外科基本技能图谱：术中剥离配合课件

202X演讲人2025-12-15一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：术中剥离配合课件01PARTONE前言前言我在手术室工作了整整15年，从初出茅庐的器械护士成长为带教组长，最深刻的体会是：外科手术的每一步操作，都像在精密仪器上“绣花”。而术中剥离——这一贯穿几乎所有开放或腔镜手术的核心环节，更是考验术者与护理团队配合的“硬功夫”。剥离过深可能损伤正常组织，过浅则无法彻底清除病灶；剥离速度过快易引发出血，过慢又可能延长手术时间。记得三年前参与一台复杂肝癌切除术时，主刀医生说过：“剥离不是‘硬扯’，是‘温柔地分离’，每一刀都要‘看得到解剖层次，摸得到组织张力’。”这句话至今刻在我心里。今天，我想用一个真实的案例，结合这些年积累的经验，和大家聊聊“术中剥离配合”的门道。这不仅是器械传递、灯光调整这些“技术活”，更是对解剖知识的精准应用、对术者习惯的默契感知，以及对患者安全的全程守护。02PARTONE病例介绍病例介绍去年11月，我们团队接治了一位58岁的男性患者老王。他因“右上腹隐痛2月，CT提示肝右叶占位（大小约6cm×5cm）”入院，经穿刺活检确诊为肝细胞癌，肝功能Child-PughB级，无远处转移。手术方案定为“肝右后叶切除术”，难点在于肿瘤紧邻肝右静脉与下腔静脉，且与右侧膈肌部分粘连——这意味着术中剥离肝周韧带、分离肿瘤与血管、处理粘连组织时，稍有不慎就可能引发大出血或血管损伤。术前讨论时，主刀张主任反复强调：“剥离肝周韧带要‘慢、准、稳’，分离血管时必须‘显影清晰、张力可控’，处理膈肌粘连要用‘钝性为主、锐性辅助’的手法。”作为巡回护士，我和器械护士小李提前三天查阅了患者的影像资料，用3D打印模型模拟了剥离路径，甚至预判了可能出现的出血点（比如肝短静脉分支）。03PARTONE护理评估护理评估要做好术中剥离配合，护理评估必须“从患者到手术，从局部到整体”。针对老王的情况，我们从四个维度展开：患者生理状态评估生命体征：术前血压135/85mmHg（基础血压偏高），心率78次/分，血氧98%；01肝功能：ALT65U/L（轻度异常），白蛋白35g/L（偏低），凝血功能PT14秒（正常高限）——提示肝脏储备功能一般，术中出血后凝血可能受影响；02解剖特点：CT显示肿瘤与肝右静脉夹角约30，下腔静脉壁局部受压但未侵犯，膈肌粘连处可见小血管网——剥离时需重点保护大血管，警惕粘连处渗血。03患者心理状态评估术前访视时，老王拉着我的手说：“护士，我知道这手术风险大，夜里总梦见‘医生拿着刀在我肚子里扯’……”他的手掌潮湿，眼神闪躲，SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑）。这提示我们：术中需通过平稳的操作节奏、及时的信息反馈（如“现在剥离到肝周韧带，您的生命体征很平稳”）缓解其潜在应激反应。手术操作评估手术团队制定了“三步剥离法”：第一步剥离肝圆韧带、镰状韧带，暴露肝右叶；第二步分离肝右叶与膈肌的粘连，显露肿瘤上缘；第三步沿肿瘤假包膜钝性剥离，避开肝右静脉分支。每一步都可能涉及“锐性剥离（电刀、超声刀）”与“钝性剥离（剥离子、手指）”的切换，护理配合需“预判在先”。器械与耗材评估根据剥离需求，我们准备了：超声刀（分离粘连组织）、双极电凝（精细止血）、直角钳（分离血管间隙）、花生米钳（钝性剥离）、可吸收止血纱（预防渗血）；特别准备了5-0血管缝线（万一损伤肝右静脉可紧急修补）。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断：焦虑与手术风险及对剥离操作的未知感有关依据：患者术前SAS评分52分，主诉“担心剥离损伤”。在右侧编辑区输入内容2.潜在并发症：出血与肝周血管丰富、剥离时可能损伤肝短静脉或肝右静脉分支有关依据：肿瘤紧邻大血管，肝功能异常影响凝血。3.潜在并发症：周围组织损伤与膈肌粘连处血管网密集、剥离层次不清有关依据：CT提示膈肌粘连处可见小血管，剥离时易误损伤。4.知识缺乏（家属）与对术中剥离配合的重要性及风险认知不足有关依据：家属术前问“剥离就是用刀割吧？会不会割到其他器官？”05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程目标与措施，核心是“以剥离操作为中心，以患者安全为底线”。目标1：患者焦虑程度降低（SAS评分≤45分）措施：术前1日再次访视，用3D模型向老王演示剥离路径：“您看，医生会沿着肿瘤周围的‘天然间隙’分离，就像剥橘子皮一样，不会伤到正常肝组织。”术中通过麻醉医生的“清醒镇静”（BIS值维持40-60），配合轻声告知操作进度：“现在在分离肝周韧带，您的血压很平稳。”目标2：术中出血量控制在300ml以内，无活动性出血措施（术中重点）：巡回护士：持续监测中心静脉压（CVP）5-8cmH₂O，维持低中心静脉状态减少肝静脉出血；目标1：患者焦虑程度降低（SAS评分≤45分）器械护士：根据剥离阶段传递器械——分离肝周韧带时递超声刀（功率3档，避免热损伤），分离血管时递直角钳+双极电凝（功率20W，精准止血）；主刀剥离肝短静脉时，提前备好“血管夹”与“5-0prolene线”，一旦出血立即递上（本例中未使用，但备物让术者更安心）。目标3：无膈肌、肠管等周围组织损伤措施：剥离膈肌粘连前，用温盐水纱布保护肠管，避免电刀误伤；超声刀头保持与膈肌成45角，踩踏板时“短点射”（每次≤1秒），减少热扩散；剥离过程中，巡回护士调整头高脚低位（15），使肠管自然下沉，暴露膈肌间隙。目标4：家属理解剥离配合的意义目标1：患者焦虑程度降低（SAS评分≤45分）措施：术前谈话时，用通俗语言解释：“剥离不是‘乱割’，是‘找对层次’，就像拆毛衣，要顺着线头拆才不会扯坏。我们护士会帮医生‘递对工具、看住风险’。”06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理术中剥离最常见的并发症是出血与周围组织损伤，需“眼观六路，手快心细”。出血的观察与处理观察要点：术野渗血速度（如纱布1分钟染红1/3为中量出血）、吸引器瓶血量（本例中剥离肝短静脉时，突然出现100ml快速出血）、患者血压（从120/75降至105/65）、CVP（从6降至4）。处理措施：立即通知主刀“肝右后叶背侧渗血，建议双极电凝”；器械护士快速递上“带线钛夹”（夹住出血点）；巡回护士加快补液（羟乙基淀粉500ml），维持血压稳定（本例中5分钟内控制出血）。周围组织损伤的观察与处理膈肌损伤：若剥离时超声刀误切膈肌，可见“肌纤维断裂”或“小动脉喷血”。处理：立即递“3-0可吸收线”缝合，并用生物蛋白胶加固（本例未发生）。肠管损伤：若电刀热损伤肠壁，可见“浆膜层发白”或“小穿孔”。处理：立即用温盐水纱布覆盖，通知主刀“肠管可疑热损伤”，必要时请普外科会诊修补（本例通过调整电刀功率避免）。07PARTONE健康教育健康教育剥离配合不仅是术中的事，术后健康教育能巩固效果，减少“二次损伤”。术前教育（重点：配合剥离的“身体准备”）A呼吸训练：指导老王“深吸气后屏气3秒”，减少术中因呼吸波动导致的剥离误差；B体位适应：练习“右侧垫高15”体位（术中常用），避免术中压疮；C饮食指导：术前12小时禁食、4小时禁饮，减少肠胀气对术野暴露的影响。术后教育（重点：剥离区域的“保护与恢复”）03复查计划：术后1个月复查腹部增强CT（评估剥离面愈合情况），3个月查肝功能（监测肝储备功能）。02症状观察：告知“若出现右上腹剧痛、发热、呕血”，可能是剥离区感染或迟发性出血，需立即就诊；01活动指导：术后24小时内床上翻身（避免突然用力牵扯肝区），术后3天开始低强度行走（促进胃肠功能恢复，减少膈肌粘连复发）；家属教育（重点：“家庭支持”）教会家属“按压法”：患者咳嗽时用手轻压右上腹（减少剥离区震动）；强调“营养支持”：多准备高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（新鲜蔬果）饮食（促进组织修复）；提醒“心理陪伴”：鼓励老王“剥离已经成功，现在是康复的关键期”，避免其过度焦虑影响恢复。01020308PARTONE总结总结写这篇课件时，我翻出了2010年第一次参与剥离配合的笔记，上面歪歪扭扭记着：“剥离时要‘手稳、眼尖、心细’。”如今再看，这句话依然适用，但内涵更丰富了——它不仅是技术，更是对解剖的敬畏、对生命的尊重，是团队间“无需多言的默契”。老王术后第7天顺利出院，出院时他说：“护士，我现在才明白，你们在手术台上递的不是简单的器械，