外科基本技能图谱：眼科外科止血课件

一、前言演讲人2025-12-1501前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“让患者成为‘第二道防线’”08总结目录外科基本技能图谱：眼科外科止血课件前言01前言我从事眼科护理工作已有12年，至今仍记得第一次参与眼科显微手术时的紧张——主刀医生捏着显微镊的手悬在患者角膜缘上方3毫米处，显微镜下一根发丝般细的血管正渗出淡红色血珠。“小周，棉片递过来，要4×4毫米的，别压到巩膜。”带教老师的轻声提醒让我瞬间回神。那一刻我才真正意识到：眼科止血，不是简单的“止住血”，而是在毫米级的空间里，用最精准的操作保护视功能。眼科手术涉及角膜、虹膜、视网膜等精密组织，血管分布密集却纤细（结膜血管直径多在20-50μm，视网膜毛细血管仅5-10μm），任何一次止血不当都可能导致前房积血、玻璃体积血，甚至因血液分解产物损伤视神经。从翼状胬肉切除到玻璃体切割，从白内障超声乳化到眼外伤修复，止血始终是贯穿围手术期的核心技能。这份课件，我想以一位一线护理人员的视角，结合真实病例，和大家聊聊眼科止血的“台前幕后”。病例介绍02病例介绍去年6月，我参与护理了一位58岁的翼状胬肉患者王阿姨。她主诉“右眼鼻侧眼白长肉3年，近1月异物感加重，视力模糊”。术前检查：右眼视力0.5（矫正无提高），鼻侧胬肉侵入角膜3mm，表面血管迂曲扩张，结膜充血（++）；全身情况：血压145/90mmHg（规律服用氨氯地平），空腹血糖5.8mmol/L，凝血功能正常（PT12.3s，APTT35.1s）。手术方案：翼状胬肉切除联合自体结膜移植术（术中需分离胬肉头部、体部，暴露角膜缘干细胞区，取上方球结膜覆盖创面）。术中分离胬肉体部时，鼻侧球结膜下一条直径约0.1mm的小动脉突然喷血，视野瞬间模糊——这是典型的“活动性出血”，若不及时控制，血液可能渗入角膜基质影响术后愈合，或污染移植片导致排斥反应。主刀医生立即用显微镊夹取含1:10000肾上腺素的棉片轻压30秒，血止后换干棉片确认无渗血，继续操作。术后第1天，王阿姨术眼敷料可见少量淡红色渗液（约0.5cm×0.5cm），属于正常渗血；术后3天，移植片贴合良好，无活动性出血。护理评估03护理评估针对王阿姨的病例，我们的护理团队从术前到术后进行了系统评估：术前评估——“防患于未然”全身状况：重点关注与出血相关的因素。王阿姨有高血压病史，虽规律服药但入院时血压145/90mmHg（临界升高），需警惕术中血压波动导致血管扩张出血；空腹血糖正常，但需确认是否合并糖尿病（本例无）；凝血功能正常，但需追问是否长期服用阿司匹林（王阿姨否认）。局部评估：观察胬肉表面血管形态（迂曲扩张提示血管脆性高）、充血程度（++提示炎症活跃，血管通透性增加）、与周围组织粘连情况（粘连紧密可能增加分离时的血管损伤风险）。心理状态：王阿姨术前反复询问“会不会留疤”“出血了是不是手术失败”，显示出对出血的过度担忧——焦虑情绪可能导致血压升高，间接增加出血风险。术后评估——“细节定成败”客观指标：观察术眼敷料渗血范围（术后2小时内渗血直径＜1cm为正常，＞2cm需警惕活动性出血）、眼压（王阿姨术后6小时眼压18mmHg，正常范围10-21mmHg）、视力变化（右眼视力0.6，较术前提高）；触诊术眼周围皮肤温度（无明显升高，排除感染性充血）。主观感受：王阿姨主诉“眼睛胀，像有沙子”（轻度疼痛，VAS评分2分），无头痛、恶心（排除眼压升高）；未诉头晕、乏力（排除失血性贫血）。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断：有出血的危险（与术中血管损伤、高血压病史相关）：依据——术中分离胬肉时出现活动性出血，患者血压临界升高，球结膜血管脆性高。急性疼痛（与手术创伤、组织水肿相关）：依据——患者主诉眼部胀痛，VAS评分2分，结膜充血（+）。焦虑（与担心手术效果、出血风险相关）：依据——术前反复询问出血相关问题，睡眠质量下降（术前晚仅入睡3小时）。知识缺乏（缺乏围手术期止血配合知识）：依据——患者不了解“术后揉眼可能导致出血”“控制血压的重要性”等。护理目标与措施05护理目标术后24小时内术眼敷料无新鲜渗血，眼压≤21mmHg。术后48小时内患者疼痛VAS评分≤2分，舒适感提高。术前1天患者焦虑评分（SAS）从55分降至45分以下。出院前患者能复述“避免揉眼”“监测血压”等3项关键止血注意事项。护理措施——“分阶段精准干预”术前：“从源头减少出血风险”控制基础疾病：联合内科调整血压，术前3天每日监测4次，王阿姨血压稳定在130/85mmHg左右；指导患者晨起空腹服药，避免术中因未服药导致血压波动。01局部预处理：术前3天予左氧氟沙星滴眼液滴眼（每日4次），减轻结膜炎症，降低血管通透性；术前1小时用0.5%盐酸丙美卡因表面麻醉，减少患者因疼痛眨眼导致的术中牵拉出血。02心理干预：用手术图谱向王阿姨展示“胬肉血管分布”“止血步骤”，解释“少量渗血是正常现象”；分享同类患者术后恢复视频，她看后说：“原来渗血不是手术失败，我放心多了。”03护理措施——“分阶段精准干预”术中：“与医生的‘无声配合’”器械准备：提前备好不同规格的止血棉片（2×2mm、4×4mm）、肾上腺素盐水（1:10000）、显微电凝镊（功率调至15W，避免热损伤）；王阿姨术中出血时，我立即递上含肾上腺素的棉片，主刀医生精准按压30秒，血止后换干棉片确认，整个过程耗时45秒。体位管理：协助患者取平卧位，头稍后仰，用胶布固定前额（避免头部晃动）；调整显微镜光源角度，减少反光对医生视野的干扰——视野清晰，止血才能更精准。3.术后：“从‘观察’到‘干预’的闭环”出血监测：术后2小时内每30分钟观察敷料1次，记录渗血范围（王阿姨术后1小时渗血直径0.8cm，2小时后未扩大）；若发现渗血突然增多（如10分钟内扩大1cm），立即通知医生，协助采取半卧位（减少头面部充血）、冰袋冷敷（避开眼球，每次10分钟）。护理措施——“分阶段精准干预”术中：“与医生的‘无声配合’”疼痛管理：指导患者用干净棉签轻压眉弓（非术眼侧）缓解胀痛；必要时予双氯芬酸钠滴眼液（每日3次），王阿姨术后6小时疼痛评分降至1分，说“现在就像被风吹了一下，能忍住”。活动指导：术后24小时内限制低头、弯腰（如捡东西需蹲下），避免用力咳嗽（教王阿姨“轻咳法”：双手按压术眼周围再咳嗽）；禁止揉眼（给她戴上防护眼罩，她说“戴着像宇航员，不敢乱摸了”）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理眼科止血不当最易引发3类并发症，我们为王阿姨制定了针对性观察方案：活动性出血（最紧急）表现：敷料渗血快速扩大（＞2cm）、术眼胀痛加剧、视力骤降（王阿姨术后未出现）。护理：立即报告医生，协助抬高床头30（减少头面部血流）；用无菌棉签轻压术眼周围（避开移植片），避免直接压迫眼球；准备好肾上腺素棉片、电凝设备备用。前房积血（最影响视功能）多见于内眼手术（如青光眼、白内障），但外眼手术（如胬肉切除）若出血渗入前房也可能发生。表现：术眼发红加重、瞳孔区可见血性液平面、眼压升高（＞21mmHg）。护理：每日用裂隙灯观察前房（王阿姨术后3天前房清）；若发生积血，指导患者取半卧位（血液下沉，避免遮挡瞳孔），限制活动；遵医嘱予止血药物（如氨甲环酸），监测眼压（每4小时1次）。感染性出血（最需警惕）表现：术眼分泌物增多（黄色脓性）、结膜充血加重（+++）、局部皮肤温度升高（＞37.5℃）。护理：严格无菌操作（换药时戴无菌手套，棉签一人一用）；指导患者用无菌生理盐水棉签轻擦眼周（从内眦向外眦）；王阿姨术后用左氧氟沙星滴眼液（每日4次），未出现感染迹象。健康教育——“让患者成为‘第二道防线’”07健康教育——“让患者成为‘第二道防线’”出院前，我给王阿姨做了详细宣教，重点强调“止血相关的自我管理”：“三避免”——减少出血诱因避免揉眼：哪怕眼睛痒，也只能用干净棉签轻碰眼周，“就像碰豆腐一样轻”。避免用力：1周内不提重物（＞5kg）、不便秘（多吃香蕉、喝蜂蜜水）、不剧烈咳嗽（有痰先深吸气再轻咳）。避免高温：2周内不洗热水澡（水温＜40℃）、不去桑拿房（血管扩张易出血）。010203“三观察”——及时发现异常STEP1STEP2STEP3STEP4观察敷料/眼周：回家后若发现纱布突然渗血、眼周淤青扩大，立即联系医生。观察视力：如果看东西突然模糊、有黑影，可能是出血渗入眼内，要尽快就诊。观察血压：每天早晚测血压，高于140/90mmHg要加服1片氨氯地平（需提前咨询医生）。王阿姨临走时攥着宣教单说：“小周，我把这些都拍照片存在手机里了，每天看一遍。”那一刻，我知道健康教育真正“入脑入心”了。总结08总结从王阿姨的病例中，我深刻体会到：眼科止血不是孤立的“操作”，而是涵盖术前评估、术中配合、术后监测的“全链条护理”。它需要我们像“显微镜”一样细致——关注患者的每一个血压波动、每一处渗血变化；像“协调员”一样精准——与医