外科基本技能图谱：急诊外科固定课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：急诊外科固定课件01前言前言急诊外科的夜晚总是带着一种特殊的紧张感。监护仪的滴答声、心电图纸的滚动声、家属压抑的抽噎声，混着消毒水的气味，构成了这里特有的“背景音”。作为急诊外科护士，我常说：“固定是我们与创伤博弈的第一道防线。”骨折、脱位、开放性伤口……这些急症患者被推进来的第一时间，正确的固定不仅能避免二次损伤，更能为后续救治争取黄金时间。记得去年冬天，一位骑电动车被撞的老先生被送来时，左小腿以一种扭曲的角度耷拉着，皮肤下隐约可见骨茬的轮廓。家属哭着喊“快救救他”，而我们的第一步不是急着送手术室，而是先稳定伤肢——用夹板临时固定、抬高下肢、监测末梢血运……那一刻我突然意识到，固定从来不是简单的“绑夹板”，它是融合了解剖知识、力学原理、应急判断和人文关怀的系统工程。前言这套课件的编写，正是基于十余年急诊护理的实战经验。我们希望通过真实病例、细致评估、规范操作和人文思考，让每一位急诊护理人明白：固定不仅是技术，更是对生命的敬畏与守护。02病例介绍病例介绍2023年7月15日21:30，急诊绿色通道推进一位32岁男性患者王某某。主诉：“车祸后左小腿疼痛、畸形2小时”。据目击者描述，患者骑摩托车与轿车相撞，左侧小腿被车辆侧方撞击，伤后即无法站立，左小腿呈“成角畸形”，局部肿胀明显，皮肤未破损（闭合性损伤）。现场急救人员已用木板简单固定伤肢，但转运途中患者自述“腿越来越麻，像有蚂蚁爬”。入院时查体：T36.8℃，P102次/分（稍快），R20次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，痛苦面容，左小腿中段肿胀（周径较健侧增粗4cm），成角畸形（Cobb角约30），压痛（+++），可触及骨擦感；左足背动脉搏动减弱（健侧2+，患侧1+），足趾皮肤温度较健侧低2℃，足背皮肤略苍白，大脚趾背伸无力（肌力3级）。病例介绍辅助检查：左胫腓骨正侧位X线示“左胫骨中段粉碎性骨折，腓骨上段斜形骨折”；血常规提示白细胞12×10⁹/L（轻度升高），余无异常。这个病例是急诊外科最典型的“闭合性下肢骨折”，但关键在于：患者已出现神经血管受压的早期表现（麻木、足背动脉减弱、皮肤温度降低），这提示我们——固定操作不仅要稳定骨折端，更要警惕骨筋膜室综合征的风险。03护理评估护理评估面对王某某这样的患者，护理评估必须“快而不乱”。急诊护理的评估不是简单的“查指标”，而是通过“望、触、问、测”四维信息，快速判断损伤程度、潜在风险和护理重点。病史评估（主观资料）1受伤机制：车祸撞击（高能量损伤，提示可能合并隐匿伤）；2主诉：疼痛（VAS评分7分，中重度）、麻木（蚁行感，提示神经受压）；4心理状态：患者反复询问“会不会残废”，家属紧握患者手部，眼神焦虑（提示需加强心理支持）。3既往史：否认高血压、糖尿病，无药物过敏史（为后续用药提供依据）；身体评估（客观资料）生命体征：心率偏快（疼痛/应激反应），血压正常（未出现失血性休克）；01局部体征：肿胀（提示组织损伤重，渗出多）、成角畸形（骨折端移位明显）、骨擦感（确认骨折）；02神经血管：足背动脉减弱、皮肤温度降低、足趾活动障碍（均为血运/神经受损信号）；03其他：无开放性伤口（排除感染高风险），无胸腹部压痛（暂未发现合并伤）。04环境与社会因素患者为外卖员，家庭经济支柱，受伤后第一反应是“耽误送单要扣钱”（提示后续健康教育需关注康复时间、工作影响）。通过评估，我们明确了核心问题：患者存在骨折端移位导致的神经血管受压风险，需紧急正确固定以缓解压迫；同时，疼痛、焦虑和潜在的并发症（如骨筋膜室综合征）是护理重点。04护理诊断护理诊断010203040506基于NANDA护理诊断标准，结合本例特点，我们梳理出以下核心护理问题：有周围神经血管功能障碍的风险与骨折端压迫、组织肿胀有关（足背动脉减弱、皮肤温度降低）；焦虑与担心预后、经济压力有关（反复询问“会不会残废”“多久能工作”）；急性疼痛与骨折端移位、软组织损伤有关（VAS评分7分，患者呻吟不止）；知识缺乏（特定）缺乏骨折固定期间的自我护理知识（患者及家属对固定目的、注意事项不了解）；有皮肤完整性受损的风险与外固定器具压迫、肿胀进行性加重有关（夹板边缘皮肤已出现压红）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”，措施则要紧扣诊断，体现“急则治标，缓则治本”的急诊思维。目标1：2小时内患者疼痛VAS评分降至4分以下措施：①体位护理：抬高伤肢（高于心脏20cm），利用重力促进静脉回流，减轻肿胀；②药物干预：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静注（非甾体抗炎药，起效快，胃肠道刺激小）；③非药物镇痛：分散注意力（播放患者喜欢的音乐）、冷敷（伤后48小时内，用冰袋包裹毛巾敷于肿胀处，每次15-20分钟，间隔1小时，避免冻伤）。目标2：4小时内足背动脉搏动恢复至健侧2+，皮肤温度与健侧差异＜1℃护理目标与措施措施：①调整外固定：原现场夹板过紧，触诊可及夹板边缘压痕，予松解后重新固定（固定时遵循“三指原则”：固定带与皮肤间可插入1-2指，既不松脱也不过紧）；②动态监测：每30分钟触诊足背动脉、观察皮肤颜色（由苍白转红润）、测量皮温（使用电子体温计定点测量）；③通知医生：若2小时内无改善，警惕骨筋膜室综合征，需准备切开减压。目标3：1小时内患者焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）措施：①有效沟通：蹲在患者床边，眼神平视，缓慢说：“王哥，我们知道您着急，但现在最要紧的是先让腿稳定下来。您看，我们调了您喜欢的音乐，冰袋也敷上了，疼痛马上会减轻。医生已经在看片子，接下来可能需要手术，但您配合我们固定好，手术风险会小很多。”②家属教育：单独告知家属“现在不要在患者面前哭，您稳定了，他才更有信心”，并解释固定的重要性（“就像给断了的桌子腿加个支架，稳住了才不会越伤越重”）。目标4：患者及家属能复述固定期间3项注意事项措施：①现场示范：用模型腿演示“如何观察脚趾颜色”（“如果脚趾变成紫色或发白，或者越来越麻，一定要马上喊我们”）；②书面指导：发放《骨折固定期注意事项》卡片（重点：不自行调整夹板、避免伤肢下垂、疼痛突然加重需报告）；③反问确认：问家属“如果他说腿越来越胀，比刚才还疼，你们该怎么办？”直到回答正确（“马上叫护士”）。目标5：24小时内固定部位皮肤无破损（压红消退）措施：①垫衬保护：在夹板与皮肤间加软棉布垫（厚度0.5cm），尤其骨突处（胫骨结节、内外踝）；②定时检查：每2小时查看固定处皮肤（有无发红、水疱），触诊皮肤温度（过热提示压迫过紧）；③肿胀管理：遵医嘱予20%甘露醇125ml静滴（脱水减轻组织水肿）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急诊固定的并发症往往“来势汹汹”，早发现、早处理是关键。结合本例，我们重点关注以下3类：骨筋膜室综合征（最危急）观察要点：“5P征”（疼痛进行性加重、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness）。本例患者已出现疼痛（VAS7分）、苍白（足背皮肤略白）、感觉异常（麻木），需每30分钟评估一次。护理措施：一旦出现“5P征”，立即松解外固定（避免加重压迫），禁止抬高伤肢（抬高会降低动脉灌注压），通知医生准备切开减压（黄金时间6-8小时）。压疮（最常见）观察要点：固定器具边缘皮肤是否发红、破损，骨突处（如内踝、外踝）是否有压痕。本例患者夹板边缘已出现压红（Ⅰ期压疮）。护理措施：每2小时调整夹板松紧（以能插入2指为准），压红处予赛肤润涂抹按摩（促进血液循环），若出现水疱（Ⅱ期压疮），用无菌注射器抽吸水疱液，覆盖透明贴保护。深静脉血栓（DVT，易被忽视）观察要点：伤肢肿胀是否进行性加重（周径每日增加＞2cm）、皮肤温度升高、Homans征（被动背屈足趾时小腿疼痛）。本例患者因骨折制动，属于DVT高危人群（Caprini评分5分）。护理措施：①物理预防：使用间歇充气加压装置（IPC），每2小时充气1次，每次30分钟；②药物预防：遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（伤后24小时无禁忌证时使用）；③指导活动：鼓励患者主动活动健侧肢体、收缩股四头肌（“勾脚-伸脚”训练，每小时5分钟）。07健康教育健康教育急诊健康教育不是“发张传单”，而是“雪中送炭”——患者最焦虑时，最需要明确的“行动指南”。我们分三个阶段进行：急性期（固定后24小时内）核心内容：“三不”原则——不自行调整夹板（避免移位加重损伤）、不随意活动伤肢（防止骨折端摩擦）、不热敷（热敷会加重肿胀）。示范重点：教家属如何观察“危险信号”（“如果他说腿像被火烧一样疼，或者脚趾动不了，马上按呼叫铃”）。围手术期（术前至术后3天）核心内容：“三配合”——配合禁食（术前6小时禁饮、8小时禁食）、配合功能锻炼（股四头肌等长收缩，预防肌肉萎缩）、配合抗凝（打低分子肝素针不疼，是为了预防血栓）。情感支持：患者担心手术风险时，说：“您的主刀医生做过100多例类似手术，昨天还有位和您情况差不多的患者，术后3个月就正常走路了。”3.出院前（术后7-10天）核心内容：“三知道”——知道复查时间（术后2周、1个月、3个月）、知道负重时机（X线显示骨痂形成前禁止完全负重）、知道紧急情况处理（如夹板松动、伤口渗液，立即返院）。延伸指导：针对外卖员职业，强调“3个月内避免骑电动车，可先做仓库分拣等轻体力工作”，并联系社区护士定期随访。08总结总结写这篇课件时，我总想起王某某出院那天的场景：他扶着拐杖站在护士站，笑着说：“护士姑娘，我现在脚趾能自由动了，医生说恢复得不错