时提供足量热氮比适宜的营养液。短肠综合征急性期术后早期需采用全肠外营养支持，通过PICC或中心静脉导管持续输注，维持水电解质平衡和基本能量需求。肠外营养适应症与输注方式对存在营养不良患者，术前需进行7-14天营养支持，纠正低蛋白血症和贫血，降低术后并发症风险。术前营养优化术后早期肠内营养造口患者营养调整术后24-48小时即可开始输注短肽型营养剂，从小剂量（20ml/h）开始逐步增量，促进肠功能恢复。回肠造口患者需注意补充水分和电解质，结肠造口患者可较早恢复经口饮食，但需避免高纤维食物阻塞造口。围手术期营养管理实施与管理6.明确职责分工营养师负责制定个性化膳食计划，护士监测患者耐受性，医师统筹治疗方案调整与并发症处理。定期培训与考核小组成员需接受炎症性肠病最新营养治疗指南培训，并通过定期案例讨论提升实践能力。多学科协作团队由消化科医师、营养师、护士、药剂师等组成，确保患者获得全面的营养评估与干预方案。营养支持小组组建营养治疗方案制定流程基于患者病情分期、营养状况及个体差异，遵循“评估-干预-监测-调整”循环模式，制定动态化营养干预策略。全面评估阶段：采用NRS-2002等工具筛查营养风险，结合血液生化指标（如白蛋白、前白蛋白）、体成分分析及膳食调查，量化营养缺乏程度。评估患者食物耐受性、文化饮食习惯及经济能力，避免方案脱离实际。营养治疗方案制定流程分层干预设计：活动期患者优先选择氨基酸型肠内营养制剂，缓解期逐步过渡至整蛋白型或天然食物。合并肠狭窄或穿透性病变时，需调整营养途径（如短期肠外营养支持）。营养治疗方案制定流程短期疗效指标临床症状改善：腹痛频率、腹泻次数、体重变化等量化数据，结合炎症标志物（CRP、粪钙卫蛋白）下降水平。营养状态恢复：血清蛋白水平、微量元素