外科基本技能图谱：胃肠外科复位课件

一、前言演讲人外科基本技能图谱：胃肠外科复位课件01前言前言作为一名在胃肠外科工作了十余年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“胃肠复位不是简单的‘推回去’，而是一场与时间、与解剖结构、与患者生命力的对话。”这句话陪伴我走过无数个紧急的夜班、复杂的病例，也让我深刻理解到：胃肠外科复位（如肠套叠复位、胃扭转复位、嵌顿疝内容物回纳等）不仅是外科医生的技术挑战，更是护理团队全程参与的“生命保卫战”。胃肠是人体最“敏感”的器官之一，其位置、形态的异常（如套叠、扭转）会迅速引发缺血、坏死，甚至危及生命。而复位术的核心目标，是在最短时间内恢复胃肠正常解剖结构，同时最大限度减少二次损伤。但临床中，复位成功≠治疗结束——从患者被推进急诊室的那一刻起，护理评估、病情监测、并发症预防、心理支持便贯穿始终。这是我在无数次参与肠套叠患儿抢救、胃扭转老年患者护理中总结的经验：复位是“关键一步”，但护理是“全程护航”。前言今天，我将以一个典型的“成人肠套叠复位术”病例为线索，结合多年临床实践，从护理视角梳理胃肠外科复位的全流程管理，希望为年轻护理同仁提供一份“有温度、有细节”的参考。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，急诊室推进来一位45岁男性患者王师傅。他手捂腹部，额角渗着冷汗，呻吟着说：“大夫，肚子疼得直不起腰，还吐了三次……”主诉：阵发性剧烈腹痛6小时，伴呕吐、停止排气排便2小时。现病史：患者晨起无诱因出现脐周绞痛，约10分钟/次，渐加重；2小时前呕吐胃内容物3次，量约500ml，之后未排气排便。既往体健，无腹部手术史，近1月有“便秘”，自服缓泻剂（具体不详）。查体：T37.8℃，P110次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；急性痛苦面容，皮肤弹性稍差；腹稍膨隆，脐周可触及“腊肠样”包块，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进（8次/分），可闻及气过水声。病例介绍辅助检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，中性粒细胞82%；腹立位平片：中腹部可见“杯口征”；腹部超声：右中腹探及“同心圆征”，肠壁增厚约4mm，血流信号减弱；CT：回结肠型肠套叠（套入长度约8cm），远端肠管轻度扩张。结合病史、体征及影像，外科团队诊断为“急性回结肠型肠套叠”，排除肠坏死（无腹膜刺激征、血便）后，决定先行空气灌肠复位，若失败则中转手术。03护理评估护理评估从王师傅被收入病房到复位前，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的“急”，也要关注可能影响预后的“细”。健康史评估通过询问患者及家属，补充关键信息：患者近3月因工作压力大，饮食不规律，常吃外卖，蔬菜摄入少，大便3-4天/次，质干硬；无糖尿病、高血压史，无药物过敏；否认家族性肠病。这些信息提示：便秘可能是肠套叠的诱因（粪便堆积导致肠动力紊乱）。身体状况评估生命体征：体温略高（37.8℃），可能因肠壁缺血致炎性反应；心率增快（110次/分）与疼痛、体液丢失相关。腹部体征：“腊肠样”包块、肠鸣音亢进是肠套叠典型表现；无反跳痛、肌紧张，提示未出现肠坏死（若出现则需紧急手术）。呕吐与脱水：呕吐3次，量约500ml，皮肤弹性稍差，提示轻度脱水；需动态监测尿量（目标≥0.5ml/kgh）、尿比重及血电解质（重点关注K⁺、Na⁺）。心理社会评估王师傅是家庭主要劳动力，突然发病让他焦虑不安：“会不会要切肠子？多久能上班？”妻子在旁抹泪，反复问：“复位风险大吗？”这提示需重点关注患者及家属的心理状态，避免因紧张影响配合（如空气灌肠时需患者保持体位）。复位禁忌评估空气灌肠复位有明确禁忌（如肠坏死、穿孔、全身状况差），护理需协助医生排除：观察有无血便（肠坏死标志）、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、高热（≥38.5℃）及意识改变。王师傅无上述表现，符合复位条件。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题：急性疼痛与肠套叠导致肠管痉挛、缺血有关依据：患者主诉阵发性绞痛，VAS评分7分（0-10分），伴呻吟、蜷曲体位。体液不足与呕吐致消化液丢失、禁食有关依据：呕吐量约500ml，皮肤弹性稍差，心率增快，未排气排便（肠道持续丢失液体）。焦虑与突发疾病、担心预后有关01在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问“是否要手术”“会不会留后遗症”，家属情绪紧张。02依据：患者及家属对“空气灌肠”不了解，问“是不是用管子打气？疼不疼？”4.知识缺乏（特定）缺乏肠套叠病因、复位过程及术后注意事项的相关知识03依据：肠套叠超过6小时，肠壁血流减弱（超声提示），存在缺血风险；空气灌肠可能因压力过大导致穿孔。5.潜在并发症：肠坏死、复位失败、肠穿孔与肠壁持续缺血、复位操作创伤有关05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，涵盖复位前、复位中、复位后全程。复位前（目标：缓解症状、完善准备、稳定情绪）疼痛管理措施：协助取舒适体位（屈膝侧卧位），减少腹壁张力；避免热敷（可能加重渗出）；遵医嘱予山莨菪碱10mg静滴（缓解肠痉挛），15分钟后评估疼痛（VAS降至5分）；禁止使用强阿片类镇痛药（如吗啡），以免掩盖肠坏死体征。目标：30分钟内疼痛缓解（VAS≤5分），能配合检查。补液治疗措施：建立静脉通路（选择上肢粗直血管），先快速输注0.9%氯化钠500ml（纠正低血容量），后予平衡盐溶液（补充电解质）；监测CVP（中心静脉压）4-12cmH₂O（王师傅CVP6cmH₂O，提示血容量不足）；记录24小时出入量（重点关注呕吐量、尿量）。目标：2小时内尿量≥30ml/h，皮肤弹性改善，心率≤100次/分。复位前（目标：缓解症状、完善准备、稳定情绪）疼痛管理心理支持措施：主动自我介绍：“王师傅，我是您的责任护士小张，今天由我全程陪您。空气灌肠就像给肠子‘通管道’，医生会慢慢打气，您可能会觉得肚子胀，但我们会随时调整。”用通俗语言解释复位过程（“就像用气球轻轻把套叠的肠子推回去”）；请家属在操作室外等待，避免患者因家属紧张而更焦虑。目标：患者焦虑缓解（SAS评分从65分降至50分以下），能配合体位要求（平卧位）。复位准备措施：完善术前准备（备皮、签署知情同意书）；禁饮食（避免复位中呕吐误吸）；连接心电监护（持续监测心率、血氧）；准备急救物品（吸引器、急救药品）。复位中（目标：保障安全、密切观察）空气灌肠在放射科进行，护士全程陪伴：1协助摆体位（平卧位，暴露腹部）；2监测生命体征（每5分钟记录BP、P、R）；3观察患者反应：若出现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗（可能穿孔），立即通知医生停止操作；4配合医生：当X线显示“杯口征”消失、气体进入回肠（复位成功标志），记录时间（王师傅复位耗时12分钟）。506病情监测病情监测每30分钟测生命体征（共4次），平稳后改每2小时1次；观察腹部体征：有无压痛、反跳痛（警惕肠穿孔）；有无血便（肠坏死标志）；王师傅复位后2小时解黄色软便1次，无血；复查腹部超声（确认肠管血运恢复，血流信号正常）。饮食指导复位后6小时无腹痛、呕吐，予少量温水（50ml/次，间隔1小时）；8小时后进流质饮食（米汤、藕粉），避免牛奶（易胀气）；24小时后过渡至半流质（粥、软面条），逐步增加蔬菜泥（防便秘）。活动指导复位后24小时内卧床休息（减少肠管牵拉）；24小时后可床边活动（慢走5-10分钟/次，每日3次），促进肠功能恢复。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃肠复位术最危险的并发症是肠坏死、肠穿孔及复位失败，护理需“眼尖、手快、脑灵”。肠坏死观察要点：持续剧烈腹痛（不因复位缓解）、血便（果酱样便）、高热（≥38.5℃）、白细胞持续升高（>15×10⁹/L）、腹部压痛反跳痛（腹膜刺激征）。护理措施：一旦发现，立即通知医生，禁饮食、胃肠减压，做好急诊手术准备（备血、备皮）。肠穿孔观察要点：突发全腹剧痛、腹肌紧张如“板状腹”、肝浊音界消失（气体进入腹腔）、X线见膈下游离气体。护理措施：取半卧位（减少毒素吸收），快速建立双静脉通路（抗休克），急查血常规、凝血功能，配合医生行腹腔穿刺（抽得气体或肠内容物可确诊）。复位失败观察要点：复位后6小时仍无排气排便、腹痛无缓解、超声或X线仍见“同心圆征”。护理措施：安慰患者（“我们再试试，医生会调整方案”），协助完善术前准备（如清洁灌肠、抗生素皮试），为中转手术争取时间。在王师傅的病例中，复位后4小时出现短暂腹胀（因灌肠气体残留），我们指导其顺时针按摩腹部（避开手术区），配合肛管排气，1小时后缓解——这提醒我们：并发症可能“隐藏”在细微变化中，护理的“主动观察”比“被动处理”更重要。08健康教育健康教育胃肠复位患者的康复不仅靠医院治疗，更需出院后的自我管理。我们通过“一对一讲解+图文手册”，帮助王师傅及家属掌握关键点：病因预防饮食：多吃富含膳食纤维的食物（燕麦、西兰花、苹果），每日饮水1500-2000ml（晨起空腹一杯温水）；避免暴饮暴食、辛辣刺激（如火锅、酒精）。排便：养成定时排便习惯（建议晨起或餐后30分钟），避免用力排便（可遵医嘱用缓泻剂如乳果糖）；若3天未排便，及时就诊（防粪便堆积诱发肠套叠）。症状监测出院后2周内，若出现腹痛、呕吐、停止排气排便，立即就诊（警惕复发）；观察大便颜色：若出现黑便、血便，提示肠黏膜损伤或出血，及时就医。生活方式术后1月内避免剧烈运动（如跑步、搬重物），可选择散步、打太极拳；保持情绪稳定（王师傅因工作压力大发病，建议其“每天留30分钟放松时间，如听音乐、和家人聊天”）。随访计划出院后1周门诊复查（腹部超声+血常规）；若有便秘、腹痛史，每3月复查肠镜（排除肠道肿瘤等器质性病变——肠套叠在成人中约20%由肿瘤引起）。09总结总结回想起王师傅出院时的场景：他握着我的手说：“小张护士，没想到肚子疼这么危险，多亏你们一步步教我。”那一刻，我更深切体会到：胃肠外科复位的护理，是“技术”与“温度”的结合——我们不仅要掌握评估、监测、干预的“硬技能”，更要理解患者的恐惧、家属的无措，用耐心、同理心化解他们的不安。从急诊室的紧急评估，到复位中的全程守护，再到出院后的健康