急救医学关键技能：脱臼复位课件

急救医学关键技能：脱臼复位课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言ONE前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得第一次参与肩关节脱臼复位时的紧张——患者是个20岁的小伙子，打篮球时摔倒后右肩不敢动，疼得直冒冷汗，家属攥着我的白大褂问：“能接上吗？会不会留后遗症？”那时我才真正意识到，脱臼复位不仅是医生的技术活，更是一场需要医护患三方配合的“急救战役”。脱臼，医学上称为关节脱位，指构成关节的骨端正常解剖关系被破坏，是急诊科最常见的创伤之一，占急诊创伤的5%-10%。其中肩关节脱位最常见（约占50%），其次是肘关节、髋关节。及时、规范的复位能最大限度减少神经血管损伤、关节僵硬等并发症，但复位前后的护理配合往往决定着最终疗效。从评估患者疼痛程度到安抚焦虑情绪，从复位前体位摆放到位到复位后固定指导，护理工作贯穿全程。今天，我想用一个真实病例，和大家聊聊脱臼复位的护理关键点。02病例介绍ONE病例介绍去年夏天，我们科接诊了23岁的大学生小陈。他下午在操场打篮球时，跳起抢篮板后摔倒，右手撑地，当时右肩“咔嗒”一声剧痛，胳膊不敢动，被同学架着来急诊。主诉：右肩剧烈疼痛、活动受限2小时。查体：患者面色苍白，右肩呈“方肩”畸形（正常肩部的圆弧形消失，肩峰突出），右上肢轻度外展，不敢内收或上举；搭肩试验（Dugas征）阳性——右手无法搭到左侧肩膀，勉强搭肩时肘部不能贴紧胸壁；触诊右肩空虚感明显，喙突下可触及脱位的肱骨头；右前臂及手部皮肤温度、颜色正常，桡动脉搏动有力，手指能自主屈伸（排除血管神经损伤）。辅助检查：X线正侧位片显示右肩关节前脱位（肱骨头脱出于喙突下方），无合并骨折。这是典型的创伤性肩关节前脱位病例，也是最常见的脱臼类型。拿到片子时，小陈疼得直吸气：“护士，这得开刀吗？会不会以后都不能打球了？”他的焦虑写在脸上，也提醒我：复位只是第一步，后续的护理和沟通更关键。03护理评估ONE护理评估面对脱臼患者，护理评估需要“快而细”——既要快速识别危及生命的合并伤（如髋关节脱位可能合并骨盆骨折出血），又要细致评估局部和全身情况，为后续护理提供依据。结合小陈的病例，我们从三方面展开评估：病史与致伤机制通过询问患者及目击者，明确致伤原因：小陈是运动中摔倒，手掌撑地时暴力沿上肢传导至肩关节（外展外旋位），导致关节囊前下方撕裂，肱骨头脱出。这类机制提示肩关节前脱位可能性大，且需警惕是否合并肩袖损伤（运动损伤常见）。同时了解既往史：小陈无肩关节脱位史，无骨质疏松，无神经血管疾病史，这为复位难度和预后评估提供了参考。身体评估（重点在局部与神经血管）局部评估：观察有无畸形（方肩）、肿胀、瘀斑；触诊有无压痛、空虚感（关节盂空虚）、异常骨突（脱位的骨端）；检查主动及被动活动范围（小陈无法完成屈、伸、外展、内旋等动作）。神经血管评估：脱臼最危险的并发症是血管神经损伤（如肩关节脱位可能损伤腋神经，髋关节脱位可能损伤坐骨神经）。我们检查了小陈的桡动脉搏动（正常）、手指皮肤颜色（红润）、温度（与对侧无差异）、痛觉（轻掐指尖能明确感知）、手指屈伸肌力（Ⅴ级，正常），确认无血管神经损伤。心理社会评估小陈是校篮球队主力，担心复位后无法参赛，反复问“多久能恢复”“会不会复发”，表现出明显的焦虑（SAS焦虑量表评分52分，轻度焦虑）。家属在旁不断安慰，但自己也眉头紧锁，需要同步进行心理疏导。评估结束时，我在护理记录里写下：“患者创伤性肩关节前脱位，生命体征平稳，无神经血管损伤，焦虑状态，需优先处理疼痛及心理支持，为复位做准备。”04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）：急性疼痛与关节脱位、周围软组织损伤及肌肉痉挛有关依据：患者主诉疼痛评分8分（NRS数字评分法，0-10分），表情痛苦，呻吟，右肩拒触。2.躯体活动障碍与关节脱位后结构异常、疼痛及复位前制动有关在右侧编辑区输入内容依据：右肩主动活动完全受限，需借助他人扶持移动。焦虑与担心预后、对复位过程不了解有关依据：反复询问复位风险、恢复时间，SAS评分52分，睡眠差（受伤后未合眼）。知识缺乏（特定的）缺乏复位前后配合知识及康复指导依据：患者及家属不了解复位方法（是否需手术）、固定时间、功能锻炼要点。这四个诊断环环相扣：疼痛影响活动和情绪，焦虑加重疼痛感知，知识缺乏又可能导致复位配合度下降或康复不当。护理措施需针对性解决。05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对诊断，我们制定了“复位前-复位中-复位后”全流程护理目标及措施，核心是“缓解痛苦、保障安全、促进康复”。复位前：镇痛与准备目标：30分钟内将疼痛评分降至5分以下，完成复位前准备（体位、心理、物品）。措施：镇痛护理：遵医嘱予口服非甾体抗炎药（布洛芬0.4g），同时配合冰敷（用毛巾包裹冰袋，敷于肩部，每次15分钟，间隔1小时，避免冻伤）。小陈一开始犹豫：“冰敷会不会更疼？”我解释：“冰敷能收缩血管，减少肿胀和炎性物质释放，反而能减轻疼痛。”10分钟后他说：“好像没那么胀了。”体位护理：协助取坐位，背部靠软枕，患肢自然下垂（避免外展加重肌肉牵拉）。告知“保持这个姿势，尽量放松肩膀，一会儿医生复位时更顺利。”复位前：镇痛与准备心理支持：用通俗语言解释复位过程：“您的肩关节就像手表扣松了，医生会用手法把‘表扣’推回原位，整个过程大概5-10分钟，会有点疼但能耐受。”同时介绍成功案例：“上个月有个和您同龄的患者，复位后3周就恢复训练了。”小陈攥着床单的手慢慢松开：“那就好，我听你们的。”物品准备：检查牵引带、三角巾、X线机（复位后需确认复位成功）是否在位，准备棉垫（固定时保护皮肤）、止痛药备用。复位中：配合与观察目标：确保复位操作安全，及时发现异常（如疼痛突然加剧、手指发白）。措施：体位协助：医生采用Hippocrates法（足蹬法）复位时，我站在患者右侧，一手扶住其背部（防止后仰），一手托住患肢前臂（协助医生牵引）。边操作边安抚：“现在有点牵拉感，坚持一下，马上就好！”病情观察：密切观察患者面色、呼吸（避免因疼痛屏气），询问“有没有手麻、胳膊发凉？”（警惕复位时损伤血管神经）。小陈全程虽皱眉但未诉异常，复位成功瞬间他喊：“不疼了！肩膀有知觉了！”确认复位：复位后立即触诊肩关节（空虚感消失），复查Dugas征（阴性，右手能搭到左肩且肘部贴胸），并拍摄X线确认（肱骨头回纳关节盂）。复位后：固定与康复目标：24小时内肿胀消退30%，1周内掌握正确功能锻炼方法，2周内焦虑评分降至40分以下。措施：固定护理：用三角巾将患肢固定于胸前（屈肘90，前臂中立位），腋下垫棉垫防压疮。告知“固定3周，不能自行拆除，睡觉尽量平躺，避免患侧受压。”小陈问：“为什么要这么久？”解释：“关节囊撕裂需要时间愈合，固定不够容易复发，变成‘习惯性脱位’。”肿胀管理：继续冰敷24-48小时（每次15分钟，间隔2小时），24小时后改热敷（促进血液循环）。指导抬高患肢（高于心脏水平），可在床边放枕头垫高前臂。复位后：固定与康复功能锻炼指导：复位后第3天开始“钟摆运动”（弯腰让患肢自然下垂，做前后、左右小幅摆动，每天3组，每组10次）；2周后增加“爬墙训练”（手指沿墙面缓慢上移，至疼痛耐受范围，标记高度，每天进步1-2cm）；3周拆除固定后逐步恢复外展、旋转动作（避免突然发力）。心理干预：每天查房时询问睡眠、情绪，教家属“转移注意力法”（陪他看篮球比赛、聊校园生活）。小陈第5天说：“护士，我昨晚睡了6小时，没那么慌了。”06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理脱臼复位虽看似“一推了之”，但并发症可能悄悄发生。我们重点观察以下4类问题：血管神经损伤（最紧急）表现：复位后患肢皮肤苍白/发绀、温度降低、桡动脉搏动减弱（肩关节脱位）；或足背动脉消失、脚趾不能背屈（髋关节脱位）；手指/脚趾麻木、痛觉减退（腋神经、坐骨神经损伤）。护理：复位后30分钟内、术后24小时每小时检查1次，之后每4小时1次。发现异常立即报告医生，必要时行血管超声或肌电图检查。再脱位（最常见）表现：固定期间患肢突然剧痛、再次出现方肩畸形、Dugas征阳性。护理：强调固定重要性（小陈出院时我反复叮嘱：“穿衣服先穿健侧，脱衣服先脱患侧；3个月内别做‘过头顶’的动作，比如晾衣服、投篮。”）；对习惯性脱位高危人群（如多次脱位者）建议佩戴肩托。关节僵硬（最影响功能）表现：固定拆除后关节活动范围小于健侧，主动/被动活动时疼痛。护理：指导“循序渐进”锻炼（从被动活动到主动活动，从小幅度到大幅度），配合热敷、理疗（如超短波）。小陈3周拆固定时，我握着他的手做被动外展：“现在到90，疼吗？不疼的话下周争取到120。”骨化性肌炎（较罕见但严重）表现：关节周围硬性包块，X线可见钙化影，活动受限加重。护理：避免复位后早期暴力按摩（曾遇过家属自行揉肩导致骨化的案例），告知“康复锻炼要柔和，疼了就停，别硬撑。”07健康教育ONE健康教育健康教育是预防复发、促进康复的“最后一公里”，需要“个体化+通俗化”。针对小陈这类年轻运动爱好者，我们重点强调三点：复位后近期注意事项固定时间：肩关节脱位需固定3-4周（小陈是首次脱位，固定3周），肘关节脱位固定2-3周，髋关节脱位需牵引固定4-6周。体位与活动：睡觉避免患侧卧位；避免提重物（3个月内不超过5kg）；乘车时患肢勿悬窗外（急刹车易牵拉）。功能锻炼“三原则”早开始：复位后2-3天即开始非固定关节活动（如手指、腕关节），预防肌肉萎缩。1慢加量：从“钟摆”到“爬墙”，从“被动”到“主动”，每周评估进展。2忌暴力：锻炼后若疼痛持续超过2小时，说明过量，需调整。小陈出院时，我给他画了张“锻炼进度表”，标注每天的目标动作和次数。3预防再次脱位运动前充分热身：重点活动肩关节（绕肩、扩胸），增加关节囊和韧带的弹性。佩戴护具：剧烈运动（如篮球、排球）时可戴肩袖护具，减少意外冲击。增强肌肉力量：复位3个月后可做“弹力带训练”（双手拉弹力带做外旋、内旋动作，每天2组，每组15次），强化肩袖肌群。出院那天，小陈举着未固定的右手说：“护士，等我康复了，给你们科室送面锦旗！”看着他眼里重新有了光，我觉得所有的叮嘱都值了。08总结ONE总结从12年前那个手忙脚乱的新护士，到现在能独当一面的急诊护理骨干，我越来越深刻地认识到：脱臼复位不是“医生复位、护士旁观”的简单流程，而是“评估-干预-教育”的全程护理闭环