2026年意外伤害保险理赔标准协议

2026年意外伤害保险理赔标准协议鉴于保险人（以下简称“公司”）与被保险人（以下简称“投保人”），经平等自愿协商，依据《中华人民共和国保险法》及其他相关法律法规，就投保人为其本人/其指定人员（以下简称“被保险人”）投保的意外伤害保险（保险单号：__________，以下简称“本合同”）项下的理赔事宜，达成如下协议，以资共同遵守。第一条定义与适用本协议所称“意外伤害”是指外来的、非本意的、突然发生的意外事故导致被保险人身体受到伤害的客观事实。“保险期间”指本合同约定的生效日期至终止日期。“事故发生地”指意外事故发生时的地点。“合理就医”指被保险人依据事故发生地医疗机构的诊疗建议，选择该地合法医疗机构接受治疗的行为。本协议适用于本合同项下所有发生的意外伤害保险事故的理赔处理，与主合同具有同等法律效力。第二条理赔申请与通知2.1投保人或受益人应在知道或应当知道保险事故发生后【___】日内（以下简称“报案时限”），以书面或公司认可的电子方式向公司报案，并开始准备理赔所需材料。2.2提出理赔申请时，应填写《理赔申请书》，并提供以下材料：（1）被保险人及投保人（如适用）的身份证明文件原件及复印件；（2）有效的本保险合同及保险单复印件；（3）意外事故证明材料，如交通事故认定书、医院证明、公安证明等；（4）医疗费用原始票据、病历资料、诊断证明、医疗费用明细清单等；（5）公司要求提供的其他与确认保险事故性质、原因、程度等相关的证明或资料。2.3投保人或受益人应向公司如实告知与保险事故及理赔相关的所有重要情况，不得故意或因过失未履行如实告知义务。未履行如实告知义务，足以影响公司决定是否承保或者提高保险费率的，公司有权解除合同，已收取的保险费不予退还；造成公司损失的，投保人或受益人应承担赔偿责任。2.4发生属于本合同约定给付身故保险金或伤残保险金情形的，投保人或受益人应于收到被保险人户籍所在地公安机关或医院出具的死亡证明或残疾鉴定结论后【___】日内通知公司。第三条理赔审核与核实3.1公司有权对理赔申请所涉及的事故原因、伤害程度、治疗情况、医疗费用合理性等进行调查核实。调查核实方式包括但不限于：要求投保人、被保险人、受益人提供补充材料；进行电话或现场访谈；委托第三方机构进行伤残鉴定、医疗费用审核；向有关部门或个人了解情况等。3.2公司在审核理赔申请时，如认为需要补充材料，应向投保人或受益人发出书面或电子通知，并说明所需材料清单及回复时限。投保人或受益人应在规定时限内补齐材料。3.3公司应在收到完整理赔申请材料或作出调查决定后的【___】日内（以下简称“审核时限”），对理赔申请做出核定，并通知投保人或受益人核定结果。情形复杂的，经公司书面通知，审核时限可延长【___】日，但应向投保人或受益人说明理由。第四条理赔标准与赔付4.1身故保险金给付：若被保险在本合同保险期间内发生意外身故，公司将按本合同约定的身故保险金额给付身故保险金。4.2伤残保险金给付：若被保险在本合同保险期间内发生意外，经治疗造成本合同约定的伤残等级，公司将根据伤残等级及本合同约定的伤残保险金额，按照以下标准给付伤残保险金：（1）第一级伤残：给付【___】%的伤残保险金额；（2）第二级伤残：给付【___】%的伤残保险金额；（3）第三级伤残：给付【___】%的伤残保险金额；（4）第四级伤残：给付【___】%的伤残保险金额；（5）第五级伤残：给付【___】%的伤残保险金额；（6）第六级伤残：给付【___】%的伤残保险金额；（7）第七级伤残：给付【___】%的伤残保险金额；（8）第八级伤残：给付【___】%的伤残保险金额；（9）第九级伤残：给付【___】%的伤残保险金额；（10）第十级伤残：给付【___】%的伤残保险金额。同一意外事故造成多项伤残的，按最高伤残等级对应的百分比给付一次性伤残保险金，若同时构成多个伤残等级，则按最高伤残等级对应的百分比给付。4.3医疗费用补偿：若被保险在本合同保险期间内因意外伤害接受治疗，公司将根据本合同约定的医疗费用补偿范围、免赔额、赔付比例及赔付限额进行补偿：（1）补偿范围：限于意外事故治疗所必需且合理的医疗费用，包括但不限于门诊费、住院费、手术费、药品费、检查费、康复治疗费等。具体范围以本合同条款为准。（2）免赔额：医疗费用补偿金额在【___】元（人民币）以上的部分，按约定比例赔付。本合同约定的免赔额为【___】元（人民币）。（3）赔付比例：超出免赔额后的医疗费用，公司按【___】%的比例进行赔付。超出部分按约定分项比例赔付（如有）。（4）赔付限额：每次意外事故的医疗费用补偿总金额不超过【___】元（人民币），且在保险期间内累计不超过【___】元（人民币）。4.4住院津贴：若被保险人因本合同约定的意外伤害住院治疗，公司自被保险人入院次日起，按【___】元/天的标准，每日给付住院津贴，累计给付天数不超过【___】天。4.5保险金的给付顺序：发生身故保险金与伤残保险金给付情形时，公司优先给付身故保险金；发生医疗费用补偿与住院津贴情形时，按先发生的顺序赔付，且医疗费用补偿与住院津贴可能不受赔付比例影响（视条款约定）。4.6保险金支付：公司将通过银行转账方式将保险金支付给投保人、受益人或指定的收款人。支付地址及账户信息以投保人提供的为准。投保人、受益人应确保支付信息的准确性和有效性。第五条争议处理因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，由双方当事人首先尝试通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向【公司所在地有管辖权的人民法院】提起诉讼。第六条生效、变更与终止6.1本协议自本合同生效之日起生效，与主合同同时终止。6.2本协议的任何变更或补充，均须经双方书面同意。6.3若主合同被解除，本协议同时终止。第七条其他7.1双方对于在本协议履行过程中获悉的对方商业秘密或个人隐私负有保密