胫腓骨粉碎性骨折护理查房

胫腓骨粉碎性骨折护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期PART01胫腓骨粉碎性骨折护理查房PART02前言前言胫腓骨粉碎性骨折是下肢创伤中较为严重的类型，多由高能量损伤（如车祸、高处坠落）或骨质疏松患者低能量外伤引发。由于胫骨前侧皮肤菲薄、血供相对薄弱，且腓骨参与下肢稳定性，粉碎性骨折常伴随软组织严重损伤、骨碎片移位、血管神经损伤等问题，不仅治疗周期长（通常需3-6个月甚至更久），还易引发骨筋膜室综合征、感染、深静脉血栓等并发症，对患者的生理功能和生活质量影响深远。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队（医生、护士、康复师）对病例的系统分析，能精准识别护理问题、优化护理方案，是保障患者安全、促进康复的关键手段。本次查房以一例胫腓骨粉碎性骨折患者为切入点，围绕评估、诊断、干预及健康教育展开，旨在梳理此类患者的护理要点，为临床实践提供参考。PART03病例介绍病例介绍患者张某，男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右小腿肿痛、活动受限6小时”入院。据家属描述，患者工作时从3米高脚手架跌落，右小腿直接撞击钢管，当时即感剧烈疼痛，无法站立，局部迅速肿胀，无昏迷、呕吐等症状。急诊查体：右小腿中段明显畸形、肿胀（周径较左侧增粗约5cm），可见散在皮肤擦挫伤，未及开放性伤口；局部压痛（+++），可触及骨擦感；右足背动脉搏动减弱（较左侧弱2级），足趾皮肤苍白、皮温低，毛细血管充盈时间约4秒（正常＜2秒）；右足背伸、跖屈活动受限，趾间感觉减退（轻触觉存在，痛觉迟钝）。急诊X线示：右胫腓骨中段粉碎性骨折，可见3块以上游离骨碎片，骨折端明显短缩、成角移位；CT三维重建提示胫骨前内侧骨皮质缺损约2cm，腓骨骨折线累及下胫腓联合。实验室检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L（略升高），D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；凝血功能、肝肾功能未见明显异常。病例介绍入院后予右下肢临时石膏托外固定、抬高患肢（高于心脏水平约30cm）、冰敷（每2小时1次，每次20分钟）、补液扩容（生理盐水1000ml）等处理。入院2小时后复查足背动脉搏动稍恢复（较左侧弱1级），皮温回升，毛细血管充盈时间3秒。经骨科会诊，于入院8小时在全麻下行“右胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定+自体髂骨植骨术”，术中见胫骨前侧软组织挫伤面积约8cm×5cm，深达骨膜，清除失活组织后以锁定钢板固定，取髂骨块填充骨缺损区，术程顺利，术后安返病房。目前术后第3天，患者生命体征平稳（体温37.2℃，血压125/78mmHg，心率78次/分）；右小腿切口敷料干燥，无渗血渗液；主诉切口疼痛（VAS评分4分），右足背仍有肿胀（周径较左侧增粗3cm）；足背动脉搏动对称，皮温正常，足趾活动可，感觉较前改善（痛觉恢复）；饮食、睡眠尚可，但因担心恢复效果，夜间偶有失眠。PART04护理评估健康史评估患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史；吸烟史10年（约10支/日），偶饮酒；职业为建筑工人，日常体力活动量大，此次为工作意外受伤。身体状况评估1.生命体征：体温、血压、心率均在正常范围，提示无明显感染或循环不稳定。2.局部情况：手术切口无红肿、渗液，周围皮肤无张力性水疱（肿胀程度较前减轻）；触诊切口周围皮温略高（正常术后反应），无波动感（排除深部感染）；右小腿周径测量（髌骨下10cm处）：右侧35cm，左侧32cm（肿胀仍存在但较术前缓解）。3.末梢循环与神经功能：足背动脉搏动（++），与左侧对称；足趾皮肤红润，皮温33℃（与对侧相近），毛细血管充盈时间2秒；足背伸、跖屈肌力4级（正常5级），踇趾背伸肌力3级（腓总神经支配区，提示轻度神经损伤）；足背及足底痛觉、轻触觉存在（较术后首日明显改善）。4.疼痛评估：采用VAS评分（0-10分），静息时4分，活动时6分；疼痛性质为“胀痛+针刺痛”，集中于切口及小腿中段，无放射痛。心理社会评估患者为家庭主要经济来源，因受伤无法工作产生焦虑情绪（自述“担心养不活家人”）；对康复时间、能否恢复劳动能力存在认知偏差（认为“至少要躺半年”）；家属（妻子、儿子）陪伴积极，但缺乏骨折护理知识（如不清楚如何协助翻身、何时开始锻炼）。辅助检查评估术后X线示：骨折端对位对线良好，内固定物位置正常，植骨块在位；血常规示白细胞9.8×10⁹/L（恢复正常），C反应蛋白15mg/L（轻度升高，提示术后炎症反应）；D-二聚体0.6mg/L（较术前下降，但仍高于正常）。PART05护理诊断护理诊断基于上述评估，梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：1.急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及软组织损伤有关（依据：VAS评分4-6分，患者主诉胀痛、针刺痛）。2.有皮肤完整性受损的危险：与肿胀导致局部组织压力增高、长期卧床压迫有关（依据：小腿肿胀明显，存在皮肤擦挫伤，术后需制动）。3.潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）：与术后制动、血液高凝状态（D-二聚体升高）、创伤应激有关。4.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及肌肉萎缩风险有关（依据：右下肢制动，肌力减弱，活动时疼痛加剧）。5.焦虑：与担心康复效果、经济压力及家庭责任有关（依据：自述失眠、反复询问“多久能上班”）。6.知识缺乏（特定）：缺乏骨折术后康复、并发症预防及功能锻炼的相关知识（依据：家属不清楚翻身技巧，患者对锻炼时机存在误解）。PART06护理目标与措施急性疼痛目标：术后1周内静息时VAS评分≤3分，活动时≤5分；患者能描述疼痛缓解的方法。措施：1.疼痛监测：每4小时评估VAS评分并记录，观察疼痛部位、性质变化（如出现剧烈刺痛、夜间痛加剧需警惕感染或骨筋膜室综合征）。2.药物干预：遵医嘱予非甾体抗炎药（如塞来昔布）口服，必要时联合弱阿片类药物（如曲马多）；注意观察药物不良反应（如胃肠道不适、头晕），指导餐后服药。3.非药物镇痛：-物理方法：切口周围予冰袋冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，间隔2小时，避免冻伤；48小时后改为热敷（温度40-45℃）或红外线照射，促进血液循环。-分散注意力：鼓励听音乐、与家属聊天，指导深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次/组，3组/日）。4.体位管理：保持患肢抬高（高于心脏20-30cm），使用软枕垫于小腿及膝下，避免腘窝受压影响静脉回流。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无破损、压疮发生。措施：1.肿胀管理：持续抬高患肢，每日测量小腿周径并记录（髌骨下10cm、上10cm处），观察是否有进行性肿胀（若24小时内增粗＞2cm需警惕骨筋膜室综合征）。2.皮肤观察：每日检查切口周围、石膏/支具压迫处及骨突部位（如外踝、足跟）皮肤，注意有无发红、水疱、破溃；对术前擦挫伤区域，用无菌生理盐水清洁后涂莫匹罗星软膏，保持干燥。3.减压护理：使用气垫床，每2小时协助翻身1次（轴向翻身，保持患肢与躯干同一平面）；足跟部垫硅胶减压垫，避免长期受压；若患者出汗多，及时更换床单、衣物，保持皮肤干燥。潜在并发症：深静脉血栓形成目标：住院期间未发生DVT（表现为下肢肿胀突然加重、皮肤发红发热、Homan征阳性）。措施：1.机械预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导患者进行踝泵运动（背伸-跖屈-环转，每组20次，5组/日）、股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉5秒，放松5秒，20次/组，3组/日）。2.药物预防：遵医嘱予低分子肝素钠4000IU皮下注射，每日1次；监测凝血功能（重点关注D-二聚体、PT/APTT），观察有无牙龈出血、皮下瘀斑等出血倾向。3.风险教育：告知患者避免长时间下垂患肢（如坐轮椅时双下肢悬空），戒烟（尼古丁会收缩血管），多饮水（每日1500-2000ml，无禁忌证时）。躯体活动障碍目标：术后2周内可在助行器辅助下部分负重（30%体重），术后4周肌力恢复至4级以上。措施：1.早期功能锻炼（术后1-2周）：-被动活动：由康复师或家属协助活动踝关节（背伸、跖屈）、膝关节（屈曲至90），每日2次，每次5-10分钟，以不引起疼痛为限。-主动活动：加强踝泵运动、股四头肌收缩训练，逐步增加次数（如从5组/日增至8组/日）。2.中期锻炼（术后3-4周）：-床边坐立：摇高床头至90，双腿下垂3-5分钟/次，2次/日，适应后逐步延长至10分钟。-站立训练：在护理人员保护下，患肢触地（不负重），每日2次，每次1-2分钟，逐渐过渡到部分负重（用体重秤监测，从5kg开始）。3.晚期锻炼（术后5-8周）：-助行器行走：患肢负重30%-50%，每次行走10-15步，3次/日，根据耐受情况增加距离。-抗阻训练：使用弹力带进行踝背伸、跖屈抗阻练习，增强小腿肌肉力量。焦虑目标：患者1周内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能主动参与康复计划。措施：1.心理疏导：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧（如“会不会残疾”“家里收入怎么办”），用成功案例鼓励（如“去年有位类似患者，6个月后恢复了正常工作”）；解释骨折愈合过程（血肿机化期2-4周，原始骨痂形成期4-8周），纠正“躺半年”的认知偏差。2.家庭支持：组织家属参与护理查房，指导其多陪伴、鼓励患者（如一起看家庭照片、聊孩子学习）；联系单位工会，协助解决短期经济困难（如申请临时救助）。3.环境调节：保持病房安静、整洁，夜间调暗灯光；若失眠严重，遵医嘱短期使用助眠药物（如唑吡坦），并指导睡前热水泡脚、听轻音乐。知识缺乏目标：患者及家属1周内掌握功能锻炼方法、并发症观察要点及饮食注意事项。措施：1.一对一宣教：用图片、视频演示踝泵运动、翻身技巧（轴向翻身时保持患肢中立位）；发放《胫腓骨骨折康复手册》（含锻炼步骤、复诊时间、禁忌动作）。2.提问反馈：通过提问确认掌握情况（如“肿胀加重该怎么办？”“锻炼时疼痛超过几分要停止？”），及时纠正错误认知（如“认为锻炼越早越好，过度活动”）。3.饮食指导：强调高钙（牛奶、豆制品）、高蛋白（鱼、鸡蛋）、高维生素（新鲜蔬果）饮食，避免辛辣刺激；告知戒烟（影响骨愈合）、限酒的重要性。PART07并发症的观察及护理并发症的观察及护理胫腓骨粉碎性骨折术后并发症风险高，需重点关注以下问题：骨筋膜室综合征观察要点：多发生于术后48小时内，表现为“5P征”（疼痛进行性加重、苍白或发绀、感觉异常、麻痹、无脉）。若患者主诉“疼痛比手术当天更剧烈，普通止痛药无效”，或出现足趾被动牵拉痛（如被动背伸足趾时小腿剧痛），需高度警惕。护理：立即报告医生，避免抬高患肢（可能加重缺血），禁止热敷或按摩；配合做好筋膜切开减压准备（备皮、配血）。切口感染观察要点：术后3-5天体温持续＞38.5℃，切口红肿、渗液（尤其是脓性渗液），局部皮温明显升高，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。护理：加强切口换药（严格无菌操作），留取渗液培养+药敏；遵医嘱升级抗生素（如从头孢类改为万古霉素）；指导患者加强营养（必要时静脉补充白蛋白）。骨折延迟愈合或不愈合观察要点：术后3个月X线仍未见明显骨痂形成，局部压痛、叩击痛持续存在，患肢无力、不能负重。护理：指导继续避免完全负重，增加钙及维生素D摄入（如口服碳酸钙D3片）；配合物理治疗（如低频脉冲电磁场治疗）促进骨痂生长；必要时协助联系医生评估是否需二次手术（如植骨）。关节僵硬观察要点：术后6周踝关节背伸＜5、跖屈＜30，膝关节屈曲＜90，影响行走功能。护理：早期介入康复治疗（如CPM机辅助膝关节活动），每日2次，每次30分钟；指导患者主动进行关节松动训练（如用手辅助踝关节背伸），逐渐增加活动范围。PART01健康教育健康教育出院前需对患者及家属进行系统指导，确保康复计划延续：饮食指导强调“三高一低”原则：高钙（每日1000-1200mg，可通过牛奶500ml+豆腐200g+深绿蔬菜补充）、高蛋白（1.2-1.5g/kg体重，如鱼、瘦肉、鸡蛋）、高维生素（维生素C促进胶原合成，维生素D促进钙吸收，多吃橙子、猕猴桃、动物肝脏）；低脂肪（避免油腻食物，以防血脂升高影响血液循环）。活动与康复负重原则：术后6-8周复查X线，若骨痂生长良好，可在医生指导下从部分负重（50%体重）过渡到完全负重（约术后3个月）；避免过早完全负重（可能导致钢板断裂或骨折移位）。锻炼重点：持续进行踝泵运动（终身受益，预防DVT）、股四头肌力量训练；逐步增加行走距离（从50米/次到500米/次，以不感疲劳为度）；3个月后可尝试游泳、骑自行车等低冲击运动。用药与复诊严格遵医嘱服用抗生素（术后通常需1-2周）、抗凝药（低分子肝素一般用至术后2周），不可自行停药或增减剂量。复诊时间：术后1个月、3个月、6个月、1年复查X线；若出现切口红肿渗液、下肢突然肿胀疼痛、发热（＞38℃）等情况，立即就诊。心理调适鼓励患者参与社交活动（如线上病友群交流康复经验），家属需多关注其情绪变化（如不愿出门、沉默寡言可能是抑郁前兆）；可制定短期目标（如“术后2个月能自己做饭”），增强康复信心。PART02总结总结胫腓