病原生物与免疫学：CAR-T 治疗进展课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结病原生物与免疫学：CAR-T治疗进展课件01前言前言站在血液科病房的走廊里，望着治疗室玻璃后忙碌的身影——护士正在为即将回输CAR-T细胞的患者调试输液泵，医生们对着电子病历讨论着最后一项实验室指标。这样的场景，在三年前我刚接触CAR-T治疗时，还显得那样陌生；如今，它已成为我们科室对抗难治复发血液肿瘤的“常规武器”。作为一名从业15年的血液科护士，我见证了肿瘤治疗从“杀敌一千自损八百”的放化疗时代，到精准靶向治疗，再到如今细胞免疫治疗的跨越。CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）治疗的出现，就像给传统免疫治疗装上了“导航系统”：通过基因工程技术，将患者自身的T细胞改造成“抗癌特种兵”，精准识别并摧毁表达特定抗原（如CD19）的肿瘤细胞。它让许多被判定“无药可救”的患者重燃希望——我曾护理过的急性淋巴细胞白血病患者小敏，在经历4次化疗复发后，通过CAR-T治疗实现了2年无病生存；还有68岁的淋巴瘤患者张叔，回输后第28天骨髓活检显示“完全缓解”……这些真实的案例，让我深刻体会到：CAR-T不仅是医学技术的突破，更是无数家庭“最后一根稻草”的希望之光。前言但硬币的另一面是，CAR-T治疗伴随的风险同样惊心动魄。细胞因子释放综合征（CRS）、神经毒性（ICANS）、感染等并发症，像隐藏在治疗道路上的“暗礁”，稍有不慎就可能危及生命。这也让护理工作从“基础照护”升级为“全周期风险管控”——从患者入院时的全面评估，到回输后每小时的生命体征监测；从CRS分级的精准识别，到心理危机的及时干预，每个环节都需要护理团队以“绣花功夫”应对。接下来，我将结合近3年参与的52例CAR-T治疗患者的护理经验，以真实病例为线索，系统梳理CAR-T治疗的护理要点，希望能为同行提供参考。02病例介绍病例介绍“护士，我女儿还能活吗？”2022年5月的一个清晨，门诊大厅里，小敏妈妈攥着一沓泛黄的病历，声音带着哭腔。19岁的小敏，是某艺术院校大一学生，2021年10月确诊B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL），经历4疗程VDCLP方案化疗后，2022年3月骨髓复查提示“分子生物学复发”——流式细胞术检测到0.8%的原始淋巴细胞，基因检测显示BCR-ABL1融合基因阳性。面对传统化疗耐药、造血干细胞移植配型困难的困境，我们与患者及家属充分沟通后，选择了抗CD19CAR-T细胞治疗。治疗流程如下：细胞采集（2022年5月15日）：通过血细胞分离机采集患者外周血单个核细胞，送实验室进行CAR-T细胞制备；病例介绍预处理化疗（2022年6月1日-3日）：予氟达拉滨（30mg/m²d1-3）+环磷酰胺（500mg/m²d1-3），清除体内淋巴细胞，为CAR-T细胞“腾出空间”；CAR-T细胞回输（2022年6月8日）：回输剂量2×10⁶/kg，共回输细胞数1.2×10⁸；疗效评估（回输后28天）：骨髓流式未检测到原始淋巴细胞，微小残留病（MRD）阴性，达到完全缓解（CR）。小敏的治疗过程并非一帆风顺：回输后第5天出现38.5℃发热，伴轻度胸闷；第7天自述“头胀、注意力不集中”；第10天白细胞降至0.8×10⁹/L……这些“波折”恰恰是CAR-T治疗护理的关键节点。03护理评估护理评估面对小敏这样的患者，我们的护理评估从入院当天就开始了，涵盖“生理-心理-社会”三维度，重点围绕CAR-T治疗的特殊性展开。生理评估：识别风险“底色”基础状态：小敏入院时体温36.7℃，心率82次/分，血压110/70mmHg，KPS评分80分（能正常活动，但有轻微症状）；体重58kg，BMI20.3（正常范围）。实验室指标：血常规示白细胞3.2×10⁹/L（中性粒细胞1.8×10⁹/L），血红蛋白105g/L，血小板120×10⁹/L；肝肾功能（ALT25U/L，Scr65μmol/L）、凝血功能（PT12.3s，D-二聚体0.3mg/L）均正常；细胞因子检测（IL-612pg/mL，TNF-α8pg/mL）在基线水平。合并症：无高血压、糖尿病等慢性病，无药物过敏史，乙肝五项（-），结核菌素试验（-）。心理评估：解码“情绪风暴”CAR-T治疗的“未知性”常让患者陷入矛盾：既渴望“治愈”，又恐惧并发症。我们通过焦虑自评量表（SAS）评估，小敏入院时SAS得分52分（轻度焦虑），访谈中她反复说：“万一治疗没效果，我是不是连最后化疗的机会都没了？”妈妈则更关注经济压力——CAR-T治疗费用约120万，虽部分进入医保，但自付仍需30万，“卖了老家的房子，现在就剩这最后一搏。”社会支持：构建“照护网络”小敏是独女，父母均为普通工人，父亲提前退休陪床，母亲在家乡打零工凑钱；患者就读的艺术院校发起了募捐，同学每周轮流来探望。家庭照护能力评估显示：父亲能完成基础生活护理（喂饭、协助如厕），但对医学术语理解有限，需重点培训“症状观察”技能。评估小结：小敏是CAR-T治疗的合适人群（年轻、基础状态尚可、无严重合并症），但存在CRS、感染、心理应激等风险，需重点关注体温、神经系统症状及家庭支持系统。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，其中前3项为优先解决问题：有细胞因子释放综合征（CRS）的风险：与CAR-T细胞激活后大量释放细胞因子有关（依据：回输后IL-6、IFN-γ等细胞因子水平升高，小敏预处理后淋巴细胞减少，免疫监视功能下降）；有感染的风险：与预处理化疗导致骨髓抑制、CAR-T细胞回输后T细胞功能重建延迟有关（依据：预处理后白细胞最低0.4×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.1×10⁹/L，处于粒细胞缺乏期）；急性意识障碍（潜在）：与神经毒性（ICANS）有关（依据：文献报道CD19CAR-T治疗神经毒性发生率约30%-50%，小敏回输前存在焦虑，可能加重神经症状）；护理诊断焦虑：与治疗效果不确定、经济压力有关（依据：SAS评分52分，患者反复询问“能活多久”）；知识缺乏：缺乏CAR-T治疗相关知识（依据：患者及家属对CRS表现、用药注意事项了解不足）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，贯穿“回输前-回输中-回输后”全周期。回输前：“打基础，降风险”目标：患者及家属理解治疗流程，完成预处理期护理，降低感染风险。知识宣教：用“图文+视频”形式讲解CAR-T原理（“您的T细胞就像士兵，我们给它装了‘导弹头’，专门打癌细胞”）、预处理化疗的目的（“清空旧士兵，新士兵才能发挥作用”），重点强调“发热≠治疗失败”，避免过度恐慌；感染防控：安排单人层流病房，每日紫外线消毒2次，物体表面用含氯消毒液擦拭；指导患者“五部洗手法”，进食前用氯己定含漱液漱口，便后用1:5000高锰酸钾坐浴；心理干预：邀请已康复的CAR-T患者分享经历（“我当时也发烧到39℃，用了托珠单抗就好了”），组织家属参与“家属课堂”，教授“如何观察患者情绪变化”（如失眠、食欲下降可能是焦虑加重信号）。回输中：“严监测，保安全”目标：确保CAR-T细胞安全回输，及时识别急性反应。输注管理：回输前30分钟予地塞米松5mg静推（预防过敏），心电监护持续监测心率、血压、血氧；CAR-T细胞解冻后30分钟内输注，输注速度从10滴/分开始，观察15分钟无反应后调至30滴/分；急性反应观察：小敏回输过程中未出现皮疹、呼吸困难等过敏反应，但输注后2小时诉“寒战”，立即保暖并复测体温37.2℃（未达发热标准），考虑与细胞液低温刺激有关，30分钟后缓解。回输后：“抓关键，控并发症”目标：患者住院期间不发生Ⅲ级及以上CRS，未出现严重感染及神经毒性。CRS监测：每4小时测体温，每日检测IL-6、C反应蛋白（CRP）；回输后第5天，小敏体温升至38.5℃，伴心率105次/分，血压95/60mmHg（Ⅰ级CRS），立即报告医生，予物理降温（冰袋敷腋窝）、补液（0.9%氯化钠1000ml静滴），3小时后体温降至37.8℃；第6天体温39.2℃，伴氧饱和度93%（Ⅱ级CRS），遵医嘱予托珠单抗400mg静滴，12小时后体温回落至38℃；神经毒性观察：每日进行神经功能评估（格拉斯哥昏迷量表GCS评分、简易精神状态检查MMSE）；回输后第7天，小敏自述“头胀、看东西模糊”，MMSE评分26分（正常≥27），考虑轻度ICANS，予甘露醇125ml静滴脱水，2小时后症状缓解；回输后：“抓关键，控并发症”感染防控：预处理后第10天白细胞0.8×10⁹/L（中性粒细胞0.3×10⁹/L），予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，同时口服左氧氟沙星预防感染；每日检查口腔（无溃疡）、肛周（无红肿），复查C反应蛋白（第10天CRP15mg/L，较前下降）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CAR-T治疗的并发症是护理的“核心战场”，其中CRS和神经毒性最常见，感染则是“隐形杀手”，需掌握“早识别、早干预”的关键。细胞因子释放综合征（CRS）1CRS是CAR-T细胞攻击肿瘤时释放大量细胞因子（如IL-6、TNF-α）引起的全身炎症反应，分级及护理要点如下：2Ⅰ级（体温＜38.5℃，无低血压/低氧）：重点监测体温变化，鼓励多饮水（每日2000-2500ml），避免捂汗；3Ⅱ级（体温≥38.5℃，伴低血压需补液或低氧需鼻导管吸氧）：立即建立静脉通路，遵医嘱输注托珠单抗（IL-6受体拮抗剂），记录24小时出入量（目标尿量≥1500ml）；4Ⅲ级（低血压需血管活性药物，或低氧需面罩/高流量吸氧）：准备气管插管设备，密切监测中心静脉压（CVP），维持收缩压≥90mmHg；细胞因子释放综合征（CRS）Ⅳ级（需机械通气或ICU支持）：转至ICU，配合医生使用激素（地塞米松10mgq6h）及血液净化治疗。小敏的CRS最终控制在Ⅱ级，关键在于我们从回输后第3天就开始每2小时测体温，及时捕捉到体温上升趋势，为早期干预赢得了时间。神经毒性（ICANS）ICANS的发生与细胞因子通过血脑屏障损伤神经有关，常见症状包括头痛、嗜睡、语言障碍，严重者可出现癫痫、昏迷。护理要点：1早期识别：每日评估患者“三力”——注意力（如“从100倒数7”）、记忆力（回忆近期事件）、执行力（如“按顺序穿衣服”）；2安全防护：对有嗜睡、步态不稳的患者，加用床栏，移走病房尖锐物品；小敏出现头胀时，我们立即限制其单独如厕，由家属陪同；3症状管理：头痛者予冰袋敷前额（避免冷敷后颈，防止影响脑血流），癫痫发作者置牙垫防舌咬伤，遵医嘱使用抗癫痫药物（如左乙拉西坦）。4感染STEP1STEP2STEP3STEP4预处理化疗导致的骨髓抑制（白细胞、血小板减少），加上CAR-T细胞回输后T细胞功能尚未恢复，患者感染风险极高。我们的经验是“三早”：早预防：粒细胞缺乏期（中性粒细胞＜0.5×10⁹/L）予复方磺胺甲噁唑预防卡肺，阿昔洛韦预防疱疹病毒；早发现：每日检查咽峡部（有无充血）、皮肤（有无疖肿）、留置针部位（有无红肿），体温＞38℃时立即抽血做血培养（需氧+厌氧）；早治疗：明确细菌感染后，根据药敏结果使用广谱抗生素（如美罗培南），真菌感染加用伏立康唑，病毒感染予更昔洛韦。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性讲座”，而是贯穿治疗全程的“动态指导”。我们根据小敏的治疗阶段，设计了“三阶段教育”：回输前：“心里有底，行动不慌”重点讲解“为什么需要预处理”（“就像种地前要翻土，预处理是为了让CAR-T细胞更好‘扎根’”）、“回输后可能出现的症状”（“发烧、乏力是正常反应，但持续高烧或说胡话要马上叫护士”），并发放《CAR-T治疗注意事项手册》（图文版，标注了“危险信号”——如呼吸急促、手脚抽搐）。回输后：“学会观察，及时报告”指导患者及家属记录“症状日记”：体温（早中晚各测1次）、饮食（每日进食量）、大便（有无黑便、血便）、不适（头痛持续时间、是否影响睡眠）。小敏爸爸一开始总说“我记不住”，我们便教他用手机拍照（如测体温的手机记录）、画“体温折线图”，逐渐养成了习惯。出院前：“回家不是终点，随访才是关键”用药指导：出院后需继续口服泊沙康唑预防真菌，强调“每天固定时间吃，漏服不补”；症状识别：重点培训“神经毒性预警信号”（如突然不认识家人、走路不稳）、“感染迹象”（如咽痛、咳嗽）；随访计划：制定“1-3-6-12”随访表（出院后1周、3周、6周、3个月复查血常规、骨髓MRD），并留下责任护士的24小时联系电话（“哪怕半夜发烧，也可以打这个号码”）。小敏出院时，妈妈拉着我的手说：“以前总觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们教的这些‘观察门道’，比药还重要。”08总结总结站在2024年的春天回望，小敏已经完成2年随访，最近一次骨髓检查显示MRD持续阴性。她重新回到校园，在毕业汇报演出中跳了一支《重生》，舞台上的她，眼里有