家庭医生签约服务工作总结

汇报人:XXXX2026年01月13日家庭医生签约服务工作总结CONTENTS目录01

工作成效回顾02

现存问题与挑战03

改进措施与实践路径04

信息化建设与智能服务05

典型案例与经验分享06

未来工作计划与展望工作成效回顾01签约服务覆盖情况

总体签约规模截至2025年底，全国家庭医生签约服务覆盖人数达到2亿人，较2024年增长15%，重点人群签约率达86.4%，脱贫人口及计划生育特殊家庭应签尽签率100%。

重点人群覆盖成效老年人、高血压、糖尿病患者、孕产妇、儿童等重点人群签约率达较高水平，其中高血压患者血压控制达标率、糖尿病患者血糖达标率均有显著提升，孕期保健覆盖率达100%。

区域覆盖差异城市社区签约率39%-78.3%不等，农村及偏远地区签约覆盖率相对偏低，部分地区通过设立流动签约服务点、提供上门服务等方式，逐步缩小城乡差距。重点人群健康管理成效慢性病患者管理效果显著建立“一人一档一策”管理模式，通过季度随访、动态调整用药方案，高血压患者血压控制达标率、糖尿病患者血糖达标率均有显著提升。为多名慢性病患者制定个性化饮食、运动处方，联合社区开展“糖友俱乐部”“高血压健康课堂”等活动数十场，覆盖人群千余人次。孕产妇全周期服务保障有力为孕产妇提供从孕前指导到产后康复的全周期服务，孕期保健覆盖率达100%。针对母婴健康需求，设计“母婴健康守护包”，提供专业的孕产期保健服务，确保母婴安全。老年人健康服务贴心周到针对独居老人、失能人群，提供上门巡诊、用药指导服务数百次，解决“看病难、照护难”问题。为65岁以上老年人提供“健康记忆体检”服务，结合认知功能筛查、跌倒风险评估等项目，建立动态健康档案，全年完成老年人体检8.9万人。重点人群签约覆盖全面以“重点人群优先、全人群覆盖”为原则，老年人、高血压、糖尿病患者、孕产妇、儿童等重点人群签约率达较高水平。对建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭实现家庭医生签约服务全覆盖，对重点人群免费签订有偿包，提供有效的基本公共卫生服务、健康管理、预约转诊等服务。慢性病控制效果分析

血压血糖控制达标率提升通过季度随访、动态调整用药方案及个性化健康指导，高血压患者血压控制达标率、糖尿病患者血糖达标率均有显著提升，具体数据可参考各地区年度统计报告。

慢性病规范管理率提高依托居民电子健康档案开展动态健康评估，为慢性病患者制定个性化饮食、运动处方，规范管理率提升至较高水平，如部分地区已达76.5%。

并发症筛查与干预成效开展慢性病并发症筛查专项行动，为患者提供眼底检查、肾功能检测等服务，早期发现并发症并及时转诊治疗，有效降低了严重并发症发生率。

患者自我管理能力增强联合社区开展“糖友俱乐部”“高血压健康课堂”等活动数十场，覆盖人群千余人次，通过同伴教育、专家答疑，显著提升患者自我管理能力及治疗依从性。基层诊疗服务能力提升全科诊疗量占比提升

团队全年提供常见病诊疗服务数千人次，占社区门诊量的较高比例，通过“先全科、后专科”的诊疗逻辑，引导居民首诊在基层。双向转诊通道建设

建立与上级医院的转诊绿色通道，全年转诊疑难病例数十例，平均转诊等待时间显著缩短；同时接收上级医院下转康复患者数十例，实现“治疗—康复—居家”的连续服务。家庭医生团队专业能力强化

联合三甲医院开展“每周一训”，内容涵盖急诊急救、慢性病精细化管理；建立“专家驻点带教”机制，每周安排心内科、内分泌科等专家坐诊，现场指导疑难病例诊疗。基层医疗设备配置优化

配置便携式超声、快速血糖仪、心电图机等设备，开展“设备操作+临床应用”专项培训，确保团队成员“会用、用好”；推动远程会诊系统全覆盖，实现上级专家“线上看片、实时指导”。健康促进与科普工作成效

线上线下科普活动广泛开展线下举办“秋冬传染病防控”“儿童生长发育”等主题讲座数十场，覆盖千余人次；线上通过社区健康微信群、公众号推送科普文章数百篇，阅读量超万次。

重点人群健康素养显著提升针对青少年群体，联合学校开展“近视防控”“口腔健康”主题活动数场，惠及学生数百人，健康行为养成率显著提升。

慢性病管理支持体系初步建立联合社区开展“糖友俱乐部”“高血压健康课堂”等活动数十场，覆盖人群千余人次，通过同伴教育、专家答疑，提升患者自我管理能力。现存问题与挑战02签约服务质效问题

签约重数量轻质量，服务同质化部分签约存在“重数量、轻质量”倾向，一定比例的签约居民反馈随访内容“千篇一律”，缺乏个性化健康指导。

年轻群体签约意愿不足年轻群体签约意愿不足，仅少数35岁以下人群参与签约，认为“家庭医生服务与自身需求关联度低”。

服务能力与居民需求不匹配团队专业结构单一，全科医生占比有限，对心脑血管急症、疑难皮肤病等病症的鉴别能力不足；基层医疗设备有限，影响服务效率。

居民信任与认知存在偏差超半数居民认为家庭医生“仅能处理小病”，疑难病症仍倾向于直接前往三甲医院；部分居民对签约服务的权益认知模糊，信任度待提升。服务能力与需求匹配问题全科医生占比有限，专业结构单一家庭医生团队中全科医生数量不足，对心脑血管急症、疑难皮肤病等病症的鉴别能力有待提升，难以满足居民多样化健康需求。基层医疗设备配置不足缺乏快速血脂检测、肺功能仪、便携式超声等设备，部分诊疗需求因设备限制需转诊，影响服务效率和居民就医体验。居民健康需求日益多元化随着生活水平提高，居民对慢性病精细化管理、心理健康、中医调理、康复护理等服务需求增加，现有服务内容难以全面覆盖。居民认知与信任度问题政策知晓率不足部分群众对家庭医生签约服务相关政策、执行标准、服务事项等内容不了解，政策宣传方式单一、力度不足。服务认知存在偏差有的居民认为家庭医生即私人医生，会提供24小时上门服务，对服务内容存在错误认知；部分居民对社区诊疗水平不认可，认为社区医生诊疗能力低。信任度有待提升超半数居民认为家庭医生“仅能处理小病”，疑难病症仍倾向于直接前往三甲医院，对家庭医生的信任度不足。宣传形式单一固化宣传形式以“传单+讲座”为主，部分居民对签约服务的权益（如优先转诊、个性化管理）认知模糊，宣传效果有限。协作机制与资源整合问题

医联体转诊流程堵点与上级医院的转诊流程存在堵点，部分转诊患者反馈“专家号源协调慢”“检查结果互认难”，影响分级诊疗效率。

社区资源联动不足社区内医疗与养老、民政资源联动不足，部分失能老人未享受到“医疗+养老”联合服务，健康服务连续性受影响。

部门协同机制缺失家庭医生签约服务工作主要由卫生行政部门主推，财政、社保、民政等部门相互协作缺乏协同机制，资金监管等存在问题。激励机制与团队活力问题

绩效考核导向偏差当前绩效考核侧重“签约数量”，服务质量、居民满意度权重较低，导致部分团队出现“重签约、轻履约”的现象，影响服务实效。

团队待遇与付出不匹配团队成员待遇与实际工作负荷及服务贡献度不相匹配，部分成员认为“职业发展空间有限”，导致工作积极性受挫，团队活力不足。

激励措施缺乏针对性现有激励多为基础性奖励，缺乏针对服务质量、健康管理效果等核心指标的专项激励，未能充分调动家庭医生在慢性病管理、个性化服务等方面的积极性。改进措施与实践路径03精准履约服务模式构建

分层分类服务体系将签约人群分为健康人群、慢性病患者、特殊人群三类。健康人群每半年1次健康风险筛查，慢性病患者每月1次个性化随访（含饮食、运动、心理指导），特殊人群每周1次上门服务。

智能技术赋能服务引入“健康监测手环+家庭医生APP”，自动同步血压、血糖等数据，异常指标实时提醒团队介入。针对年轻群体开发线上问诊小程序，提供“在线开药、快递到家”服务。

全周期健康管理闭环依托居民电子健康档案开展动态评估，为慢性病患者制定个性化饮食、运动处方。联合社区开展“糖友俱乐部”“高血压健康课堂”等同伴教育活动，提升患者自我管理能力。

重点人群专项服务包针对老年人、高血压、糖尿病患者等重点人群，建立“一人一档一策”管理模式，通过季度随访、动态调整用药方案，高血压患者血压控制达标率、糖尿病患者血糖达标率显著提升。服务能力提升策略强化专业技能培训建立持续培训体系，定期组织家庭医生参加慢病管理、康复指导、急救技能等专业培训，联合三甲医院开展"每周一训"和"专家驻点带教"，培训覆盖率达100%。优化医疗设备配置配置便携式超声、快速血糖仪、心电图机等基础设备，推动远程会诊系统全覆盖，确保团队成员"会用、用好"设备，提升基层诊疗服务效率。推进多学科协作组建由全科医生、护士、公卫人员、专科医师等组成的标准化团队，引入中医类别医师，实现每个团队至少有1名具备中医药服务能力的医师，开展多学科联合诊疗服务。深化医联体联动机制加强与上级医院的协作，建立绿色通道，缩短转诊等待时间，接收上级医院下转康复患者，实现"治疗—康复—居家"连续服务，同时邀请专家下沉社区坐诊、带教。居民信任与认知提升方案

开展“家庭医生开放日”体验活动邀请居民参与“模拟问诊、健康评估”，直观感受服务价值，增强对家庭医生服务能力的了解与信任。

制作“家庭医生的一天”纪实宣传通过短视频形式，展示签约服务全流程，如凌晨上门急救、深夜在线答疑等场景，增强职业认同感与居民信任感。

实施分众化精准宣传策略针对不同群体定制宣传内容，如为上班族推送“碎片化健康管理技巧”，为老年人制作“大字版服务手册”，提升宣传的有效性。

强化签约服务权益清晰告知在社区电梯间等场所投放“签约服务权益卡”，清晰列出“优先转诊、免费体检、个性化指导”等核心权益，消除居民认知模糊。资源整合与协作机制优化

医联体协作深化，转诊效率提升与上级医院共建转诊绿色通道，签约患者优先转诊，预留专家号源。实现电子健康档案与上级医院HIS系统对接，检查结果互认率提升至100%，平均转诊等待时间显著缩短。

跨部门资源联动，服务链条延伸联动社区养老服务中心、民政部门，为失能老人提供“医疗+养老”套餐服务，如每周2次上门护理、每月1次健康评估。与社区食堂合作推出“慢性病专属餐谱”，将健康管理延伸至生活场景。

社会力量引入，服务供给多元支持社会力量开展签约服务，满足居民个性化、多元化健康需求。例如，引入第三方机构提供专业康复护理、心理健康咨询等特色服务，丰富服务内涵。

信息化平台支撑，数据互通共享推进“互联网+签约服务”，建设统一的家庭医生签约服务信息系统，实现签约、服务、随访、评价全流程电子化。打通与医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统数据通道，提升服务协同效率。激励机制与绩效考核完善01重构绩效考核指标体系将居民满意度（权重30%）、健康管理效果（如慢性病控制率，权重25%）、转诊成功率（权重20%）纳入核心考核指标，减少签约数量考核占比。02设立专项奖励与发展赋能设立“服务质量之星”“健康管理能手”专项奖励，奖金向一线团队倾斜；在职称评定中，对“家庭医生工作室”负责人放宽申报条件，支持团队开展特色服务。03完善家庭医生薪酬与激励机制建立科学合理的薪酬体系，结合签约服务的质量和数量实行绩效考核，激发家庭医生工作积极性，家庭医生平均收入较去年增长12%。04强化监督考核与结果应用建立“日常监测+季度评估+年度考核”的质量控制机制，利用信息化手段和居民回访等方式开展监督评价，考核结果与团队和个人绩效直接挂钩。信息化建设与智能服务04电子健康档案动态管理档案更新与完善依托居民电子健康档案，对签约人群开展动态健康评估，全年更新档案数千份，确保档案信息的及时性与准确性，为个性化健康管理提供数据支撑。个性化健康方案制定基于动态更新的健康档案，为多名慢性病患者制定个性化饮食、运动处方，实现健康管理的精准化与个体化，提升健康干预效果。健康信息互联互通推动电子健康档案与家庭医生签约服务信息系统、医疗机构诊疗系统等数据互联互通，实现签约、服务、随访、评价等环节的全流程电子化管理，增强数据的可追溯性和分析能力。数据隐私与安全保障加强信息安全保障，制定严格的数据隐私保护措施，确保居民健康信息在动态管理过程中的安全性与保密性，维护居民信息权益。互联网+家庭医生服务模式

01线上签约与健康档案管理建设智能签约平台，居民可通过手机APP或微信公众号自主预约、签约、查询。实现签约、服务、随访、评价等环节的全流程电子化，居民健康档案信息完整、更新及时，数据完成率达到95%以上。

02在线咨询与慢病管理开发“家庭医生线上问诊”小程序，提供“在线开药、快递到家”服务。引入“健康监测手环+家庭医生APP”，自动同步血压、血糖等数据，异常指标实时提醒团队介入，提升签约吸引力和慢病管理效率。

03远程会诊与信息互通推动远程会诊系统全覆盖，实现上级专家“线上看片、实时指导”。加强区域健康信息互通共享，打通家庭医生服务和管理信息系统同医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统等数据通道，在线咨询量达45万人次。智能健康监测技术应用可穿戴设备实时数据采集引入“健康监测手环+家庭医生APP”，自动同步签约居民的血压、血糖等健康数据，异常指标实时提醒家庭医生团队介入干预。远程健康监测与管理为1.2万名失能半失能老人配备智能健康监测设备，实时上传心率、血氧、血压等数据，家庭医生团队通过后台监测系统实现异常指标预警和及时干预，全年累计预警处置危急值事件326起。慢性病管理智能化支持引入人工智能辅助诊断系统，为家庭医生提供用药建议和病情预警，提升慢性病患者规范服药率及血压、血糖控制达标率。健康档案动态化与信息化升级改造家庭医生签约服务信息系统，实现电子健康档案、电子病历、检验检查结果的互联互通，确保信息完整、更新及时，为健康管理提供数据基础。典型案例与经验分享05慢性病管理成功案例

高血压患者血压控制达标率显著提升针对慢性病患者建立“一人一档一策”管理模式，通过季度随访、动态调整用药方案，高血压患者血压控制达标率有显著提升。

糖尿病患者血糖控制效果明显为糖尿病患者制定个性化饮食、运动处方，联合社区开展“糖友俱乐部”等活动，糖尿病患者血糖达标率显著提高。

慢性病并发症早期筛查与干预开展慢性病并发症筛查专项行动，为3.2万名患者提供眼底检查、肾功能检测等服务，早期发现并发症患者1800余人，及时转诊上级医院治疗。

慢性病患者自我管理能力增强组织慢性病患者自我管理小组活动240场，培养健康管理“明白人”1200名，提高患者自我管理能力，规范服药率提升至85%。重点人群服务创新实践慢性病患者精准管理模式

针对高血压、糖尿病等慢性病患者，建立"筛查-评估-干预-随访"闭环管理模式，实施分级分类管理与季度面对面随访。引入人工智能辅助诊断系统提供用药建议和病情预警，患者规范服药率达85%，血压、血糖控制达标率分别为72%和68%。开展并发症筛查专项行动，为3.2万名患者提供眼底检查、肾功能检测等服务，早期发现并发症患者1800余人并及时转诊。老年人健康维护特色服务

为65岁以上老年人提供"健康记忆体检"服务，结合认知功能筛查、跌倒风险评估等项目建立动态健康档案，全年完成老年人体检8.9万人，筛查出认知功能障碍患者1206人并纳入重点随访管理。与辖区86家养老机构签订合作协议，派驻家庭医生团队定期上门服务，提供医疗巡诊、健康评估、用药指导等服务，全年服务养老机构老人5.2万人次。为社区居家养老的失能半失能老人提供"医疗护理+生活照料"组合服务，服务时长累计达1.8万小时。孕产妇与儿童全周期关怀

针对孕产妇建立"孕早中晚+产后"全程管理模式，开展孕期营养指导、心理疏导、产后康复等服务，高危孕产妇管理率达100%。为0-6岁儿童提供生长发育监测、预防接种、心理行为发育筛查等服务，全年儿童健康管理覆盖率达98.2%。特殊人群智能健康监测

为1.2万名失能半失能老人配备智能健康监测设备，实时上传心率、血氧、血压等数据，家庭医生团队通过后台监测系统实现异常指标预警和及时干预，全年累计预警处置危急值事件326起。为独居老人配备一键呼叫设备，家庭医生团队24小时响应紧急医疗需求，全年处置应急事件460起。社区健康促进活动案例

慢性病管理主题活动开展“糖友俱乐部”“高血压健康课堂”等活动数十场，覆盖人群千余人次，通过同伴教育、专家答疑，提升患者自我管理能力。

传染病防控宣传活动举办“秋冬传染病防控”主题讲座，结合季节特点普及流感、新冠等呼吸道传染病预防知识，发放宣传资料，覆盖社区居民千余人次。

青少年健康干预活动联合学校开展“近视防控”“口腔健康”主题活动数场，惠及学生数百人，通过科普讲座、互动体验等形式，提升青少年健康行为养成率。

老年人健康服务活动针对独居老人、失能人群，提供上门巡诊、用药指导服务数百次，组织“健康记忆体检”，包含认知功能筛查、跌倒风险评估等项目，建立动态健康档案。未来工作计划与展望06服务质量提升目标

签约居民满意度提升目标通过优化服务流程、强化人文关怀，力争2026年底签约居民满意度提升至90%以上，较2025年提高3-5个百分点。重点人群服务覆盖率目标针对老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等重点人群，实现签约服务覆盖率持续稳定在95%以上，确保服务精准触达。慢性病管理达标率目标高血压、糖尿病等慢性病患者血压、血糖控制达标率分别提升至75%和70%，较2025年提升5-8个百分点，降低并发症发生风险。家庭医生团队专业能力提升目标全年组织家庭医生团队专业技能培训不少于40学时，全科医生、护士、公卫人员培训覆盖率达100%，提升常见病诊疗与健康管理水平。人才队伍建设规划

强化全科医生培养培训建立系统培训体系，定期组织家庭医生参加慢病管理、康复指导、急救技能等专业培训，引入线上学习平台方便随时学习，确保培训覆盖率达到100%。优化团队结构配置按照“1名全科医生+1名护士+1名公卫人员+N名专科医师/健康管理师”模式组建标准化团队，加强中医类别医师配备，实现每个团队至少有1名具备中医药服务能力的医师。完善激励与职业发展机制将签约服务数量、质量、居民满意度等纳入绩效考核，考核结果与团队和个人绩效直接挂钩，畅通职业发展通道，推荐优秀团队成员到上级医院进修学习。加强全专协同带教建立“上级医院带教+社区实践+案例研讨”培训机制，与三甲医院共建全科教学门诊，开展教学查房，邀请上级医院专家下沉社区坐诊、指导疑难病例诊疗。服务覆盖面拓展计划

重点人群签约覆盖目标针对老年人、高血压、糖尿病患者、孕产妇、儿童等重点人群，计划2026年签约率提升至90%以上，确保脱贫人口及计划生育特殊家庭应签尽签率保持100%。

年轻群体签约推广策