急救医学关键技能：脑功能监测护理课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：脑功能监测护理课件01前言前言我在急诊重症监护室（EICU）工作了12年，见过太多因脑功能损伤而命悬一线的患者——脑出血后的意识模糊、严重创伤后的瞳孔散大、心肺复苏后的脑缺血缺氧……这些场景总让我想起带教老师说过的话：“脑是人体的‘司令部’，脑功能监测护理是急救的‘前哨战’，早一秒发现异常，就能多一分挽救的希望。”脑功能监测，不是简单看几眼监护仪数字，而是通过多维度、动态化的观察与干预，捕捉脑损伤的早期信号。从最基础的意识状态评估（GCS评分），到颅内压（ICP）的精准监测；从瞳孔变化的细微观察，到脑电图（EEG）的节律分析——每一项技能都需要护理人员“眼尖、手稳、心细”。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊脑功能监测护理的关键环节，这些经验都是我们在临床摸爬滚打总结出来的“实战手册”。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，120送来了58岁的张叔。他是家里的顶梁柱，白天在工地干活时突发剧烈头痛，工友发现他左手拿不住工具，说话含糊，随后意识逐渐模糊。家属说他有10年高血压病史，但最近嫌麻烦没按时吃药。入院时，张叔的生命体征是：血压205/110mmHg（极高危），心率102次/分，呼吸24次/分（浅促），体温37.8℃；GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应3分），属于中度昏迷；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；左侧肢体肌力2级，右侧4级，病理征阳性。急诊CT显示右侧基底节区脑出血，出血量约35ml（破入脑室），中线结构左偏0.8cm——这是典型的高血压性脑出血，已具备手术指征，但患者家属因担心风险选择保守治疗。病例介绍收住EICU后，我们立即予脱水降颅压（20%甘露醇125mlq6h）、控制血压（尼卡地平微泵）、维持气道通畅（鼻导管吸氧，SpO₂95%），同时启动脑功能监测：持续颅内压监测（置入硬膜外传感器）、床旁脑电图、每小时GCS评分及瞳孔观察。这个病例像一面镜子，照见了脑功能监测护理的核心——如何在“动态变化”中抓住关键线索，为治疗争取时间。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“全面+动态”。我常和新护士说：“脑功能监测不是填表格，是把患者的每一个反应‘翻译’成病情变化的信号。”具体来说，我们从以下5个维度展开：意识状态评估：GCS评分的“动态追踪”0504020301GCS评分是最基础却最关键的工具。张叔入院时GCS8分，我们每小时评估一次，重点观察：睁眼反应：是自发睁眼（4分）、呼唤睁眼（3分），还是疼痛刺激睁眼（2分）、无反应（1分）？语言反应：是定向力正常（5分）、胡言乱语（4分），还是只能发音（2分）、无反应（1分）？运动反应：是遵嘱动作（6分）、定位疼痛（5分），还是屈曲躲避（4分）、异常屈曲（3分）、异常伸展（2分）、无反应（1分）？入院后第3小时，张叔对疼痛刺激的睁眼反应从2分降至1分，语言反应从3分降至2分——这是颅内压升高、脑功能恶化的早期信号，我们立即汇报医生，调整甘露醇剂量为q4h。生命体征：“三主征”与瞳孔的“微变化”脑疝的“三主征”（头痛、呕吐、视乳头水肿）在昏迷患者中难以直接观察，因此我们更关注生命体征的“代偿-失代偿”变化：血压：颅内压升高早期，机体通过“库欣反应”（血压升高、心率减慢、呼吸深慢）代偿；若血压骤降、心率增快，可能是失代偿或脑干受压。张叔入院时血压205/110mmHg，我们将其控制在140-160/90-100mmHg（避免过低加重脑灌注不足）。呼吸：脑损伤部位不同，呼吸模式不同——中脑损伤为潮式呼吸，桥脑损伤为长吸式呼吸，延髓损伤为抽泣样呼吸。张叔呼吸浅促（24次/分），提示可能存在幕上血肿压迫。瞳孔：“瞳孔是脑的窗户”。正常瞳孔等大（2-5mm）、圆、对光反射灵敏。入院时张叔双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝；第6小时，右侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失——这是颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）的典型表现，我们立即通知医生行急诊手术。神经系统体征：“肢体与反射的不对称”脑损伤常导致对侧肢体功能障碍。张叔左侧肌力2级（右侧脑出血），我们每2小时评估一次肌力（0-5级）、肌张力（是否僵硬或松弛）及病理征（巴宾斯基征是否阳性）。若发现肌力从2级降至0级，或右侧肢体也出现无力，可能提示血肿扩大或新发梗死。颅内压监测：“数值背后的病理意义”我们为张叔置入了硬膜外颅内压监测探头，正常值为5-15mmHg（成人）。入院时ICP22mmHg（轻度升高），第4小时升至28mmHg（中度升高），第6小时达35mmHg（重度升高，需紧急干预）。同时观察波形：正常ICP波形为三峰（P1、P2、P3），若P2波高于P1波，提示脑顺应性下降，可能发生脑疝。辅助检查：“多模态数据的交叉验证”除了CT，我们还动态监测：脑电图（EEG）：张叔EEG显示弥漫性慢波（θ波为主），提示脑功能抑制；若出现尖波、棘波，需警惕癫痫。血气分析：重点关注PaCO₂（维持35-40mmHg，过低可致脑血流减少）、乳酸（升高提示脑缺氧）。生化指标：血钾（甘露醇可致低钾）、血钠（警惕抗利尿激素异常分泌综合征，SIADH）。这些评估不是孤立的，而是“环环相扣”——比如ICP升高会导致GCS评分下降，瞳孔变化可能早于肌力改变。护理人员的价值，就在于把这些零散的“点”连成“线”，预判病情走向。04护理诊断护理诊断基于评估，我们为张叔梳理出4个核心护理诊断：有颅内压升高的危险与脑出血致脑容积增加有关依据：入院时ICP22mmHg，CT示中线移位0.8cm，GCS评分8分（意识障碍）。意识障碍与脑出血致脑组织损伤、脑缺血缺氧有关依据：GCS评分8分，对疼痛刺激反应减弱，不能遵嘱动作。潜在并发症：脑疝与颅内血肿扩大、中线结构移位有关依据：右侧瞳孔散大（脑疝前驱表现），ICP进行性升高（35mmHg）。躯体活动障碍与左侧肢体肌力2级、运动中枢受损有关依据：左侧肢体无法自主活动，日常生活依赖他人。这些诊断不是“模板化”的，而是紧扣患者个体情况。比如，若患者是脑外伤合并脑脊液漏，还需增加“有感染的危险”；若患者有癫痫史，则要关注“有受伤的危险”。护理诊断的精准性，决定了后续措施的有效性。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可衡量、可实现”，措施则要“具体、可操作”。针对张叔的情况，我们制定了以下方案：目标1：24小时内ICP控制在≤20mmHg，GCS评分≥9分措施：体位管理：抬高床头15-30（促进静脉回流），避免颈部扭曲（影响颈静脉回流），头部与躯干保持直线。张叔躁动时，我们用软枕固定头部，防止自行转头。脱水治疗护理：甘露醇需快速静滴（125ml在15-30分钟内滴完），观察有无药液外渗（可致组织坏死）；记录24小时尿量（甘露醇有利尿作用，需警惕血容量不足）；监测血电解质（每12小时查一次血钾、血钠）。护理目标与措施控制血压：使用尼卡地平微泵（起始剂量2mg/h），每15分钟测血压一次，目标收缩压140-160mmHg。避免血压骤降（可能诱发脑灌注不足）。目标2：48小时内无脑疝发生（瞳孔等大，对光反射存在，ICP≤25mmHg）措施：瞳孔观察：每30分钟用聚光手电筒（避免强光）从侧方照射瞳孔，记录直径（精确到0.5mm）及对光反射（灵敏/迟钝/消失）。张叔第6小时出现右侧瞳孔散大，我们立即通知医生，配合完成术前准备（备皮、配血、导尿）。呼吸道管理：昏迷患者易误吸，我们予侧卧位，及时吸痰（每次不超过15秒，负压≤150mmHg），维持SpO₂≥95%。若SpO₂持续低于90%，需尽早气管插管。护理目标与措施镇静镇痛：张叔躁动时（可能加重ICP升高），遵医嘱予丙泊酚微泵（20-50μg/kg/min），维持RASS评分-2至-1分（轻度镇静）。目标3：住院期间无因活动障碍导致的并发症（压疮、深静脉血栓）措施：肢体功能位摆放：左侧上肢外展15、下肢中立位，踝关节背屈90（防足下垂）。每2小时翻身一次，使用气垫床。被动运动：每日3次为张叔进行左侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动5-10次，避免暴力牵拉（防关节脱位）。血栓预防：使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟），监测D-二聚体（若升高，需警惕血栓）。护理目标与措施这些措施看似琐碎，却都是“救命的细节”。比如，甘露醇外渗可能导致局部组织坏死，我们科曾有护士因未及时发现，患者最终截肢——这让我们明白：“任何操作，都要多盯一眼。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑功能损伤的并发症往往“来势汹汹”，早识别、早处理是关键。张叔住院期间，我们重点防范了以下3类并发症：脑疝：“时间就是脑”脑疝是最危急的并发症，分为小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）。前者表现为“瞳孔不等大、意识进行性下降、对侧肢体偏瘫”；后者表现为“突发呼吸骤停、颈项强直”。护理要点：每1小时评估GCS评分、瞳孔、肌力；若发现瞳孔散大、GCS评分下降≥2分，立即通知医生，同时快速静滴甘露醇（可提前抽好备用）；保持呼吸道通畅（必要时球囊辅助呼吸），准备气管插管及急诊手术。张叔入院第6小时出现右侧瞳孔散大（5mm）、GCS降至6分，我们5分钟内完成了甘露醇静滴（比平时快2分钟），为手术争取了时间——术后医生说：“再晚半小时，可能就疝到脑干了。”癫痫：“防受伤是第一要务”脑损伤后癫痫发生率约10%-20%，多在72小时内发作（早发性癫痫）。表现为肢体抽搐、意识丧失、口吐白沫，严重时可致缺氧、ICP升高。护理要点：床边备开口器、压舌板（用纱布包裹），防舌咬伤；发作时立即取侧卧位，头偏向一侧，松开衣领，禁止强行按压肢体（防骨折）；记录发作时间、部位、持续时间，遵医嘱予地西泮静推（首剂10mg）；监测EEG（持续动态监测更易捕捉痫性放电）。中枢性高热：“降温要‘精准’”下丘脑或脑干损伤可致中枢性高热（体温＞39℃，无寒战），加重脑代谢负担。护理要点：首选物理降温（冰帽、冰毯），目标体温36-37℃（低温可保护脑功能，但＜35℃可能诱发心律失常）；避免酒精擦浴（昏迷患者皮肤吸收可能中毒）；监测体温（每30分钟一次），记录出入量（高热易致脱水）；若物理降温无效，遵医嘱予亚低温治疗（32-34℃），需配合使用肌松药（防寒战）。这些并发症的护理，考验的是“应急反应速度”和“知识储备深度”。我常和护士们说：“平时多练模拟场景，真到了紧急时刻，才能‘手不抖、心不慌’。”07健康教育健康教育脑功能损伤患者的康复是“一场持久战”，家属的配合至关重要。我们会在患者病情稳定后（如ICP≤20mmHg、GCS评分≥12分），分阶段进行健康教育：1.急性期（住院1-2周）：“病情解释与基础护理”向家属说明“为什么要监测ICP”“瞳孔变化意味着什么”，避免他们因“频繁评估”产生误解；指导翻身拍背（从健侧翻向患侧，角度≤45）、鼻饲喂养（抬高床头30，喂后保持30分钟）；强调“不要随意搬动患者头部”“避免用力按压腹部（可能诱发呕吐，增加颅内压）”。张叔的老伴一开始总偷偷摸他的头，说“摸摸能醒”，我们耐心解释：“头部晃动会加重出血，等他稳定了，您再拉他的手说话，他能听见的。”后来她每天坚持和张叔说家常，这对患者的意识恢复很有帮助。恢复期（住院2周后）：“康复训练与随访计划”指导肢体功能锻炼（从被动运动过渡到主动运动，如抓握握力球、抬腿练习）；01强调“控制血压的重要性”（张叔出院时带了电子血压计，我们教家属如何正确测量）；02告知“出现哪些情况要立即就诊”（如头痛加重、呕吐、肢体无力复发）。03出院前：“心理支持与长期管理”脑损伤患者常伴随焦虑、抑郁（尤其是功能障碍者）。我们会鼓励家属：“他能认出你们，能握手，就是很大的进步。”同时建议加入“脑康复患者家属群”，分享经验。健康教育不是“填鸭式说教”，而是“共情式沟通”。记得张叔出院时，他老伴拉着我的手说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们盯着的每一个数字、每一次翻身，都是在‘救脑子’。”这句话，比任何荣誉都珍贵。08总结总结写这篇课件时，我又翻出了张叔的随访记录——他出院3个月后，左侧肌力恢复到4级，能扶着拐杖走路，