脓毒症诊断与治疗规范 2023版解读课件

汇报人:xxx2025年11月15日脓毒症诊断与治疗规范2023版解读ppt课件CONTENTS目录01

规范概述与背景02

术语与定义03

脓毒症的诊断标准04

病因诊断与检查05

鉴别诊断CONTENTS目录06

治疗原则与方案07

SOFA评分系统详解08

预防与预后09

总结与展望规范概述与背景01规范制定背景与意义制定背景：临床诊疗的迫切需求脓毒症起病急、进展快、死亡率高，临床实践中存在诊断标准不统一、治疗措施不规范等问题，亟需标准化指导文件以提升诊疗水平。制定依据：国际共识与中国实践本规范遵循国际最新共识（如Sepsis-3定义），结合中国临床实际，由郑州大学第一附属医院、广州医科大学附属第一医院等12家单位联合起草。核心目标：优化诊疗流程与改善预后旨在通过明确脓毒症定义、诊断标准及治疗原则，实现早期识别、快速干预和多学科协作，最终降低患者死亡率、改善临床预后。适用范围：各级医疗机构的临床指导本规范适用于全国各级医疗机构，为急诊科、重症医学科、内科、外科等相关科室医师提供统一的脓毒症诊断与治疗操作标准。适用范围与起草单位规范适用机构

本文件适用于各级医疗机构对脓毒症的诊断与治疗工作。主要起草单位

郑州大学第一附属医院、广州医科大学附属第一医院、空军军医大学西京医院、武汉大学中南医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、东南大学附属中大医院、信阳市中心医院、中山大学附属第一医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、四川大学华西医院、中国医科大学附属第一医院、天津医科大学总医院。主要起草人

孙同文、黎毅敏、张西京、彭志勇、赵鸣雁、杨毅、芦乙滨、管向东、陈德昌、康焰、马晓春、谢克亮、王海旭、段晓光、刘韶华、张晓娟、丁显飞。术语与定义02脓毒症的定义脓毒症（sepsis）核心定义因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克（septicshock）定义脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度>2mmol/L。脓毒性休克的性质说明脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。脓毒性休克的定义与特征脓毒性休克的标准定义脓毒症经充分液体复苏后，仍需使用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度>2mmol/L。核心病理生理特征是脓毒症引起的严重循环和细胞代谢紊乱综合征，属于分布性休克范畴。诊断的必要前提诊断需以脓毒症诊断成立为基础，即同时满足感染或疑似感染，以及SOFA评分较基线增加≥2分。关键缩略语解释

01SOFA：序贯器官衰竭评分全称SequentialOrganFailureAssessment，用于量化评估脓毒症患者器官功能障碍程度，评分较基线增加≥2分是脓毒症诊断标准之一。

02qSOFA：快速序贯器官衰竭评分全称quickSequentialOrganFailureAssessment，包含呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg三项指标，≥2分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。

03AKI：急性肾损伤全称AcuteKidneyInjury，指脓毒症患者常见的器官功能障碍之一，表现为肾功能在短时间内急剧下降，可能需要肾脏替代治疗。

04ARDS：急性呼吸窘迫综合征全称AcuteRespiratoryDistressSyndrome，是脓毒症常见的严重肺部并发症，以顽固性低氧血症和呼吸窘迫为主要特征，需机械通气支持。

05ECMO：体外膜肺氧合全称ExtracorporealMembraneOxygenation，分为VA-ECMO（静脉-动脉）和VV-ECMO（静脉-静脉），用于脓毒症导致的严重心肺功能衰竭的支持治疗。

06mNGS：宏基因组测序技术全称MetagenomicNext-GenerationSequencing，可快速、无偏性地检测脓毒症患者样本中的细菌、病毒、真菌等多种病原体，辅助明确致病微生物类型。脓毒症的诊断标准03临床诊断标准（脓毒症）

脓毒症诊断双要素需同时满足两项标准：a)确诊或疑似感染；b)序贯器官衰竭评分（SOFA）较基线增加≥2分，提示存在危及生命的器官功能障碍。

感染证据判定包括临床感染征象（如发热、脓性分泌物）、微生物学检测阳性（如血培养、mNGS检出致病菌）或影像学提示感染灶（如肺部实变影、脓肿）。

SOFA评分应用要点评分涵盖呼吸、凝血、肝脏、心血管、神经、肾脏6个系统，基线变化≥2分即可诊断。例如：血小板计数降至≤100×10⁹/L（1分）+胆红素≥2.0mg/dl（2分），基线增加2分满足诊断条件。

快速筛查工具qSOFA适用于疑似脓毒症的床旁快速评估，包括呼吸频率≥22次/分、意识状态改变（GCS＜15）、收缩压≤100mmHg三项，≥2分提示脓毒症风险显著增高，需进一步行SOFA评分确认。临床诊断标准（脓毒性休克）

脓毒症诊断成立脓毒性休克诊断的首要前提是患者已符合脓毒症的诊断标准，即存在确诊或疑似感染，且SOFA评分较基线增加≥2分。

血流动力学指标要求经充分液体复苏后，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，此为脓毒性休克循环功能障碍的重要标志。

代谢指标异常血乳酸浓度＞2mmol/L，反映脓毒性休克导致的细胞代谢紊乱和组织缺氧状态，是诊断的关键量化指标之一。qSOFA评分快速筛查流程

qSOFA评分适用场景适用于疑似感染患者的快速床旁筛查，尤其在院前急救、急诊及普通病房环境中，可快速识别脓毒症高风险人群。

qSOFA评分三项指标包含呼吸频率≥22次/分、意识状态改变（GCS<15分）、收缩压≤100mmHg三项标准，每项指标计1分，总分范围0-3分。

评分判断标准与处理建议qSOFA评分≥2分提示脓毒症或死亡风险显著增高，需立即启动进一步评估，包括血乳酸检测、全面SOFA评分及感染源排查。病因诊断与检查04感染部位的确定方法

基于症状及体征的初步判断根据感染部位的典型临床表现进行初步定位，如咳嗽、咳脓痰伴听诊湿啰音提示呼吸系统感染；腹痛、腹胀及腹肌紧张提示急性腹膜炎；尿频、尿急、尿痛伴肾区叩击痛提示泌尿系统感染。对于留置中心静脉导管超过48小时的患者，新发感染时需排除导管相关血流感染。

影像学检查的关键作用运用X线、CT、MRI、超声等影像学手段协助明确感染部位。例如，肺部感染在CT或X线可显示实变、渗出、磨玻璃影或空洞伴液平；消化道穿孔可见腹腔游离气体；颅内感染在脑MRI上可能呈现斑片渗出、结节增生及强化效应；急性胆囊炎则表现为胆囊肿大、胆囊壁增厚及胆囊内回声不均匀。

微生物学检查的提示意义某些致病微生物可提示特定感染部位，如念珠菌血症患者需进行眼科检查以明确是否存在眼内炎可能。结合微生物学检查结果与临床信息，有助于进一步精准定位感染灶。致病微生物检测与方法

细菌检测方法常用检测方法包括染色及涂片、细菌培养、抗原检查(如肺炎链球菌抗原检测、军团菌尿抗原检测)，可快速初步判断细菌类型及感染情况。

病毒检测方法主要有抗体检测、RT-PCR、PCR等方法，能有效检测病毒抗体及核酸，对病毒感染的诊断具有重要意义。

真菌检测方法检测手段包括染色及涂片、病理学诊断、真菌培养、G试验、GM试验、抗甘露聚糖抗体试验等，可明确真菌感染类型及病情。

宏基因组测序技术(mNGS)应用可同时检测细菌、真菌、病毒等多种致病微生物，对于传统检测阴性、病情危重或免疫抑制的患者，能快速、无偏性地鉴定病原体。影像学检查特征

肺部感染影像学特征CT、X线可提示肺部实变、渗出、磨玻璃影，空洞伴有液平等表现，有助于明确肺部感染病灶。

消化道穿孔影像学特征CT提示腹腔游离气体，立位X线腹部平片提示膈下游离气体，是消化道穿孔的典型影像学表现。

颅内感染影像学特征脑MRI提示斑片渗出、结节增生、局限水肿，增强后呈脑回状、斑片状、结节样或肿块样强化，可辅助诊断颅内感染。

急性胆囊炎影像学特征影像学检查可见胆囊肿大，胆囊壁弥漫性增厚，胆囊内回声不均匀，为急性胆囊炎的常见特征。鉴别诊断05与非感染性器官功能障碍的鉴别01严重创伤、烧伤及术后状态因有效循环血容量不足、心功能抑制、严重缺氧等导致多脏器功能障碍，可伴弥漫性出血、低体温（≤34℃）和酸中毒引发凝血病，软组织损伤强化炎症反应。02噬血细胞综合征由严重感染、风湿免疫性疾病、肿瘤等诱发，诊断需符合5项及以上指标：体温≥38.5℃持续＞7d、脾大、血细胞减少（累及两系或三系）、甘油三酯＞3mmol/L或纤维蛋白原＜1.5g/L、铁蛋白≥500μg/L、可溶性CD25升高、NK细胞活性下降或缺乏、骨髓/脾/肝/淋巴结噬血现象。03系统性红斑狼疮活动期多见于育龄期女性，表现为发热伴面颊部蝶形红斑，实验室检查抗核抗体阳性（如抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性）。04热射病按GBZ41—2019诊断，劳力性者在高温高湿或强烈日照环境作业/运动数小时发病，非劳力性者老年、体弱、慢性病患者在高温通风不良环境维持数日发病，表现为体温≥40℃、皮肤干热无汗、意识障碍（谵妄、昏迷等），可伴癫痫发作、横纹肌溶解。与其他类型休克的鉴别心源性休克因心脏泵功能衰竭导致，核心特征为心输出量显著降低，同时伴中心静脉压等充盈压升高，需与脓毒性休克的分布性循环障碍相区分。低血容量性休克由循环血容量不足引起，表现为心输出量下降、充盈压降低，常见于大量失血、脱水等情况，与脓毒症的感染诱发机制不同。梗阻性休克因循环通路受阻所致，如肺栓塞、心脏压塞等，会造成心输出量减少、充盈压升高，需通过影像学等检查明确梗阻部位以鉴别。其他分布性休克包括过敏性休克、神经源性休克等，虽同属分布性休克，但多有明确过敏原接触史或神经系统损伤等诱因，与感染导致的脓毒性休克病理基础不同。治疗原则与方案06感染源控制策略

核心原则：快速明确与尽早清除感染源控制需遵循快速明确感染部位、尽早清除感染灶或充分引流的原则，是脓毒症治疗的关键环节之一。

手术与清创干预措施对于皮肤软组织坏死感染者应及时行清创术；化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎等需手术切除病变器官，以彻底去除感染源。

脓肿与积液引流要求脓肿或感染性积液应进行充分引流，确保感染物质被有效清除，减少病原体持续作用，为后续抗感染治疗创造有利条件。抗感染治疗原则与时机

早期经验性治疗启动时机确诊脓毒症或脓毒性休克后应在1小时内立即启动经验性抗菌药物治疗，以快速控制感染进展。

经验性抗菌药物选择策略根据感染部位、当地微生物流行病学特点，选择能覆盖可能病原菌的广谱抗菌药物，确保有效覆盖常见致病菌。

目标治疗与降阶梯原则留取病原学标本并获得结果后，应尽快转为针对明确病原菌的窄谱、敏感抗菌药物进行目标治疗，以减少耐药发生。

抗菌药物疗程个体化制定一般疗程为7-10天，对于免疫缺陷、感染源控制困难、真菌感染或治疗反应迟缓的患者，疗程可适当延长。

不同病情给药时机分层脓毒性休克患者需立即用药；脓毒症无休克患者应尽快用药；脓毒症可能性较低患者，确诊后再使用抗菌药物。液体复苏方案与监测

液体复苏启动时机对于脓毒症所致的低灌注或脓毒性休克患者，应立即开始液体复苏，以纠正组织低灌注状态。

液体选择策略建议使用晶体液作为复苏的首选液体；对接受大量晶体液复苏的患者，可联合使用白蛋白；不推荐使用人工胶体液。

复苏目标与指导指标动态评估前负荷状态，根据乳酸水平、乳酸清除率及毛细血管充盈时间来指导液体复苏，以改善组织灌注。

复苏监测要点在液体复苏过程中，需密切监测患者的血流动力学指标及组织灌注情况，避免过度复苏导致容量过负荷等并发症。血管活性药物选择与应用

一线升压药物推荐脓毒性休克患者首选去甲肾上腺素作为一线升压药物，以维持平均动脉压≥65mmHg。

二线药物联合策略血压不达标者可联合使用血管加压素；仍不达标时，可加用肾上腺素。

心功能支持药物选择脓毒性休克伴心功能不全且组织灌注不足时，在容量和血压足够情况下，可加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。器官功能支持（机械通气与ECMO）

机械通气核心策略脓毒症所致ARDS患者推荐小潮气量保护性通气，潮气量6-8ml/kg理想体重，平台压不超过30cmH₂O，同时采用肺复张策略改善氧合。

俯卧位通气应用指征对中重度ARDS患者，推荐实施俯卧位通气每天12小时以上，以改善肺部氧合，降低呼吸机相关肺损伤风险。

VA-ECMO适用人群脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素＞1μg/(kg·min)或相当剂量血管活性药物，仍持续恶化伴心脏泵功能衰竭、血乳酸进行性升高时，有条件可使用VA-ECMO。

VV-ECMO启动标准重度ARDS患者在最优化机械通气下，氧合指数≤150mmHg且符合以下任一条：氧合指数≤50mmHg超3h，或≤100mmHg超6h，或平台压≥30cmH₂O伴动脉血pH＜7.25，有条件可使用VV-ECMO。血液净化与肾脏替代治疗血液净化的适用人群适用于脓毒性休克合并急性肾损伤（AKI）、高炎症状态、难治性酸中毒、难治性液体负荷过重或高血钾的患者。肾脏替代治疗的核心目标通过清除体内代谢废物、调节水电解质及酸碱平衡，减轻肾脏负担，为肾功能恢复创造条件，改善脓毒症患者的器官功能障碍。血液净化的临床应用时机当脓毒症患者出现上述适应证时，应尽早启动血液净化治疗，以阻断炎症反应瀑布、纠正内环境紊乱，降低多器官功能衰竭风险。辅助治疗措施（血糖控制与抗凝）

血糖控制启动时机脓毒症患者血糖≥10mmol/L时，建议启动胰岛素治疗，以避免高血糖对机体代谢及免疫功能的不良影响。

血糖控制目标值启动胰岛素治疗后，目标血糖应控制在8-10mmol/L，治疗过程中需密切监测血糖，防止低血糖发生。

静脉血栓栓塞症（VTE）预防原则脓毒症患者如无明显禁忌证，建议进行药物性VTE预防，以降低血栓形成风险，改善患者预后。

VTE预防首选药物低分子肝素为脓毒症患者VTE预防的首选药物，临床应用时需根据患者体重及肾功能情况调整剂量。SOFA评分系统详解07SOFA评分指标与计算方法

呼吸系统评分标准依据PaO₂/FiO₂比值判定，≥400mmHg（53.3kPa）计0分，300-400mmHg（40.0-53.3kPa）计1分，200-300mmHg（26.7-40.0kPa）且需机械通气计2分，100-200mmHg（13.3-26.7kPa）且需机械通气计3分，<100mmHg（13.3kPa）且需机械通气计4分。凝血系统评分标准根据血小板计数判定，≥150×10⁹/L计0分，100-150×10⁹/L计1分，50-100×10⁹/L计2分，20-50×10⁹/L计3分，<20×10⁹/L计4分。肝脏功能评分标准依据血清胆红素水平判定，<1.2mg/dl（20μmol/L）计0分，1.2-1.9mg/dl（20-32μmol/L）计1分，2.0-5.9mg/dl（33-101μmol/L）计2分，6.0-11.9mg/dl（102-204μmol/L）计3分，≥12.0mg/dl（204μmol/L）计4分。心血管系统评分标准基于平均动脉压（MAP）及血管活性药物使用情况判定，MAP≥70mmHg计0分，MAP<70mmHg计1分，多巴胺≤5μg/(kg·min)或多巴酚丁胺任何剂量计2分，多巴胺5.1-15μg/(kg·min)或肾上腺素≤0.1μg/(kg·min)或去甲肾上腺素≤0.1μg/(kg·min)计3分，多巴胺>15μg/(kg·min)或肾上腺素>0.1μg/(kg·min)或去甲肾上腺素>0.1μg/(kg·min)计4分。中枢神经系统评分标准采用Glasgow昏迷量表（GCS）评分判定，GCS15分计0分，13-14分计1分，10-12分计2分，6-9分计3分，<6分计4分。肾脏功能评分标准依据血清肌酐水平及24小时尿量判定，肌酐<1.2mg/dl（110μmol/L）且尿量≥500ml/24h计0分，肌酐1.2-1.9mg/dl（110-170μmol/L）或尿量200-500ml/24h计1分，肌酐2.0-3.4mg/dl（171-299μmol/L）或尿量<200ml/24h计2分，肌酐3.5-4.9mg/dl（300-440μmol/L）计3分，